（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 哈爾濱 150081）

脾切除手術(shù)切口導(dǎo)致多種肌肉神經(jīng)損傷，引起術(shù)后劇烈疼痛及嚴(yán)重并發(fā)癥，抑制患者術(shù)后恢復(fù)[1]。有效的鎮(zhèn)痛可以降低應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。超聲引導(dǎo)下的腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis, RSB）和腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯可以減輕腹部術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[2-3]。但是RSB和腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯對(duì)脾切除術(shù)后鎮(zhèn)痛研究未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究將RSB和腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于脾切除術(shù)，以觀(guān)察其對(duì)患者術(shù)后疼痛和恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2018年7月于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行開(kāi)腹脾切除術(shù)患者155例，5例患者由于神經(jīng)阻滯操作失敗排除，故最終納入150例患者?；颊吣挲g20～70歲，ASA Ⅱ、Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥過(guò)敏；腹部手術(shù)史；嚴(yán)重心肺功能障礙；語(yǔ)言交流障礙；術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥治療急性或慢性疼痛；術(shù)中出血過(guò)多（失血＞1 L）或需要大量輸血；術(shù)后需要機(jī)械通氣者。

1.2 方法

患者橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。患者分為對(duì)照組、左旋布比卡因組及左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組，每組50例。對(duì)照組患者注射生理鹽水；左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組分別給予0.2%左旋布比卡因60 ml和0.2%左旋布比卡因聯(lián)合30μg/kg嗎啡 60 ml。

麻醉維持使用七氟醚（呼出濃度1.5%）和瑞芬太尼（劑量以維持血壓和心率在基線(xiàn)的20%以?xún)?nèi)為準(zhǔn)）。如果血壓或心率的變化超過(guò)基線(xiàn)的20%，則給予1μg/kg瑞芬太尼或6 mg麻黃堿，并相應(yīng)調(diào)整瑞芬太尼劑量。對(duì)照組患者停藥前給予鎮(zhèn)痛泵提供術(shù)后鎮(zhèn)痛[舒芬太尼0.04μg/（kg·h），泵速：2 ml/h，單次注射2 ml，鎖定時(shí)間為15 min]；左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組患者無(wú)鎮(zhèn)痛泵。所有患者給予40μg/kg格拉司瓊抑制手術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），恢復(fù)自主呼吸后拔管并轉(zhuǎn)入恢復(fù)室。患者意識(shí)清醒并在吸入空氣的條件下，脈搏血氧飽和度＞95%則返回病房。

RSB阻滯腹直肌第一、二節(jié)段（見(jiàn)圖1A、B）?？紤]到切口范圍，本研究采用改良腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯法，即在注射麻醉藥的同時(shí)，于腹橫筋膜平面繼續(xù)向前推進(jìn)神經(jīng)刺激針使麻醉藥物擴(kuò)散到整個(gè)腹橫平面間隙（見(jiàn)圖1C～E）。

圖1 RSB和腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯超聲圖

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄術(shù)中失血量、輸血量（血漿和紅細(xì)胞懸液）、瑞芬太尼的使用量及麻醉蘇醒時(shí)間；記錄術(shù)后0、2、4、6、24、48和72 h靜息和咳嗽狀態(tài)下視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS），0分為無(wú)痛，10分為劇痛，如果VAS評(píng)分＞4分，則給予嗎啡3 mg靜脈注射，10～15 min后重新進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間和總量；記錄術(shù)后首次排氣、排便、進(jìn)食、離床時(shí)間及PONV的發(fā)生率（0～10級(jí)），如果發(fā)生嘔吐或惡心較嚴(yán)重（＞7級(jí)），則靜脈注射甲氧氯普胺10 mg；出院前進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度調(diào)查（0分為不滿(mǎn)意；1分為一般滿(mǎn)意；2分為比較滿(mǎn)意；3分為特別滿(mǎn)意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較 （n =50）

2.2 各組患者術(shù)中情況比較

各組患者瑞芬太尼使用量比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組較對(duì)照組少（P＜0.05）。各組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組較對(duì)照組短（P＜0.05）；但左旋布比卡因組與左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組患者VAS評(píng)分比較

各組患者術(shù)后0、2、4、6、24、48及72 h的靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=79.294和64.871，均P=0.000）；②各組靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=60.997和128.302，均P=0.000），左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組低于對(duì)照組（P＜0.05）；左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組術(shù)后4～72 h靜息VAS評(píng)分低于左旋布比卡因組（P＜0.05）；左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組咳嗽VAS評(píng)分低于左旋布比卡因組（P＜0.05）。左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組相對(duì)鎮(zhèn)痛效果較好；③各組靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.028和29.668，均P=0.000）。見(jiàn)表3和圖2。

2.4 各組患者鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

各組首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組短于左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組（P＜0.05），左旋布比卡因組短于左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組（P＜0.05）。各組嗎啡總消耗量比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組少于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組少于左旋布比卡因組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n =50）

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 （n =50，分，±s）

表3 各組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分比較 （n =50，分，±s）

組別 0 h 2 h 4 h 6 h 24 h 48 h 72 h靜息VAS評(píng)分對(duì)照組 3.18±1.52 2.76±0.92 2.78±0.93 3.18±1.30 2.58±0.91 2.02±0.98 1.38±1.03左旋布比卡因組 1.08±0.99 1.14±1.32 2.24±1.13 3.60±1.14 2.90±1.04 2.30±1.04 1.48±0.95左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組 1.32±0.65 1.50±0.79 1.60±0.83 1.82±1.29 0.82±1.21 0.26±0.53 0.04±0.20咳嗽VAS評(píng)分對(duì)照組 3.54±1.39 3.40±1.03 3.34±1.12 3.54±1.40 2.78±0.93 2.26±0.92 1.78±0.91左旋布比卡因組 1.32±1.00 1.62±1.31 2.78±1.18 4.10±1.18 3.66±0.94 2.96±0.81 2.06±0.79左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組 0.50±0.91 0.84±1.23 0.96±1.18 1.34±1.30 1.04±1.34 0.40±0.81 0.08±0.27

圖2 各組患者靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS評(píng)分變化趨勢(shì) （n =50，±s）

2.5 各組患者術(shù)后恢復(fù)及滿(mǎn)意度比較

各組患者術(shù)后首次排氣、排便和離床時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組短于對(duì)照組（P＜0.05），左旋布比卡因組和左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者首次進(jìn)食時(shí)間、止吐藥用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組低于對(duì)照組（P＜0.05），左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組與左旋布比卡因組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組高于左旋布比卡因組和對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合RSB和腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯可以緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，抑制惡心嘔吐，加速患者康復(fù)，提高患者的滿(mǎn)意度。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并延遲患者恢復(fù)。尤其是脾切除患者，由于切口范圍大，術(shù)后疼痛更為嚴(yán)重。脾切除術(shù)的患者常伴有凝血功能障礙而不能接受硬膜外鎮(zhèn)痛。而局部浸潤(rùn)和患者自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛作用仍存在爭(zhēng)議[4]。腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯或RSB均可減輕腹部手術(shù)后疼痛[2，5]。因此，本研究應(yīng)用RSB聯(lián)合腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯，觀(guān)察其對(duì)脾切除患者術(shù)后疼痛以及恢復(fù)的影響。

有研究發(fā)現(xiàn)RSB和腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯減少了術(shù)中瑞芬太尼的用量，說(shuō)明RSB聯(lián)合腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯有效地阻止了痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，減少了阿片類(lèi)藥物的使用[6]。此外，RSB聯(lián)合腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯還減輕了術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)了首次鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛藥的用量，尤其是復(fù)合嗎啡后。左旋布比卡因組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量超過(guò)對(duì)照組，這可能與左旋布比卡因的藥物代謝時(shí)間有關(guān)（左旋布比卡因的半衰期僅為5～7 h）。相比于左旋布比卡因組，左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間約為14.5 h，長(zhǎng)于對(duì)照組和左旋布比卡因組。其原因?yàn)閱岱妊娱L(zhǎng)左旋布比卡因阻滯時(shí)間[7]。此外，左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組患者由于術(shù)中瑞芬太尼和術(shù)后嗎啡使用量減少，從而降低了PONV的發(fā)生率。而左旋布比卡因組PONV發(fā)生率高可能與術(shù)后嗎啡的使用量有關(guān)。雖然左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組神經(jīng)阻滯時(shí)也使用嗎啡，但嗎啡的劑量較低且吸收慢，因此對(duì)PONV影響不大。

左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組患者術(shù)后首次排氣、排便、進(jìn)食和離床時(shí)間均短于對(duì)照組和左旋布比卡因組，這些結(jié)果表明左旋布比卡因復(fù)合嗎啡對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用。左旋布比卡因復(fù)合嗎啡促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)與其術(shù)后鎮(zhèn)痛、降低PONV發(fā)生率有關(guān)。有效的鎮(zhèn)痛以及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量可以促進(jìn)患者盡早恢復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和早期進(jìn)食[8]。雖然左旋布比卡因組腸恢復(fù)情況較對(duì)照組改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左旋布比卡因組患者雖接受了神經(jīng)阻滯，但其作用時(shí)間較短，術(shù)后使用更多的嗎啡緩解術(shù)后疼痛，因此其對(duì)PONV的作用弱于左旋布比卡因聯(lián)合嗎啡組。

本研究將腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行了改進(jìn)，以提高腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯的成功率和有效性。由于操作失敗或阻滯范圍不足，導(dǎo)致腹橫筋膜平面神經(jīng)阻滯的失敗率為10%～12%[9-10]。為了提供更好的神經(jīng)阻滯效果，本研究中當(dāng)神經(jīng)刺激針到達(dá)腹橫平面后注射麻醉藥物并逐步向前推進(jìn)神經(jīng)刺激針以使麻醉藥物充滿(mǎn)整個(gè)腹橫平面腔隙，其成功率接近100%。

本研究結(jié)果證實(shí)，腹直肌鞘聯(lián)合腹橫平面神經(jīng)阻滯可以減少脾切除患者術(shù)中麻醉藥用量，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。