張濤，吳文超，李明

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 資產(chǎn)管理處，云南 昆明 650001

引言

1996 年英國學(xué)者Angelini 首次提出復(fù)合手術(shù)室的概念，當(dāng)時(shí)是指分期冠脈支架植入和搭橋手術(shù)，主要用于治療冠心病。它是現(xiàn)代血管造影診斷技術(shù)和血管微創(chuàng)介入診療技術(shù)迅速發(fā)展的產(chǎn)物。Hjortdal 等[1]明確提出使用復(fù)合手術(shù)室治療先天性心臟病的理念。將數(shù)字減影血管造影與常規(guī)手術(shù)室設(shè)施設(shè)備有機(jī)地結(jié)合起來，形成一個(gè)既可以進(jìn)行血管內(nèi)科疾病診斷，同時(shí)又可以對(duì)診斷出的疾病進(jìn)行介入治療的環(huán)境[2]。在這種環(huán)境中，當(dāng)介入手術(shù)失敗或者出現(xiàn)意外時(shí)，可以立即進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，減少了患者的轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)。目前眾多醫(yī)院紛紛上馬復(fù)合手術(shù)室，然而復(fù)合手術(shù)室因設(shè)備多、凈化等級(jí)要求高等因素非一般手術(shù)室加裝DSA 可以直接使用。如何將一般手術(shù)室改造為復(fù)合手術(shù)室，規(guī)劃設(shè)計(jì)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，包含智能工程、凈化裝修工程、設(shè)備工程、通信網(wǎng)絡(luò)工程、自控監(jiān)控系統(tǒng)等多個(gè)子系統(tǒng)工程，需要統(tǒng)籌安排需要復(fù)雜的設(shè)計(jì)，多家公司聯(lián)合施工[3]。本文列舉出一些設(shè)計(jì)，施工時(shí)候的幾個(gè)重點(diǎn)要點(diǎn)，供大家參考。

1 相關(guān)指導(dǎo)文件

首先必須滿足國家標(biāo)準(zhǔn)，此處參照GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》[4]，GBZ130-2013《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》[5]。

2 布局設(shè)計(jì)及要求

首先設(shè)計(jì)是為了實(shí)現(xiàn)其使用功能的，所以復(fù)合手術(shù)室應(yīng)設(shè)計(jì)應(yīng)同時(shí)滿足手術(shù)室要求和機(jī)房要求。所以要有手術(shù)間，控制室，污物間，設(shè)備室。復(fù)合手術(shù)室系統(tǒng)布局圖，見圖1。

圖1 復(fù)合手術(shù)室系統(tǒng)布局圖

2.1 手術(shù)間空間面積和高度

復(fù)合手術(shù)室需要配置多種醫(yī)療設(shè)備，比如：高壓注射器、手術(shù)顯微鏡，麻醉機(jī)，高頻電刀、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、腔鏡設(shè)備、體外循環(huán)機(jī)、自體血液回收機(jī)、觀片燈等常規(guī)手術(shù)設(shè)備[6]。另外還要安裝吊塔、無影燈、還要考慮DSA 的運(yùn)動(dòng)范圍，尤其要注意吊塔與DSA 的關(guān)系，避免梁、柱沖突，確保所有設(shè)備正常使用。因此在空間面積上比一般手術(shù)室大，最好能達(dá)到7 m×10 m，手術(shù)間的最好面積為70 m2。操作間大概為30 m2。附屬設(shè)備間在15～20 m2左右[4]。因此1 間符合要求的復(fù)合手術(shù)室總面積約為120 m2，筆者查閱的論文多推薦為90～120 m2，但有學(xué)者認(rèn)為，80 m2即達(dá)到基本要求。所以如果醫(yī)院新建復(fù)合手術(shù)室，應(yīng)考慮120 m2我院將2 個(gè)相鄰的普通手術(shù)室打通，組合成一個(gè)復(fù)合手術(shù)室，面積達(dá)到了120 m2。

根據(jù)百級(jí)層流各種風(fēng)道的尺寸和布局的要求，可以估算出房間凈高要在4.5 m 以上，按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》樓頂高度不應(yīng)低于2.7 m，同時(shí)需要考慮血管機(jī)的運(yùn)動(dòng)高度，和手術(shù)燈和吊塔的運(yùn)動(dòng)高度，一般在2.7～2.9 m[7]。我院的機(jī)房圖，見圖2。

圖2 我院的機(jī)房圖

天花板的安裝注意區(qū)域：① 不可安裝任何突出高于150 mm 的設(shè)備；② 不可安裝任何突出假頂?shù)脑O(shè)備；③ 不可安裝任何突出假頂75 mm 的設(shè)備。

2.2 層流要求

按照手術(shù)室建設(shè)規(guī)范只有百級(jí)層流手術(shù)室才能開展直接危及生命及生活質(zhì)量手術(shù)。百級(jí)層流手術(shù)室的周邊區(qū)域應(yīng)該是千級(jí)環(huán)境。

在設(shè)計(jì)層流罩覆蓋面積時(shí)，要考慮手術(shù)區(qū)域的面積，特別是手術(shù)床的運(yùn)動(dòng)范圍。因?yàn)榕鋫淞薉SA 的復(fù)合手術(shù)室的尺寸要比一般的手術(shù)室面積大，百級(jí)層流的面積需要3.1 m×3 m[8]。按照GB50333-2013《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》要求，見表1。百級(jí)層流的風(fēng)機(jī)、風(fēng)道、風(fēng)量、單位體積內(nèi)塵埃細(xì)菌含量，復(fù)合手術(shù)室的潔凈度應(yīng)是百級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的層流凈化手術(shù)間，并應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、 防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的總原則。手術(shù)床正上方盡量減少物品，以免阻擋層流出風(fēng)口，影響層流效果[9]。

《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中還有其他要求：室內(nèi)換氣20～25 次/小時(shí)，新鮮空氣應(yīng)大于20%；對(duì)于周圍走廊部分，手術(shù)室內(nèi)氣壓要為正；溫度為19℃～21℃，濕度為50%～55%[10]；地板為帶有整體墻基的無縫地板，以免受到寄生菌和灰塵的污染。要達(dá)到上述要求，凈化系統(tǒng)空氣過濾需要設(shè)置三級(jí)空氣過濾：第一級(jí)設(shè)置在新風(fēng)口處；第二級(jí)設(shè)置在系統(tǒng)的正壓段；第三級(jí)設(shè)置在系統(tǒng)末端的靜壓箱附近，并且不得設(shè)計(jì)在空調(diào)箱內(nèi)[11]。

2.3 溫度要求

設(shè)備間主要放置DSA 機(jī)柜、信息系統(tǒng)機(jī)柜、隔離變壓器等設(shè)備。設(shè)備的工作環(huán)境為18℃～22℃，濕度為30%～70%，不能有冷凝水[12]。這里需要強(qiáng)調(diào)的是：手術(shù)間與設(shè)備間的空調(diào)最好配2 個(gè)獨(dú)立空調(diào)，因?yàn)? 間房子需要溫度不同。設(shè)備間的空調(diào)一般制冷，保證各種高壓部件、控制部件的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而手術(shù)間空調(diào)一般常溫或制熱，保證病人和手術(shù)人員體感舒適。

2.4 輻射防護(hù)要求

我院復(fù)合手術(shù)室根據(jù)DSA 的最大射線劑量，防護(hù)設(shè)計(jì)為3 mm pb，在實(shí)際施工中手術(shù)間的4 個(gè)墻面和房頂都用鉛皮進(jìn)行防護(hù)，四面墻體均為3 mm 厚鉛板，方管也包裹了3 mm 厚鉛板，保證沒有射線泄露[13]。操作間和手術(shù)間之間的觀察窗鉛玻璃尺寸在1.5 m×3 m 左右。地面為15 cm鋼筋混泥土，機(jī)房防護(hù)門也是3.5 mm 鉛板，操作位（鉛懸掛防護(hù)屏和床側(cè)防護(hù)簾等）具有0.5 mm 鉛當(dāng)量防護(hù)水平[14]。射線裝置和控制臺(tái)之間連線孔應(yīng)考慮輻射防護(hù)，孔成U 形，易遮擋射線。

表1 潔凈手術(shù)室用房的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2.5 電氣要求

醫(yī)院復(fù)合手術(shù)室的用電要求圖，見圖3。設(shè)備供電電纜公司建議采用銅芯電纜，供電設(shè)施必須符合當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)供電規(guī)范要求[15]。電源要求額定容量100 kVA，電壓400 V±10%，AC，頻率（50±1）Hz，三相五線制。要求全年電壓穩(wěn)定，相序準(zhǔn)確[16]。空調(diào)和室內(nèi)用電（包括照明及插座）等輔助用電須另線供電，保護(hù)接地聯(lián)合接地阻值小于1 Ω，獨(dú)立接地阻值小于2 Ω。接地施工完成后，須提供正規(guī)檢測報(bào)告，三方（客戶，廠家，施工單位）存檔。照明要求檢查室內(nèi)的照明燈須安裝在顯示器鋼梁吊架范圍以外，以便維修。照明燈應(yīng)由墻面開關(guān)分別進(jìn)行控制，以適合檢查室內(nèi)的工作光線。插座要求在設(shè)備室、檢查室、控制室內(nèi)的每面墻上需安裝220 V/10 A，2～3 眼插座兩至三組（均布），以便輔助設(shè)備及維修時(shí)使用[17]。

圖3 醫(yī)院復(fù)合手術(shù)室的用電要求圖

設(shè)備要求為獨(dú)立配電箱，配電箱應(yīng)按設(shè)備廠家配電圖要求進(jìn)行配置，建議安裝電壓表及電源指示。配電箱內(nèi)開關(guān)須為塑殼空氣開關(guān),輸入輸出均用銅鼻子方式連接,以確保電源電壓穩(wěn)定性。電源箱內(nèi)電器安裝在絕緣板上，箱門關(guān)閉嚴(yán)密并配鎖。配電箱內(nèi)應(yīng)預(yù)留相應(yīng)的出入接口，箱體的進(jìn)出線孔為圓孔，嚴(yán)禁開長孔，設(shè)置在箱體的底側(cè)。箱體的尺寸應(yīng)保證電器的安裝、接線、維修、操作方便和電器安全距離。對(duì)于箱體的金屬外殼要做保護(hù)接零[18]。

2.6 信息系統(tǒng)

設(shè)備上都配有刻錄光驅(qū)以備存貯信息，但復(fù)合手術(shù)室信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)病人信息的存儲(chǔ)、手術(shù)過程的記錄傳輸及查閱。所以需要專門的信息系統(tǒng)，DSA 搭配的工作站埋線應(yīng)提前預(yù)埋好，最好能實(shí)現(xiàn)該DSA 與醫(yī)院PACS、HIS、LIS 相連。同時(shí)監(jiān)控視頻連線也應(yīng)該預(yù)埋好，方便手術(shù)室管理者做好安全管理[19]。

3 實(shí)際施工中問題

3.1 施工的前期的準(zhǔn)備

由于我院的復(fù)合手術(shù)室是在原來建好的手術(shù)室上改造而成的，改造期間又不能停止手術(shù)，所以我們先截?cái)嗔藢恿飨到y(tǒng)，新開了手術(shù)室的改造通道，讓改造中的貨物可以正常傳輸。然后對(duì)手術(shù)室進(jìn)行了隔斷和成品保護(hù)，完成后對(duì)該區(qū)域進(jìn)行了感控檢查，可以達(dá)到感控要求后才開始施工。這些也是需要提前規(guī)劃到設(shè)計(jì)中的。同時(shí)為了到達(dá)DSA 設(shè)備用電的要求，又重新拉了專線電纜。

3.2 使用中發(fā)現(xiàn)的一些問題

雖然事前對(duì)改造可能發(fā)生的問題都進(jìn)行了詳細(xì)的分析思考。但最終還是有一些地方不盡人意，在這里提出：① 監(jiān)控設(shè)備沒有能拉到總護(hù)士站，導(dǎo)致手術(shù)室不能全局監(jiān)控手術(shù)安全；② 由于手術(shù)間底部加厚找平，導(dǎo)致手術(shù)間和控制室地面高度不統(tǒng)一，有一定安全隱患；③ 層流通風(fēng)口和DSA 天軌比較靠近，拆裝更換層流耗材比較困難；④ 空調(diào)進(jìn)風(fēng)風(fēng)聲太大，對(duì)術(shù)者有干擾。