賈婷婷，劉佳殷，趙睿，王鳳澤，喬波，邱蘭麗，歐龍

1. 中國人民解放軍總醫(yī)院 口腔科，北京 100853；2. 中國人民解放軍第316醫(yī)院 口腔科，北京 100093；3. 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 口腔科，北京 100048

引言

隨著人們生活水平的提高，越來越多的患者對口腔舒適化治療提出了更高的要求[1-2]。牙科焦慮癥是患者在口腔治療過程中常見的一種心理障礙，由于患者對口腔治療產(chǎn)生恐懼感，表現(xiàn)為煩躁不安，甚至直接逃避治療[3]。而引起患者不適感受的原因不僅僅是牙病本身，更包括治療時的疼痛不適、醫(yī)療設(shè)備的噪音等[2]。怎樣消除患者在口腔診療過程中出現(xiàn)的疼痛不適及恐懼感，使其在較為舒適的環(huán)境下接受口腔治療已成為口腔醫(yī)療專業(yè)所研究的重點課題。

口腔臨床治療經(jīng)常是在解剖結(jié)構(gòu)狹小的空間內(nèi)進行[4]，比如復(fù)雜阻生齒的拔除、復(fù)雜后牙根管治療、顯微根尖手術(shù)、牙周美容手術(shù)等，這增加了口腔治療的難度，更延長了患者張口治療的時間[5]。復(fù)雜口腔治療中，患者張口時間較長極易引起患者面部肌肉酸痛以及顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)酸脹不適，也會加重牙科焦慮癥患者的不良情緒。而且口腔治療操作中多伴有液體存在，包括血液、滲出液、冷卻水等，這都會妨礙術(shù)區(qū)的視野清晰及準(zhǔn)確性[6-7]。及時清除術(shù)區(qū)液體，對于提高口腔臨床操作的準(zhǔn)確性、安全性尤為重要?，F(xiàn)有技術(shù)中，術(shù)區(qū)清理通常采用紗布、脫脂棉球拭干以及效率更高的口腔吸引器，但是吸引器的使用需要一名護理人員的“四手配合”，這對于醫(yī)護人員數(shù)量短缺的醫(yī)療機構(gòu)并不現(xiàn)實[8-9]。對于長時間張口治療造成的患者不適，目前只能在術(shù)中暫停治療，方便患者閉口休息，這也延長了就診時間。對于某些需要保證相同開口角度的治療，比如混合現(xiàn)實技術(shù)輔助的口腔手術(shù)，術(shù)前檢查時需要患者開口位拍攝一張CBCT 片，在術(shù)中治療時要求患者保持相同的開口角度，這類特殊醫(yī)療要求的實現(xiàn)就需要借助一種可固定角度的開口器裝置。

開口器是口腔科必備的關(guān)鍵醫(yī)療器械。目前常用的開口器主要有鉗形開口器、Davis 開口器、全開口器（框架式開口器）、丁字開口器、咬頜墊式開口器、M 型或C 型開口器等[10-12]。各類型的開口器各有特點，用途不一（表1）。良好的開口器不僅開口方便，而且固定牢固，顯露充分，可輔助醫(yī)師高效、快速地完成手術(shù)，然而現(xiàn)有常用的開口器還不能完全達到這些要求。因此，亟需一種輔助口腔舒適化治療的口腔開口器裝置。為解決上述問題，中國人民解放軍總醫(yī)院與多所研究機構(gòu)聯(lián)合攻關(guān)，基于前期科研成果，設(shè)計了一種可調(diào)節(jié)角度及固定吸引器的口腔開口器裝置，該裝置已申請實用新型專利（專利號：201920184737.1）。

表1 各類口腔開口器裝置優(yōu)劣對比

1 材料與方法

1.1 裝置整體設(shè)計

本裝置的整體設(shè)計已由我院及多所研究機構(gòu)聯(lián)合完成，主要由固定模塊、支持模塊、調(diào)節(jié)模塊、吸引模塊四部分組成。口腔開口器裝置設(shè)計圖，見圖1。

（1）固定模塊由上頜膠墊（長度25 mm，寬10 mm）和下頜鄰接定位膠墊組成。通過上下頜膠墊穩(wěn)定開口器位置，上下頜牙咬入凹槽內(nèi)側(cè)，穩(wěn)定開口器頰舌向位置，并避免下頜做大幅度側(cè)方運動。同時下頜鄰接定位膠墊（凸起部位）嵌入下頜第一磨牙與第二磨牙鄰間隙，從而穩(wěn)定開口器近遠中向位置。上下頜墊均為硬質(zhì)橡膠，在保證形變小、位置固定的條件下，又使牙齒避免接觸硬物，舒適感強。

圖1 一種可調(diào)節(jié)角度及固定吸引器的口腔開口器裝置示意圖

（2）支持模塊由固定臂、活動臂和支持桿組成，伸縮長度為20～40 mm。固定臂、活動臂和支持桿為開口器主要承力部件，需要有強大的機械強度來承受各種人群的咬合力，用以支持開口，并使得各個部件運轉(zhuǎn)靈活、正常。

（3） 調(diào)節(jié)模塊由轉(zhuǎn)動軸承、開口度調(diào)節(jié)旋鈕和輪軸組成。開口器尾部為轉(zhuǎn)動軸承鏈接固定臂和活動臂，使活動臂可以轉(zhuǎn)動軸承為圓心做旋轉(zhuǎn)運動，從而調(diào)節(jié)開口器開口大小。固定臂與活動臂頭部通過輪軸與支持桿連接，支持桿可通過調(diào)節(jié)旋鈕控制支持桿長度，軸承用于使支持桿自由旋轉(zhuǎn)以配合其順利調(diào)節(jié)長度。前后軸承和支持桿共同作用于固定臂和活動臂，使開口器開口大小可根據(jù)使用目的而進行調(diào)節(jié)并固定開口度。

（4）吸引模塊由吸唾管套（直徑7～8 mm）、吸唾管套移動基座、移動基座固定旋鈕和吸唾管套固定螺母組成。吸唾管套移動基座可在固定臂上做前后滑動，吸唾管套可在吸唾管套移動基座上做旋轉(zhuǎn)運動，當(dāng)連接吸引器并找到合適操作位置后，可旋緊移動基座固定旋鈕及吸唾管套固定螺母，從而固定吸唾管位置，便于吸引患者口腔中液體，方便術(shù)者視野清晰。

1.2 裝置材料設(shè)計

作為口腔內(nèi)材料，首要考慮因素就是對人體無毒無害。在考慮經(jīng)濟成本的情況下，可以選擇不銹鋼金屬器械，便于高溫高壓反復(fù)消毒。在一些特殊的醫(yī)療操作中，例如MR 中需要咬合開口器拍攝X 片時，則選擇對X 線片拍攝不產(chǎn)生偽影的材料，例如純鈦、氧化鋯。

1.3 安裝及使用

安裝及使用步驟操作按如下描述進行：① 將開口度調(diào)節(jié)旋鈕旋轉(zhuǎn)至支持桿最低位20 mm，調(diào)整移動基座固定旋鈕和吸唾管套固定螺母，使吸唾管套和吸唾管套移動基座可自由移動；② 安放開口器，使下頜鄰接定位膠墊（凸起部位）嵌入下頜第一磨牙與第二磨牙鄰間隙，囑患者輕咬，使上頜牙嵌入上頜膠墊凹槽內(nèi)側(cè)；③ 調(diào)整開口度調(diào)節(jié)旋鈕至目標(biāo)開口位，進行固定；④ 調(diào)節(jié)吸唾管套和吸唾管套移動基座位置，使吸唾管得以安放至最佳吸引位置，旋緊移動基座固定旋鈕和吸唾管套固定螺母固定，連接吸引器；⑤ 術(shù)中如需拆除，囑患者大張口，上頜牙脫離上頜膠墊凹槽，在不調(diào)節(jié)任何調(diào)節(jié)模塊基礎(chǔ)上，僅拆除吸引器后取出開口器，使再次安放時可保持相同開口大小；⑥ 術(shù)后可旋轉(zhuǎn)開口度調(diào)節(jié)旋鈕，降低開口度后拆卸開口器；⑦ 使用后需經(jīng)清潔滅菌后儲存于無菌柜中。

2 結(jié)果

該口腔開口器裝置設(shè)計完成，并繪制CAD 工程圖紙（圖2），通過3D 打印制作成品（圖3），進行臨床試用，該口腔開口器裝置包括固定模塊、支持模塊、調(diào)節(jié)模塊、吸引模塊四個部分。

圖2 新型口腔開口器裝置CAD工程圖紙

固定模塊可以實現(xiàn)穩(wěn)定該開口器的頰舌向位置及近遠中位置。

支持模塊可以實現(xiàn)承擔(dān)咬合力、支持開口的功能，解決了在復(fù)雜的口腔治療中患者長時間主動開口位置引發(fā)的面部肌肉酸痛及顳下頜關(guān)節(jié)酸脹問題，緩解患者的就診不適及焦慮感。

調(diào)節(jié)模塊可以使開口器開口大小根據(jù)用途進行調(diào)節(jié)并固定開口度。此功能在一些特殊的口腔醫(yī)療操作中效果顯著：MR 輔助的口腔手術(shù)力求做到手術(shù)時術(shù)區(qū)的全息影像與術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)精準(zhǔn)匹配，所以要求患者在術(shù)中保持與術(shù)前拍攝CBCT 片時相同的開口度及相對固定的上下頜位置?；颊唛_口位時放置該開口器拍攝一張CBCT 片，固定此時開口器的角度，拍攝完成后將CBCT 數(shù)據(jù)以DICOM 格式導(dǎo)出后進行重建，形成三維全息影像，在術(shù)中我們囑患者咬合術(shù)前已固定好角度的開口器以達到預(yù)期匹配效果。

吸引模塊可以調(diào)節(jié)并固定吸引器達到理想的位置。在沒有護士手持吸唾管“四手配合”情況下，吸唾管需要被彎曲后掛在口角，如果位置放置不當(dāng)，使得吸引器貼附于口腔黏膜，極容易引起口腔黏膜被吸引器吸力損傷。該裝置很好地解決了這個臨床常見問題。

3 臨床應(yīng)用

患者劉某，男，32 歲，外院診斷28 慢性牙髓炎急性發(fā)作，因無法忍受長時間張口且開口受限無法拔除，囑口服止痛藥后建議轉(zhuǎn)診。臨床檢查：28 遠中低位阻生，頰側(cè)見大面積牙體組織缺損，冷測敏感。主動張口度2.2 cm，被動張口3.6 cm。X 線示28 冠部大面積低密度透射影，達髓腔，根周膜增寬。診斷：28 牙髓炎，輕度張口受限。治療計劃：拔除28。處置：常規(guī)鋪巾，消毒；調(diào)節(jié)開口器旋鈕至支持桿位于最低位，安放開口器至45、46 間，口內(nèi)調(diào)節(jié)旋鈕至患者最大開口度，連接吸引器并固定；局麻下拔除28，搔刮拔牙窩；調(diào)節(jié)旋鈕降低支持桿高度后移除開口器，棉球壓迫止血；常規(guī)醫(yī)囑。該口腔開口器裝置臨床應(yīng)用圖，見圖4。

圖3 新型口腔開口器裝置外觀

圖4 新型口腔開口器裝置臨床應(yīng)用圖

術(shù)中開口器支撐穩(wěn)定，操作空間大，吸引器位置良好，手術(shù)視野開闊、清晰，手術(shù)進程順利，未見黏膜損傷。手術(shù)時間15 min，術(shù)后患者訴關(guān)節(jié)及面部肌肉無明顯不適，對于本次就診體驗非常滿意，消除了以往需要主動大張口和關(guān)節(jié)肌肉酸痛的感受。

4 特點

（1）開口度可調(diào)?，F(xiàn)有常用的開口裝置均為固定大小，高度不可調(diào)節(jié)，對開口受限的病例，過小的開口器無法滿足手術(shù)需求，過大開口器無法放入患者口中。因新型開口裝置帶有開口度調(diào)節(jié)旋鈕，調(diào)節(jié)到開口度最小的時候安放，待進入口內(nèi)后通過調(diào)節(jié)旋鈕，抬高咬合，增大開口度。

（2）操作空間大。現(xiàn)有雙側(cè)支撐開口裝置，雖然支撐穩(wěn)定，但使得本就狹小的操作空間更加有限，無法滿足臨床需求。新型開口裝置設(shè)計小巧，通過健側(cè)支撐，使得操作空間不受影響，可以滿足后牙拔除術(shù)等大量臨床操作。

（3）視野清晰。極少數(shù)帶有吸引器連接裝置的開口器，均為固定方向連接，需通過反復(fù)彎折吸唾管后方可順利吸除液體。新型開口裝置帶有可旋轉(zhuǎn)吸唾管套和吸唾管套移動基座，吸唾管可以在基座上360°旋轉(zhuǎn)，移動基座可在固定臂上近遠中向移動，使吸唾管可以更精準(zhǔn)的定位于液體集中區(qū)域，在不損傷黏膜情況下更加高效地保證術(shù)區(qū)清潔。

5 討論

從患者就診體驗上來說，需要醫(yī)護人員建立一個以患者為中心，治療過程舒適化、個體化的診療環(huán)境。在患者就診過程中，醫(yī)護人員要盡力滿足患者合理需求，安撫患者焦慮情緒，注重患者就診體驗[13-15]。很多患者都有自我認知疼痛的牙科就診經(jīng)歷，對這部分患者來說，舒適化治療就尤為關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向以社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人在整個醫(yī)學(xué)模式中的地位越來越重要[16]。舒適化治療是醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然趨勢。實現(xiàn)舒適化口腔治療的主要醫(yī)療手段是無痛治療。臨床實踐中注重人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通，提高診療效率和質(zhì)量，以減少醫(yī)療糾紛[17]。

6 結(jié)論

近年來，隨著口腔科器械及材料的不斷更新和改良，口腔治療的多樣化、個性化趨勢愈發(fā)明顯。本文著重探討了一種幫助實現(xiàn)個性化就診服務(wù)和舒適化醫(yī)療體驗為目標(biāo)的口腔開口器裝置。本裝置制作成本低廉，可反復(fù)消毒使用，結(jié)構(gòu)簡單，操作容易，清除液體效率高。該裝置在“四手配合”操作中可以顯著提高醫(yī)護工作效率，提升患者就診舒適感；在醫(yī)療資源相對短缺，“四手配合”數(shù)量不足的區(qū)域，該裝置的使用可大幅度節(jié)約口腔醫(yī)護人員勞動力。該裝置具有很好的應(yīng)用效果及發(fā)展前景，利于推廣和大范圍普及應(yīng)用，對口腔醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展具有一定的促進作用。后期可改造為根據(jù)不同性別、不同年齡患者的面型及開口大小設(shè)計可挑選尺寸的個性化開口器，提高患者的就診舒適體驗。