李真，仲輝，成定勝，胡炎

蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程部，江蘇 揚(yáng)州 225001

引言

近年來(lái)，血液透析技術(shù)不斷提高，血液透析患者對(duì)優(yōu)質(zhì)治療的需求也在不斷提升，這促進(jìn)了醫(yī)院血透室工作者業(yè)務(wù)水平的提高和設(shè)備的不斷升級(jí)改造。我院血透室配備有70 臺(tái)血透機(jī)，需大量且安全的透析液穩(wěn)定供應(yīng)。我院于2015 年和北京聯(lián)合捷然公司合作進(jìn)行了透析液供應(yīng)方式的改進(jìn)，將傳統(tǒng)的濃縮液桶裝供應(yīng)改造為符合規(guī)范及臨床要求的集中供液系統(tǒng)，已穩(wěn)定安全使用4 年?，F(xiàn)結(jié)合我院血透室的實(shí)際情況，對(duì)血透室集中供液系統(tǒng)管路結(jié)構(gòu)、使用心得進(jìn)行總結(jié)。

1 集中供液系統(tǒng)的特點(diǎn)

隨著血液透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，原有的使用桶裝成品液或自行配置的方式已無(wú)法滿足現(xiàn)代血透室發(fā)展的需要，建立血透室集中供液系統(tǒng)已成為發(fā)展趨勢(shì)。血透室集中供液系統(tǒng)在給透析治療帶來(lái)便利的同時(shí)，也存在一些新的問(wèn)題[1-3]。

（1）治療的安全性。由于是集中配制的濃縮透析液，管理更加方便，只需監(jiān)管好中央供液系統(tǒng)生成的透析液是否符合治療標(biāo)準(zhǔn)即可；可以集中消毒，統(tǒng)一自檢、配液，使得治療交接班期間的管理有條不紊。

（2）治療效果。集中供液系統(tǒng)配備有三個(gè)過(guò)濾裝置，其中兩組孔徑為0.22 μm 的過(guò)濾芯有阻隔細(xì)菌和內(nèi)毒素的功能，提高了A、B 濃縮液與透析液的質(zhì)量，再加上血透機(jī)配備有細(xì)菌過(guò)濾器裝置，可以適用于高通量透析、血液過(guò)濾和血液透析濾過(guò)等各種血液透析技術(shù)[4]。

（3）治療成本。使用透析液集中供液系統(tǒng)可降低采購(gòu)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存及人力等成本，減少了單獨(dú)桶裝殘余遺棄造成的浪費(fèi)[5]，正常一人份的A、B 濃縮液的成本為32～38 元左右，而一人份的A、B 干粉成本為20～25 元左右。黃雪芳等[6]對(duì)血透室不同透析液供應(yīng)方式的成本做了研究，發(fā)現(xiàn)在透析質(zhì)量有保障的前提下，透析液集中供液系統(tǒng)明顯地節(jié)約了人力成本、護(hù)理成本，并且提高了血透室空間的利用價(jià)值。

（4）集中供液的缺陷。集中供液系統(tǒng)的透析液因統(tǒng)一供應(yīng)而無(wú)法進(jìn)行調(diào)整，因此無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療，特殊的透析液還需單獨(dú)桶裝供應(yīng)；管路設(shè)計(jì)復(fù)雜，適合在新建的血透室配備，對(duì)于當(dāng)前已經(jīng)建成的透析中心很難配套使用，我院血透室改造了離科室10 m 外的會(huì)議室，循環(huán)管路較長(zhǎng)，后期工程較大；透析液集中供液系統(tǒng)及水處理系統(tǒng)需要穩(wěn)定，否則將影響整批病人的透析。

2 集中供液系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和使用流程

B 濃縮液集中供液部分的結(jié)構(gòu)圖如圖1 所示，主要零配件有攪拌桶、儲(chǔ)液桶、攪拌泵、循環(huán)泵、電磁閥、液位器、管路和閥門(mén)。A 濃縮液集中供液部分的配制管路圖與其相似。

圖1 B濃縮液集中供液部分的結(jié)構(gòu)圖

2.1 配液流程

配液程序啟動(dòng)后，SV8 打開(kāi)，反滲水注入攪拌桶，配液量由一副液位浮子開(kāi)關(guān)和液位管控制（如圖1 標(biāo)注的液位管1）。注水達(dá)到高液位時(shí)，液位器感知信號(hào)，停止供水，電磁閥SV2 打開(kāi)，在重力的作用下經(jīng)液位管1 排水，當(dāng)液面和液位管口齊平時(shí)，排水停止，一定時(shí)間后SV2 關(guān)閉，SV1、SV6 打開(kāi)，循環(huán)攪拌開(kāi)始，加入15 人份的B 透析干粉（3 袋），持續(xù)攪拌1900 s 后，SV1、SV6 關(guān)閉，SV3、SV4 打開(kāi)，配制完成的B 液經(jīng)過(guò)三個(gè)濾芯的過(guò)濾，移入儲(chǔ)液桶。一組1 μm 的聚乙烯過(guò)濾芯主要過(guò)濾泥沙、銹蝕顆粒及未溶解的干粉顆粒，兩組0.22 μm 過(guò)濾芯主要對(duì)細(xì)菌及部分內(nèi)毒素進(jìn)行隔擋。

2.2 清洗流程

清洗程序啟動(dòng)后，SV8 打開(kāi)注入反滲水，升至高液位時(shí)SV8 關(guān)閉。SV1、SV6 打開(kāi)，攪拌清洗140 s 后SV1、SV6 關(guān)閉，SV4、SV5 打開(kāi)，將攪拌桶的反滲水排出，SV4關(guān)閉，SV3 此時(shí)打開(kāi)將連接儲(chǔ)液桶和三個(gè)濾芯的管路中的水排空，結(jié)束后SV3、SV5 關(guān)閉，清洗程序結(jié)束。

2.3 消毒流程

B 液管路消毒時(shí)長(zhǎng)為5 h，準(zhǔn)備兩瓶次氯酸鈉消毒劑。確認(rèn)所有病人下機(jī)，如遇加班單獨(dú)加桶。打開(kāi)排液閥K5，排空B 液儲(chǔ)液桶（排空后關(guān)閉K5），卸下B 液濾芯1、2、3 后運(yùn)行B 液管路消毒程序，等待B 液攪拌泵開(kāi)始攪拌，加入消毒液并確認(rèn)，去血透室巡查有無(wú)泄漏。3 h 左右消毒結(jié)束，安裝B 液濾芯，濾芯1 更換周期為一周，濾芯2、3更換周期為一個(gè)月。K1 連接排污管路4，K4 連接載有反滲水的管路2 后，進(jìn)行管路沖洗，沖洗30 min 左右，在排污的末端進(jìn)行余氯測(cè)試，檢測(cè)消毒液是否有殘留。配制第一桶B 液，移至儲(chǔ)液桶，關(guān)閉反滲水閥，將K4 從管路2切換至管路1，打開(kāi)B 液循環(huán)泵，用B 濃縮液將管路沖洗，沖洗完畢后，將所有管路及開(kāi)關(guān)復(fù)位，制取第二桶B 液供第二天設(shè)備自檢和預(yù)充。

3 A、B濃縮液投入使用的前期準(zhǔn)備工作

3.1 AB透析干粉介紹

我院血透室使用的A、B 透析干粉為每袋5 人份。每袋A 干粉加入反滲水后最終體積為27.5 L，制成A 濃縮液后每升含氯化鈉210.67 g，氯化鉀5.22 g，氯化鈣7.73 g，氯化鎂3.56 g，無(wú)水枸櫞酸7.4 0 g；每袋B 干粉加入反滲水后最終體積為30 L，制成B 濃縮液后每升含碳酸氫鈉84 g。我院血透室使用的透析液為費(fèi)森尤斯配方，使用時(shí)濃縮液的稀釋比為A 濃縮液:B 濃縮液:反滲水=1:1.225:32.775，配制成透析液后離子濃度為Na+138.0 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+138.0 mmol/L，Cl-109.0 mmol/L，細(xì)菌內(nèi)毒素小于0.5 EU/mL；對(duì)于不溶性微粒狀況，≥10 μm的微粒不大于25個(gè)/mL，≥25 μm的微粒不大于3個(gè)/mL。

3.2 液位設(shè)定

在第一次使用廠家的A、B 干粉配制時(shí)，應(yīng)根據(jù)廠家說(shuō)明書(shū)計(jì)算好15 人份（3 袋）配水量，通過(guò)量具測(cè)出攪拌桶應(yīng)設(shè)的高度，進(jìn)行液位管1 高度的準(zhǔn)確設(shè)定。

3.3 血透機(jī)電導(dǎo)率檢測(cè)

清洗攪拌桶后，分別配制A、B 濃縮液，配制完成后，裝入桶內(nèi)，進(jìn)行血透機(jī)的自檢測(cè)試，觀察血透機(jī)電導(dǎo)率的波動(dòng)，正常血透機(jī)的電導(dǎo)率為（14±0.3）ms/cm。由于貝朗血透機(jī)有電導(dǎo)率自我調(diào)節(jié)功能，即使A、B 濃縮液濃度誤差較大也能通過(guò)調(diào)整A、B 泵轉(zhuǎn)速來(lái)調(diào)整透析液的總電導(dǎo)率，所以在驗(yàn)證濃縮液的濃度時(shí)，選取費(fèi)森血透機(jī)更能精確地反映出濃縮液的準(zhǔn)確度。

3.4 透析液生化檢測(cè)

自檢通過(guò)后，在血透機(jī)旁路管路中取樣，送檢驗(yàn)科做生化分析，具體檢測(cè)項(xiàng)目和參考范圍，見(jiàn)表1。透析液中的離子濃度參考范圍和人體血漿的參考范圍略有差異，根據(jù)病人需求來(lái)適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)透析液中的離子濃度。例如“可調(diào)鈉”模式有助于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而獲得更好的超濾效果[7]；低于人體正常的血清鉀濃度可以有效維持透析患者的鉀平衡；當(dāng)甲狀旁腺術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥時(shí)，可選擇高Ca2+濃度的透析液等等[8]。

表1 透析液與人體血漿離子濃度參考范圍（mmol/L）

3.5 A、B濃縮液管路填充

透析液生化測(cè)試合格后，把配制合格的A、B 濃縮液進(jìn)行管路填充，供第二天早晨設(shè)備自檢、預(yù)充備用。管路的填充很有必要，位置較高的儲(chǔ)液桶通過(guò)虹吸原理[9]向連接有血透機(jī)的管路供液，若管路中出現(xiàn)了過(guò)多的空氣會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生氣體栓塞，導(dǎo)致成片的血透機(jī)濃縮透析液供應(yīng)故障。若發(fā)生此種故障，需打開(kāi)供液系統(tǒng)中的循環(huán)泵，為管路中的濃縮液提供動(dòng)力，促進(jìn)排氣和供液。

4 透析液集中供液系統(tǒng)使用心得

4.1 設(shè)備冬季“綜合征”預(yù)防

（1）冬季的自來(lái)水壓低，水處理的產(chǎn)水量有時(shí)會(huì)降至3000 L/h。早晨我院血透室70 臺(tái)血透機(jī)處于自檢、預(yù)充大量用水階段，如果此時(shí)再加上A、B 濃縮液的制取，會(huì)導(dǎo)致反滲水供應(yīng)緊張。為避免出現(xiàn)此種情況，血透室配液人員應(yīng)在前一天傍晚多制取一些濃縮液，錯(cuò)開(kāi)用液早高峰。水處理系統(tǒng)產(chǎn)水量和溫度有關(guān)系，因此需保證水處理間和集中配液設(shè)備間的溫度，聯(lián)系供水中心保證水壓的穩(wěn)定。由秋季進(jìn)入冬季時(shí)，要提前調(diào)整進(jìn)水壓，在電導(dǎo)率合格的范圍內(nèi)適當(dāng)提高廢水比例，對(duì)濾芯、反滲膜進(jìn)行檢查，定期更換，經(jīng)過(guò)一系列的調(diào)整改進(jìn)后，供水、供液壓力得到緩解。

（2）冬天需要有加熱裝置，配液溫度一樣要控制好。＞30℃會(huì)造成主要成分碳酸氫根離子（HCO3-）的分解；太低會(huì)影響干粉的溶解效果。郭赤等[10]就反滲水水溫與B粉溶解時(shí)間做出研究，見(jiàn)表2。我院集中供液系統(tǒng)的攪拌時(shí)間設(shè)定為1900 s，反滲水的溫度控制在20℃～30℃之間，但沒(méi)有配備水溫傳感器，冷熱水的配比也全靠經(jīng)驗(yàn)，如何準(zhǔn)確的控溫將會(huì)是今后改進(jìn)的方向。反滲水溫度的降低需要延長(zhǎng)攪拌時(shí)間，而過(guò)長(zhǎng)的攪拌時(shí)間也會(huì)造成碳酸氫根離子（）的分解。威高血透機(jī)的A、B 泵濾網(wǎng)孔徑只有2 μm，大顆粒會(huì)使濾網(wǎng)堵住，因此對(duì)濃縮液的溶解度要求較高。濃縮液的溶解度對(duì)電導(dǎo)率會(huì)有影響，因此冬天應(yīng)定期將我院血透室威高血透機(jī)A、B 泵拆卸濾網(wǎng)沖洗，清除管路中的結(jié)晶。

表2 實(shí)測(cè)反滲水水溫與B粉溶解時(shí)間關(guān)系

4.2 維修、預(yù)防性維護(hù)與應(yīng)急預(yù)案

血液凈化臨床工程師在日常工作中應(yīng)做好設(shè)備的維修、預(yù)防性維護(hù)與應(yīng)急預(yù)案[11]。

（1） 維修。A、B 濃縮液的強(qiáng)腐蝕性會(huì)影響元配件的壽命，儲(chǔ)液桶的使用緩解了工程師維修的壓力，工程師在儲(chǔ)液桶余液使用的時(shí)間內(nèi)，對(duì)故障進(jìn)行判斷和處理。設(shè)備有手動(dòng)攪拌和手動(dòng)移液功能，確保設(shè)備在某一項(xiàng)功能故障后，仍然可以制取濃縮液。濃縮液的制取離不開(kāi)反滲水，因此水處理系統(tǒng)的穩(wěn)定也很重要。

（2）預(yù)防性維護(hù)。預(yù)防性維護(hù)可以降低設(shè)備的故障率，易損配件需要配備齊全，確保在最短的時(shí)間內(nèi)將故障元件予以更換。工程師每日需做好巡查，從水處理系統(tǒng)到濃縮液集中供液系統(tǒng)再到血透機(jī)的電導(dǎo)率，每項(xiàng)參數(shù)需正常，查看管路有無(wú)泄漏，攪拌泵、循環(huán)泵是否有異響，高中低液位感應(yīng)是否正常等。每季度對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行時(shí)間計(jì)數(shù)器的校準(zhǔn)，更換過(guò)濾器，維護(hù)壓力泵，對(duì)反滲膜除鈣，對(duì)管路進(jìn)行消毒；對(duì)中心供液系統(tǒng)的過(guò)濾器、泵、電磁閥、輸液管路進(jìn)行維護(hù)，對(duì)攪拌系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)。更換集中供液系統(tǒng)后，管路中有空氣時(shí)需打開(kāi)循環(huán)泵促進(jìn)排氣，循環(huán)泵工作會(huì)產(chǎn)生壓力，使血透機(jī)A、B 泵內(nèi)部彈簧變形、彈性變?nèi)?，?dǎo)致吸濃縮液時(shí)有回流現(xiàn)象，輕者電導(dǎo)率會(huì)偏低，嚴(yán)重情況下導(dǎo)致吸液故障。工程師要定期觀察電導(dǎo)率參數(shù)，對(duì)電導(dǎo)率偏低的費(fèi)森血透機(jī)A、B 泵內(nèi)部彈簧進(jìn)行拉伸，必要時(shí)予以更換。

（3）應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握斷電、斷水、斷濃縮液后對(duì)患者和血透機(jī)的處理；配液工作人員學(xué)習(xí)配液原理，并熟練掌握手動(dòng)攪拌和手動(dòng)移液等應(yīng)急技能；供水管路需專供，并配有應(yīng)急旁路；工程師掌握水處理、集中配液系統(tǒng)原理，在故障發(fā)生時(shí)第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)水、電、濃縮液、設(shè)備等進(jìn)行檢修；大多血透機(jī)的標(biāo)配都配備有干粉桶，定期使用干粉配液保障此功能有效，護(hù)士要熟悉程序；和供應(yīng)商及周邊醫(yī)院血透室保持良好合作，一旦一方供應(yīng)故障，可以快速調(diào)配濃縮液。

4.3 濃縮液質(zhì)量控制及監(jiān)測(cè)

自從我院透析液集中供液系統(tǒng)配備完成，便成為院感部門(mén)、市疾控中心、計(jì)量質(zhì)控中心重點(diǎn)檢查的對(duì)象。關(guān)于中心配液系統(tǒng)微生物的要求應(yīng)嚴(yán)格遵循YY0598-2015《血液透析機(jī)相關(guān)治療用濃縮物》[12]標(biāo)準(zhǔn)中的條款：A、B 濃縮液的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)≤100 cfu/mL，真菌總數(shù)≤10 cfu/mL，大腸桿菌不得檢出，透析液內(nèi)毒素應(yīng)≤0.5 EU/mL。配液人員無(wú)菌操作意識(shí)及手衛(wèi)生依從性要強(qiáng)，按照規(guī)范配液，配液完成后要及時(shí)沖洗配液桶及管路，定期打開(kāi)紫外線燈進(jìn)行消毒[13]。血透室工作人員需定期對(duì)水處理、透析液進(jìn)行細(xì)菌數(shù)、內(nèi)毒素、生化等方面的監(jiān)測(cè)，透析用水中的細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)100 cfu/mL，內(nèi)毒素不得超過(guò)0.25 EU/mL，干預(yù)最大允許水平為50%，各項(xiàng)參數(shù)需嚴(yán)格遵循YY 0572-2015《血液透析及相關(guān)治療用水》[14]標(biāo)準(zhǔn)的條款；工程師每日對(duì)水處理及集中配液裝置進(jìn)行參數(shù)巡檢，做好總氯、硬度等測(cè)試工作，定期對(duì)水處理管路進(jìn)行過(guò)氧乙酸消毒（3 個(gè)月1 次）、對(duì)反滲水箱進(jìn)行臭氧消毒（1 周1 次）、B 液管路進(jìn)行次氯酸鈉消毒（1 周1 次）[15]，并做好殘留監(jiān)測(cè)；我院血透室和設(shè)備科于2016～2017 年對(duì)B 濃縮液進(jìn)行了細(xì)菌監(jiān)測(cè)研究：次氯酸鈉消毒完后配制的新鮮B 濃縮液含菌量為0；10 h 后的B 濃縮液含菌量42 cfu/mL 左右；每周消毒前的B 濃縮液含菌量87 cfu/mL 左右，因此對(duì)微生物和內(nèi)毒素應(yīng)考慮存儲(chǔ)時(shí)間[16-17]，盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，每周儲(chǔ)液桶在次氯酸鈉消毒時(shí)要及時(shí)排空，定期更換濾芯，防止有菌B 濃縮液稀釋到下一輪的B 濃縮液中，必要時(shí)對(duì)筒壁進(jìn)行噴淋涮洗。

4.4 培訓(xùn)與監(jiān)督

要加強(qiáng)對(duì)配液人員、護(hù)士、工程師的操作培訓(xùn)。我院血透室2017 年3 月，工作人員消毒時(shí)將三通閥旋錯(cuò)，導(dǎo)致消毒時(shí)血透機(jī)和中心供液管路連通。血透機(jī)循環(huán)液體反流至中心供液管路，在循環(huán)泵的作用下，整個(gè)管路及儲(chǔ)液桶污染。得知此情況后，工程師當(dāng)晚對(duì)管路進(jìn)行了次氯酸鈉消毒及沖洗，并去除了所有陽(yáng)性區(qū)域的三通閥，對(duì)仍然配有三通閥的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，確保此種情況不再發(fā)生。因B 液管路每周都需消毒，耗時(shí)較長(zhǎng)，血透室及設(shè)備科負(fù)責(zé)人需制定規(guī)范及人性化的排班，確保消毒人員定期且高效完成消毒工作。我院血透室采用護(hù)士、工程師雙人核對(duì)方案，保證了監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的及時(shí)和準(zhǔn)確性，同時(shí)血透負(fù)責(zé)人和設(shè)備負(fù)責(zé)人會(huì)定期對(duì)記錄檔案進(jìn)行檢查，保障透析患者用液安全。

透析液集中供液系統(tǒng)的使用降低了科室的成本，用連接濃縮液管取代了單獨(dú)配桶，解放了護(hù)士及工作人員的腰，我院血透室于2015 年和北京聯(lián)合捷然公司合作設(shè)計(jì)了集中供液系統(tǒng)，并穩(wěn)定使用了4 年，對(duì)微生物、內(nèi)毒素、生化等進(jìn)行了有效并系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)，工程師對(duì)常見(jiàn)故障及預(yù)防工作愈發(fā)熟悉，護(hù)士對(duì)設(shè)備的操作更加方便，參數(shù)穩(wěn)定帶來(lái)了安全、順利的透析治療。使用PDCA 管理工具對(duì)透析用水質(zhì)量安全進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)[16]，透析用水質(zhì)量提升更顯著。

以上是結(jié)合我院血透室實(shí)際情況作出的設(shè)計(jì)和使用經(jīng)驗(yàn)分享，但仍然存在很多不足之處，攪拌桶攪拌完畢后離子濃度的初步檢測(cè)，反滲水配液時(shí)溫度精確控制，透析液的現(xiàn)配現(xiàn)用等問(wèn)題將會(huì)是我們以后繼續(xù)努力的方向。