呂陽(yáng)，高世華，劉軍，黃俊翰，陳海云，潘建科，何祥忠，何靜雯

隨著運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故的增多，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的韌帶損傷，其會(huì)引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，更易造成半月板、軟骨繼發(fā)性損傷［1］，若不及時(shí)干預(yù)將造成關(guān)節(jié)慢性疼痛與嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退變，目前ACL重建是治療ACL損傷的主要方法，而股骨側(cè)重建后的韌帶固定是ACL重建成敗的關(guān)鍵因素和薄弱環(huán)節(jié)，目前存在較多爭(zhēng)議。目前股骨端固定方式眾多，如果按照固定點(diǎn)和關(guān)節(jié)線的距離可將其分為遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的間接固定和近關(guān)節(jié)面的直接固定［2］。遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面固定方法有紐扣鋼板、門型釘、縫合栓樁等，近關(guān)節(jié)面固定方法有金屬或可吸收的界面螺釘、有各種股骨交叉釘如：Transfix、Biotransfix，也有以Rigidfix［3］為代表的橫行釘?shù)?。?duì)于遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面固定，現(xiàn)在最常規(guī)的是以Endobutton固定為代表的懸吊固定方式，這類固定方法在股骨側(cè)具有操作簡(jiǎn)便和極大的抗拔出載荷的機(jī)械性能［4］，但重建的ACL在隧道中易出現(xiàn)縱向和橫向的微動(dòng)，延遲腱骨愈合時(shí)間，使得股骨隧道擴(kuò)大，從而導(dǎo)致后期固定失敗。

與遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面固定相比，近關(guān)節(jié)面的交叉釘固定同樣可以獲得良好的固定強(qiáng)度和剛度，但是各種近關(guān)節(jié)面固定方法其主要缺陷有骨溶解、斷釘、殘腔無(wú)骨長(zhǎng)入等并發(fā)癥。目前對(duì)于股骨側(cè)采用何種固定方式更加優(yōu)越還沒(méi)有共識(shí)，本文系統(tǒng)地比較兩類固定方式對(duì)重建ACL的療效差別和術(shù)后并發(fā)癥影響，特別是比較兩者術(shù)式對(duì)ACL重建術(shù)后骨道增寬的影響程度，為重建ACL在股骨端固定方式的選擇上提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因ACL損傷行關(guān)節(jié)鏡下重建ACL手術(shù)的患者；（2）性別、年齡、種族不限；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組股骨側(cè)固定方式為懸吊固定，如：Endobutton固定方式，對(duì)照組股骨側(cè)固定方式為交叉釘固定，如Rigidfix、Transfix、Biotransfix、Aperfix等；（4）原始文獻(xiàn)資料齊全，能報(bào)道以下指標(biāo)中的一項(xiàng)：術(shù)后Lysholm評(píng)分、術(shù)后KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表（IKDC）等級(jí)、骨道增寬程度、術(shù)后并發(fā)癥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；（2）分析數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)存在矛盾；（3）同一研究重復(fù)發(fā)表；（4）使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有錯(cuò)誤。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、EMBase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，以主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索。檢索詞有“anterior cruciate ligament”“ACL”“fixation device”“endobutton”“rigidfix” “transfix”“aperfix”“關(guān)節(jié)鏡”“前交叉韌帶”“固定方式”“懸吊固定”“橫穿釘”等，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017-12-01，無(wú)語(yǔ)種限制，手工檢索已查出文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索策略通過(guò)預(yù)檢索確定，檢索由兩位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行。

1.3 內(nèi)容提取 兩位評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。核對(duì)后若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，將通過(guò)協(xié)商解決。仍有意見(jiàn)不統(tǒng)一者，將由第三方參與討論并做出決定。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)手冊(cè)5.1進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（受試者、實(shí)施者、測(cè)量者是否采用盲法、數(shù)據(jù)是否完整、是否出現(xiàn)選擇性報(bào)告結(jié)果以及其他偏倚），分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和不清楚［5］。另外，采用英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)［6］：1a級(jí)同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1b級(jí)單個(gè)RCT（可信區(qū)間窄），1c級(jí)全或無(wú)病案系列，2a級(jí)同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2b級(jí)單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)量RCT，如隨訪率〈80%），2c級(jí)結(jié)果研究、生態(tài)學(xué)研究，3a級(jí)同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，3b級(jí)單個(gè)病例對(duì)照，4級(jí)病例系列研究（包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究），5級(jí)基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)差（MD）、計(jì)數(shù)資料使用比值比（OR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)和I2值確定研究間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，若P≥0.1和I2≤50%為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2〉50%為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，先閱讀文獻(xiàn)分析其異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 根據(jù)上述檢索策略，共檢索到870篇文獻(xiàn)，軟件查重排除278篇，閱讀文題和摘要后初篩得到112篇，最后經(jīng)全文閱讀后排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入15篇［7-21］，其中試驗(yàn)組482例，對(duì)照組479例，共計(jì)961例。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基線特征見(jiàn)表1。采用英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)：1b級(jí)證據(jù)7 篇［7，11，13，15-17，21］，2b級(jí)證 據(jù)8篇［8-10，12，14，18-20］，文 獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則利用RevMan 5.3軟件的偏倚風(fēng)險(xiǎn)表，見(jiàn)圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基線特征Table 1 General information of the included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Figure 2 Risk bias evaluation of the included studies

2.2 Meta 分析

2.2.1 術(shù) 后Lysholm評(píng) 分 共8篇 文 獻(xiàn)［7，10，15-17，19-21］報(bào)道術(shù)后1年Lysholm評(píng)分，文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.71），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1年Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.42，95%CI（-1.09，0.25），P=0.22，見(jiàn)圖3〕。

圖3 兩組術(shù)后1年Lysholm評(píng)分比較的森林圖Figure 3 Forest plot of the lysholm knee score in both groups at 12 months after surgery

2.2.2 術(shù)后KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果 共3篇文 獻(xiàn)［10-11，17］報(bào)道了術(shù)后1年KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果，3篇文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.92），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1年KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-0.22，95%CI（-0.51，0.08），P=0.15〕。共4篇 文 獻(xiàn)［7，11-12，15］報(bào) 道 了術(shù)后2年KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果，4篇文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=6%，P=0.37），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2年KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0，95%CI（-0.36，0.36），P=1.00，見(jiàn)圖4〕。

圖4 兩組術(shù)后1年和術(shù)后2年KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果比較的森林圖Figure 4 Forest plot of KT-1000 arthrometer measurements in both groups at 12 and 24 months after surgery

2.2.3 術(shù)后IKDC等級(jí) 共8篇文獻(xiàn)［8，11-15，17-18］報(bào)道了術(shù)后IKDC等級(jí)結(jié)果，IKDC為正常級(jí)別中，文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.74），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組正常級(jí)別所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.93，95%CI（0.61，1.42），P=0.73〕。評(píng)價(jià)為接近正常級(jí)別中，文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.92），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組接近正常級(jí)別所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.91，95%CI（0.60，1.38），P=0.65〕。評(píng)價(jià)為異常級(jí)別中，文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.40），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組異常級(jí)別所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.35，95%CI（0.66，2.73），P=0.41〕。評(píng)價(jià)為嚴(yán)重異常級(jí)別中，共2篇文獻(xiàn)［8，13］報(bào)道存在嚴(yán)重異常，文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.89），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組嚴(yán)重異常級(jí)別所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=4.05，95%CI（0.44，37.70），P=0.22，見(jiàn)表2〕。

表2 兩組術(shù)后IKDC等級(jí)比較的Meta分析Table 2 Meta-analysis of the postsurgical IKDC scores in both groups

2.2.4 骨道增寬程度 由于各研究間測(cè)量骨道增寬的方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果不盡相同，故采用描述性分析。共有7篇文 獻(xiàn)［7-9，11-13，21］涉及骨道增寬程度比較。其中4篇［7-8，12，21］對(duì)比懸吊固定和Rigidfix固定，其中EAJAZI等［7］發(fā)現(xiàn)懸吊固定組和Rigidfix組股骨骨道內(nèi)徑〉7 mm的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.219，P=0.639）；CINAR等［8］比較兩組術(shù)前與術(shù)后股骨側(cè)骨道增寬，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.379）；但Rigidfix組韌帶松弛度高于懸吊固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；許正文等［21］研究顯示，術(shù)后6個(gè)月懸吊固定組股骨隧道內(nèi)口及隧道中央的骨道增寬程度均低于Rigidfix組（t=6.432，P=0.037；t=8.941，P=0.019），但術(shù)后12個(gè)月兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.920，P=0.081；t=1.194，P=0.069）；BAUMFELD等［12］測(cè)量術(shù)后2年在股骨隧道近端1 cm和股骨隧道最寬點(diǎn)在正位和側(cè)位的差異，懸吊固定組股骨端骨道增寬程度均高于Rigidfix組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（股骨隧道最寬點(diǎn)正位：t=2.284，P=0.027；股骨隧道最寬點(diǎn)側(cè)位：t=2.659，P=0.011；股骨隧道近端1 cm正位：t=2.354，P=0.023；股骨隧道近端1 cm側(cè)位：t=2.084，P=0.043）。2篇文獻(xiàn)［9，13］對(duì)比懸吊固定和Transfix固定，SABAT等［9］通過(guò)CT比較兩種固定方式在股骨隧道內(nèi)口直徑和股骨隧道中央直徑增寬值在矢狀面和冠狀面的差異，結(jié)果提示，懸吊固定組均高于Transfix固定組（股骨隧道內(nèi)口直徑矢狀面：P=0.019；股骨隧道內(nèi)口直徑冠狀面：P=0.037；股骨隧道中央直徑矢狀面：P=0.024；股骨隧道中央直徑冠狀面：P=0.032）。FAUNO等［13］則比較股骨隧道增寬〉2 mm的例數(shù)，結(jié)果顯示，懸吊固定組多于Transfix固定組（χ2=7.062，P=0.008）。1篇 文 獻(xiàn)［11］比 較 懸 吊 固 定 和Aperfix固 定，LUBOWITZ等［11］則在術(shù)后1.5、6、12周對(duì)兩組股骨隧道最寬點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，術(shù)后12周冠狀面上懸吊固定組寬于Aperfix固定組（t=2.051，P=0.045），而術(shù)后1.5、6周冠狀面上兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1.5周：t=0.360，P=0.720；術(shù)后6周：t=0.586，P=0.560）；而矢狀面上術(shù)后1.5、6、12周兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1.5周：t=1.085，P=0.282；術(shù)后6周：t=0.331，P=0.742；術(shù)后12周：t=1.316，P=0.194）；故在有限的證據(jù)下得出結(jié)論：在骨道增寬程度中，試驗(yàn)組高于對(duì)照組。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥 5篇文獻(xiàn)［7，14-15，17-18］報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥情況，文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.59），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.80，95%CI（0.39，1.64），P=0.55，見(jiàn)圖5〕。

圖5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Figure 5 Forest plot of the postsurgical complications in both groups

2.3 漏斗圖分析 以大部分研究涉及的指標(biāo)“術(shù)后IKDC等級(jí)”為例，納入文獻(xiàn)均落在漏斗圖中，且兩側(cè)相對(duì)均勻分布，說(shuō)明發(fā)表偏倚可能性較低（見(jiàn)圖6）。

圖6 IKDC等級(jí)的漏斗圖Figure 6 Funnel plot of publication bias of the included studies

3 討論

本研究分析結(jié)果表明：遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的懸吊固定組相比較近關(guān)節(jié)面的交叉釘固定組在骨道增寬程度和韌帶松弛率方面，有限的證據(jù)下，交叉釘固定如Rigidfix、Transfix、Aperfix固定會(huì)低于懸吊固定，但術(shù)后Lysholm評(píng)分、術(shù)后KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量結(jié)果、術(shù)后IKDC等級(jí)和術(shù)后并發(fā)癥上，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究明確了文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、利用英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)研究的方法學(xué)質(zhì)量，總體結(jié)果是較可靠的。

本研究對(duì)比兩組之間術(shù)后骨道增寬程度發(fā)現(xiàn)，近關(guān)節(jié)面的交叉釘固定相比較遠(yuǎn)關(guān)節(jié)面固定的懸吊固定，其骨道增寬程度較低，且部分研究提示重建后韌帶松弛率更低，與不少學(xué)者觀點(diǎn)類似，MA等［22］認(rèn)為固定點(diǎn)越遠(yuǎn)離韌帶的解剖止點(diǎn)，越會(huì)引起骨道的擴(kuò)大和肌腱的微動(dòng)。MILANO等［23］關(guān)于90個(gè)豬膝關(guān)節(jié)ACL重建股骨端固定方式的研究中，根據(jù)所使用的固定機(jī)制不同，在生物力學(xué)分析中比較了擠壓釘固定、Rigidfix固 定、Linx-HT固定、Transfix固定、Bio-Transfix固定和懸吊固定，結(jié)論是Transfix固定似乎在伸長(zhǎng)率、固定強(qiáng)度和剛度方面提供了最佳的結(jié)果，對(duì)于擠壓釘固定，其固定強(qiáng)度最低，而懸吊固定因?yàn)槠湓O(shè)計(jì)展現(xiàn)出極大的可變機(jī)械性能和不可控的隧道內(nèi)滑移。眾多研究已提示懸吊固定在橫向移動(dòng)的“雨刷效應(yīng)”和縱向移動(dòng)的“蹦極效應(yīng)”是引起骨隧道擴(kuò)大的重要因素，而懸吊固定較直接固定其骨道增寬程度更大的一個(gè)潛在原因可能是其位置比直接固定方法更遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)線。RODEO等［24］在兔子模型中，提示由于近關(guān)節(jié)面的直接固定其位置比懸吊固定方法更接近關(guān)節(jié)線，因此在隧道內(nèi)滑動(dòng)會(huì)增加，從而導(dǎo)致隧道愈合的延遲和隧道增寬。

但本研究同樣也發(fā)現(xiàn)盡管兩組間在隧道增寬程度有所差異，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分如Lysholm評(píng)分和術(shù)后IKDC等級(jí)和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)價(jià)體系KT1000關(guān)節(jié)動(dòng)度儀測(cè)量，兩組均有類似結(jié)果，表明術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和膝關(guān)節(jié)功能情況與股骨側(cè)固定使用懸吊固定還是直接固定方式無(wú)關(guān)，兩者均有較好且相似的臨床療效。同樣與一些學(xué)者意見(jiàn)類似，HAN等［25］對(duì)2000—2011年超過(guò)2年隨訪的關(guān)于單束ACL重建股骨端使用Rigidfix固定和懸吊固定的文章進(jìn)行系統(tǒng)綜述，提示Rigidfix固定的患者可以較早進(jìn)行完全負(fù)重、慢跑或跑步，但在IKDC等級(jí)、Lysholm和Tegner評(píng)分、器械前膝松弛試驗(yàn)、樞軸移位試驗(yàn)、重新運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)兩組間無(wú)明顯差異。這可能因?yàn)闄M穿釘直徑較小，移植物和股骨隧道之間能實(shí)現(xiàn)完全接觸，因此不容易對(duì)股骨隧道產(chǎn)生擠壓，有效預(yù)防隧道后壁坍塌等術(shù)后早期并發(fā)癥的產(chǎn)生，因此可以更早進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)生物力學(xué)試驗(yàn)也證實(shí)橫穿釘能提供重建后的ACL更強(qiáng)大的穩(wěn)定性和抗拉伸強(qiáng)度。

本研究同樣發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組同對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也與其他學(xué)者研究類似，MONACO等［26］強(qiáng)調(diào)ACL重建后移植物的失敗可能依賴于股骨和脛骨固定的組合，而不依賴于單獨(dú)的固定。例如，如果脛骨固定比股骨固定更強(qiáng)，股骨固定實(shí)際上可能成為結(jié)構(gòu)中的薄弱點(diǎn)。因此，對(duì)于軟組織移植物固定的最佳方法還有許多問(wèn)題需要解決。但CHHABRA等［27］和董喆等［28］均對(duì)經(jīng)脛骨隧道入路與前內(nèi)側(cè)入路兩者技術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)入路會(huì)造成較低的股骨隧道擴(kuò)張量。因此，當(dāng)試圖防止隧道加寬時(shí)，移植物的放置可能比固定的裝置選擇更為重要，而對(duì)于重建韌帶的隧道放置，股骨和脛骨的位置可能有助于減少手術(shù)失敗的次數(shù)，因此一個(gè)更加接近解剖學(xué)程度的ACL重建也可能導(dǎo)致改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和愈合。

本研究的局限性及展望：（1）納入文獻(xiàn)的質(zhì)量參差不齊，不能避免偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能性，且研究間試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在差異性，可能影響結(jié)果的可靠性和結(jié)論的外推性。（2）基于英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)的初步評(píng)估，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)級(jí)別不高。因此，尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的RCT來(lái)驗(yàn)證本研究的結(jié)論。（3）對(duì)于文中最重要的骨道增寬程度，各研究結(jié)果報(bào)道的測(cè)量指標(biāo)方式不同，導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)無(wú)法合并進(jìn)行Meta分析，僅能做描述性分析，證據(jù)級(jí)別不高。

綜上所述，懸吊固定對(duì)比交叉釘固定，其骨道增寬程度更大，但兩種固定方式在膝關(guān)節(jié)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥等臨床療效上相當(dāng)，考慮到ACL重建術(shù)后移植物的松動(dòng)同脛骨側(cè)固定、股骨側(cè)固定、移植物的特性及術(shù)者的手術(shù)技巧相關(guān)，因此需要更多遠(yuǎn)期大樣本隨訪結(jié)果。因此，在臨床具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡兩類股骨端固定方式的利弊，具體問(wèn)題具體分析，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ā?/p>

作者貢獻(xiàn)：呂陽(yáng)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；劉軍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；高世華、何靜雯進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；何祥忠進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；黃俊翰進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；潘建科進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；高世華進(jìn)行論文的修訂；陳海云負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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