應(yīng)朝宇，姚洪生，張少博，吳軍，周燕芳，熊昌蓉

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 設(shè)備處，湖北 武漢 430000

引言

隨著近年來醫(yī)改工作的不斷深入，進一步推進取消醫(yī)用耗材加成，進一步擴大按病種收費范圍和數(shù)量等政策要求，醫(yī)院降低耗占比，控制醫(yī)療費用不合理增長的壓力也越來越大，這對醫(yī)用耗材的使用與管理也提出了更高的要求，伴隨著醫(yī)療的發(fā)展和進步，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展有效的醫(yī)院醫(yī)用耗材管理，提高醫(yī)療耗材使用的規(guī)范性與經(jīng)濟性也逐漸成為社會各界所關(guān)注的熱點問題[1-3]。許多醫(yī)院都在積極探索各種管控方式，對外與供應(yīng)商重新談判議價，實施耗材集中陽光采購，對內(nèi)加強內(nèi)部控制建設(shè)，引入耗材二級庫管理，優(yōu)化管理流程等，強化了醫(yī)院耗材規(guī)范化管理和精細化建設(shè)。

可吸收外科敷料作為一次性使用醫(yī)用材料，對術(shù)中減少失血，保證手術(shù)安全及術(shù)后創(chuàng)口愈合，減少感染等具有重要意義，因此在手術(shù)中被大量使用[4-5]。隨著科技進步，可吸收外科敷料的品類越來越多，在臨床的應(yīng)用也越來越廣泛，但隨之而來的，適應(yīng)癥把握不嚴、超常規(guī)范圍使用等現(xiàn)象也越來越突出[6-7]，為了規(guī)范醫(yī)用材料的不合理使用現(xiàn)象，我院也采取了一系列管控措施進行積極的探索，本文結(jié)合管控前后對我院2017 年和2018 年的可吸收外科敷料出庫量進行對比分析，目的是探討目前的管控手段對醫(yī)院可吸收外科敷料臨床應(yīng)用的耗材管理影響，為醫(yī)院加強可吸收外科敷料臨床應(yīng)用管理和建立醫(yī)用耗材管控體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

可吸收外科敷料通常包括可吸收外科止血材料和可吸收外科防粘連敷料，可吸收外科止血材料一般呈海綿狀、粉末狀或敷貼狀等形態(tài)，用于體內(nèi)創(chuàng)傷面滲血區(qū)止血、急救止血和手術(shù)止血，或腔隙和創(chuàng)面的填充；可吸收外科防粘連敷料一般施加于易發(fā)生粘連的兩個組織界面處，用于防術(shù)后粘連[8]。

我院在2017 年12 月開始進行相關(guān)摸底調(diào)查，在醫(yī)院物資管理平臺上提取在用可吸收外科敷料的品名和規(guī)格，收集2016 年12 月～2017 年12 月我院可吸收外科敷料的相關(guān)信息，并按照出庫數(shù)量對產(chǎn)品進行排序，對排名前十位的材料在2018 年進行重點管控。本文以排名前十重點管控的可吸收外科敷料作為研究樣本，根據(jù)品規(guī)提取2017 年和2018 年相關(guān)產(chǎn)品單價、出庫數(shù)量等信息。

1.2 方法

利用醫(yī)院物資管理平臺的科室限額管理功能，我們從2018 年1 月1 日，對排名前十重點管控的可吸收外科敷料進行了限額提醒等相關(guān)控制措施，根據(jù)2017 年的出庫數(shù)量，對科室每個月該耗材的使用量進行限額預(yù)警提醒[9-10]，因此以2018 年耗材的出庫信息，與管控前2017 年的出庫信息進行對比，從出庫數(shù)量分析管控措施對此類耗材使用的影響。

2 存在的問題與管控措施

2.1 成立耗材管理小組，協(xié)同管理

由于醫(yī)用耗材從采購、出入庫到臨床使用管理、收費涉及多個部門，在具體管控工作中容易出現(xiàn)職責不清和互相推諉的問題，為了加強醫(yī)療耗材管理，保障病人的權(quán)利，我院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各臨床科室、設(shè)備處、財務(wù)處、醫(yī)保辦等相關(guān)部門組成的耗材管理小組，定期召開小組會議明確分工，解決具體問題。

2.2 嚴控引進品類，引入遴選機制

可吸收外科敷料因其止血迅速，可體內(nèi)降解吸收，可降低感染率因此在手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，同時由于技術(shù)發(fā)展，市場品類繁多，患者的醫(yī)療需求也在不斷提高，我院引進的品牌和型號也越來越多，這給醫(yī)院可吸收外科敷料的管理也帶來了挑戰(zhàn)，因此，在科室提出新材料的引進需求時，耗材管理小組會做前期論證，探討引進的必要性，再決定是否招標入院，2018 年我院經(jīng)耗材管理小組討論沒有再引入新的可吸收外科敷料，目前品牌能夠滿足日常需求；同時對前期入院的品類進行了論證篩選，淘汰了五種單價較貴且使用量較小的品規(guī)。

2.3 平臺限額提醒，?？茖Ｓ迷O(shè)置

利用醫(yī)院物資管理平臺，對使用量排名前十的重點管控對象，根據(jù)2017 年的使用數(shù)量，進行系統(tǒng)設(shè)置，每個月超過限額量，科室請領(lǐng)界面會彈出對話框進行限制提醒，幫助臨床科室有計劃的安排耗材使用量，如有特殊加量需求，臨床科室可提出書面申請，經(jīng)耗材管理小組討論同意再進行調(diào)整；此外對某些單價較高，適合?？剖褂玫目晌胀饪品罅显谖镔Y平臺上進行?？葡拗疲辉试S指定科室請領(lǐng)[11-12]，如可降解耳鼻止血綿僅限制給耳鼻喉門診請領(lǐng)使用。

2.4 培訓(xùn)強化臨床合理使用管理

針對耗材臨床應(yīng)用適應(yīng)癥把握不嚴，超常規(guī)范圍使用的現(xiàn)象，對產(chǎn)品的使用適應(yīng)證及使用范圍進行臨床醫(yī)師的再培訓(xùn)，嚴格遵照“安全、有效、經(jīng)濟、合理”的原則，醫(yī)師結(jié)合患者診療需要和經(jīng)濟承受能力等因素，選擇適宜的可吸收外科敷料，并且組織專家對使用可吸收外科敷料金額排名靠前的醫(yī)師進行住院病歷抽查點評，對不合理使用的病歷，對手術(shù)醫(yī)師進行約談。

3 結(jié)果

從2017 年和2018 年可吸收外科敷料的出庫使用情況可以看出，使用量排名前十的可吸收外科敷料在2018 年相比于2017 年，整體使用量下降了43.21%，整體出庫量明顯處于下降趨勢，其中，艾微停微纖維止血膠原（粉）的使用量下降率最大，達到57.12%。按照我院往年醫(yī)用耗材的正常消耗情況，某類耗材的出庫總量應(yīng)處于穩(wěn)定增長狀態(tài)，這反映了一系列的管控措施對可吸收外科敷料的臨床使用產(chǎn)生了明顯的抑制作用。但是不同品規(guī)的產(chǎn)品下降量有差異，其中8 個品規(guī)的下降幅度都比較大，可吸收止血紗的使用量與往年基本持平，醫(yī)用即溶止血紗布的使用量卻增長了66.24%。結(jié)果見表1。

表1 2017年和2018年排名前十可吸收外科敷料的出庫數(shù)量對比

通過對可吸收止血紗和醫(yī)用即溶止血紗布的產(chǎn)品了解和臨床走訪，我們分析了這兩類產(chǎn)品出庫量沒有明顯下降的原因。其中，可吸收止血紗屬于進口產(chǎn)品，單價在我院前十位可吸收外科敷料處于最高，它的適應(yīng)癥為：在外科手術(shù)中結(jié)扎法或其他常規(guī)控制方法不適用或無效時，該產(chǎn)品作為輔助用品控制毛細血管、靜脈和小動脈的出血，在比較復(fù)雜的手術(shù)中，此款可吸收止血紗的適用性更強，因此不能單純依靠管理手段去控制使用量，還是應(yīng)該以滿足臨床需求為首要目標，因此連續(xù)兩年的使用量影響不大。醫(yī)用即溶止血紗布的適應(yīng)范圍為主要用于手術(shù)創(chuàng)面、創(chuàng)傷急救，燒傷創(chuàng)面的止血，該產(chǎn)品在2018 年出庫量相比2017 年增長了66.24%，這可能與該產(chǎn)品的單價較低，適用性較強，在嚴控了臨床的使用適應(yīng)證及使用范圍后，手術(shù)中常被作為替代品，替換以前其他高價可吸收外科敷料進行使用。

4 討論

通過數(shù)據(jù)分析，結(jié)果表明醫(yī)院管控措施對可吸收外科敷料的臨床用量有顯著影響，使用量出現(xiàn)了明顯下降。從醫(yī)院管理角度來看這些措施是較為有效的手段，這主要是因為醫(yī)院對可吸收外科敷料耗材進行嚴控遴選，耗材品類得到了進一步的規(guī)范，降低了管理成本，同時應(yīng)用管理系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的信息化功能，有理有據(jù)地測算分析耗材的使用量并且實時監(jiān)測，對耗材的臨床使用也起到了規(guī)范化的引導(dǎo)作用，因此，今后可在醫(yī)院開展更大范圍的耗材品類分級遴選和統(tǒng)計分析，方便醫(yī)院進行耗材的有效監(jiān)控和管理。但是這種較大幅度的使用量下降，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響還暫時難以準確衡量，耗材管控是一個循序漸進，需要逐步優(yōu)化的過程，也是一個需要全局統(tǒng)籌、多方配合的過程[13]，“一刀切”的方式對醫(yī)用耗材合理使用的管理仍然有一定的局限性，今后還應(yīng)該不斷修正。

按照國家醫(yī)改要求，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料要降到20 元以下，開展醫(yī)用耗材整治，整治的是因醫(yī)療信息不對稱而造成的臨床不合理使用和虛高價格，如何平衡改革目標和滿足患者合理治療需求需要進一步協(xié)調(diào)聯(lián)動的改革智慧和能力，耗材管控要做到科學(xué)合理，必須分級、分區(qū)域，根據(jù)醫(yī)院的實際和發(fā)展進行針對性調(diào)整，比如嘗試按照疾病診斷相關(guān)組法進行付費改革，按照科室收治疾病的難易程度及技術(shù)項目難度分層制定耗材占比指標，保證科室臨床工作的正常運轉(zhuǎn)和新項目的積極開展[14-15]。當然，持續(xù)的醫(yī)用耗材使用監(jiān)測及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價研究工作也必不可少，通過對耗材進行定期的精準核算，規(guī)章制度的逐步改進與完善，才能不斷調(diào)整優(yōu)化科學(xué)的管理辦法，提高醫(yī)院的公共管理水平[16-18]。

醫(yī)用耗材的成本管控任重而道遠，是公立醫(yī)院面臨的普遍問題，也是醫(yī)院逐漸適應(yīng)政策，提升精細化管理效能，改革規(guī)范化發(fā)展的過程。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全始終是醫(yī)院生存的根本，要保障醫(yī)療耗材在醫(yī)療工作中的科學(xué)合理，公開透明，更要保證醫(yī)用耗材的使用安全、有效，這就需要醫(yī)院更好地接受社會的監(jiān)督，不斷探索總結(jié)，在探索中發(fā)展，在發(fā)展中完善，才能更好的維護公眾的生命健康。