彭愛珍，曹變娜，郭久柏，羅美

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是嚴重影響婦女正常工作和生活的婦科常見病，有學者將其稱為“社交癌”，POP以中盆腔器官脫垂（包括子宮和陰道穹窿脫垂）多見，多為癥狀性脫垂，手術是首選治療方案之一［1］。隨著社會進步，廣大女性對保持身體完整性的需求增加，切除子宮的各種傳統(tǒng)手術難以被患者，尤其是年輕患者所接受。近年腹腔鏡手術普及迅速，術者手術技巧逐漸嫻熟，腹腔鏡下盆底重建術越來越受到廣大學者的關注，多項文獻認為腹腔鏡下骶骨固定術（LSC）是治療效果最佳、復發(fā)風險最小的方案之一［2-3］，但傳統(tǒng)的LSC在腹腔鏡下縫合，對縫合技術要求高、操作時間長、縫合深度不夠、易出現相應的并發(fā)癥。本研究通過對傳統(tǒng)LSC進行改良，對中重度POP患者實施腹腔鏡下環(huán)宮頸子宮骶骨固定術（laparoscopic cerclage sacrohysteropexy，LCSH）［4］，并與傳統(tǒng)LSC進行對比，分析LCSH的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年12月—2018年3月在江西省婦幼保健院因中重度POP需行LSC的患者60例，術前行相關檢查排除婦科惡性腫瘤及嚴重的內外科疾病，采用隨機數字表法分為傳統(tǒng)組（30例）行傳統(tǒng)LSC和改良組（30例）行LCSH。傳統(tǒng)組中有腹部手術史者11例（雙輸卵管結扎術者8例、卵巢囊腫剔除術者2例、闌尾切除術者1例）、合并高血壓4例、術前合并壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）3例、合并雙側輸卵管積水3例、合并卵巢囊腫2例、合并子宮內膜息肉2例、合并甲狀腺功能減退癥2例、合并子宮肌壁間肌瘤1例、合并糖尿病1例，改良組中有腹部手術史者13例（雙輸卵管結扎術者10例、輸卵管切除并闌尾切除術者2例、卵巢囊腫剔除術者1例）、合并高血壓5例、術前合并SUI 5例、合并雙側輸卵管積水3例、合并卵巢囊腫3例、合并子宮內膜息肉2例、合并子宮肌壁間肌瘤2例、合并糖尿病1例、合并甲狀腺功能減退癥1例。納入標準：子宮或穹窿脫垂程度符合盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期Ⅱ、Ⅲ期且有臨床癥狀的患者［5］。排除標準：（1）術后未能進行至少1次隨訪者；（2）不能理解問卷調查內容、無法簽署手術知情同意書者；（3）體質指數（BMI）〉35.0 kg/m2者。

1.2 診斷標準 采用美國BUMP等［5］于1996年提出的POP-Q進行診斷和分期，采集患者病史、記錄術前癥狀，進行張力性、誘發(fā)、膀胱頸抬高、棉簽試驗及尿流動力學檢測，進行尿失禁診斷及鑒別診斷，判斷是否存在隱匿性尿失禁，術前行膀胱殘余尿量測定判斷患者排尿情況。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查 常規(guī)全身體格檢查、婦科檢查并行POP-Q，彩超檢查排除子宮、輸卵管、卵巢的惡性病變及全身重要器官臟器病變，宮頸細胞DNA定量分析排除宮頸病變。

1.3.2 術前準備 術前陰道擦洗1次/d，并常規(guī)使用雌三醇軟膏涂擦陰道。術前口服聚乙二醇電解質散行腸道準備。

1.3.3 主要材料 德國PFM公司生產的盆底修補網（型號TiLOOP CLiP，10 cm×15 cm）。

1.3.4 手術方法 采用德國storze公司生產的攝像監(jiān)視系統(tǒng)、腹腔鏡及基本器械設備。取20°～30°頭低腳高膀胱截石位，給予靜脈全身麻醉和氣管插管，常規(guī)消毒、鋪單、置鏡入腹、建立氣腹，了解患者盆腹腔有無致密粘連等影響手術進展的情況，兩組患者如合并其他婦科疾病均先行相關手術。傳統(tǒng)組將網片裁成Y字形，經Trockar放入腹腔。經腹腔打開子宮膀胱反折腹膜，暴露骶岬，找到第一骶椎椎體面無血管區(qū)，超聲刀自骶前開始沿右側乙狀結腸旁溝打開一隧道直至直腸窩處；將Y型網片兩只短臂穿過兩側闊韌帶至子宮前壁峽部，并縫合固定，后面與子宮后壁下段縫合，經陰道檢查調整宮頸位置于處女膜緣內6～7 cm處，長臂用愛惜邦不可吸收線間斷縫合2針固定于骶前韌帶上，縫合腹膜包埋網片使網片完全腹膜化。改良組常規(guī)置鏡入腹了解腹腔情況后消除氣腹，小治療巾覆蓋腹部手術野。環(huán)繞宮頸切開宮頸陰道上部的前后壁（宮頸組織學內口水平以下），無需切開陰道前壁黏膜，分離宮頸膀胱間隙，上推膀胱，充分游離宮頸側壁間隙，暴露宮頸主韌帶。充分分離宮頸陰道上部的后壁，剪開子宮直腸窩處腹膜。經穿刺針引導把自主剪裁的T型網片置入宮頸主韌帶內，網片短臂環(huán)繞宮頸1周，于宮頸6：00及12：00處用7號絲線間斷縫合1或2針固定，自宮頸陰道上部的后壁切口將網片長臂導入腹腔，縫合宮頸陰道上部的小切口，再次置鏡入腹。牽拉并展平網片，將網片縫合固定于第一骶椎椎體面的前縱韌帶上，具體方法同傳統(tǒng)組，并常規(guī)使網片完全腹膜化。

1.4 評價及隨訪指標

1.4.1 一般情況 收集患者的年齡、產次、BMI等一般資料。

1.4.2 術中及術后評價 手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后留置尿管時間、術中及術后并發(fā)癥。

1.4.3 手術療效評價 測量術后POP-Q各指示點〔陰道前壁中線距處女膜緣3 cm處（Aa）、陰道前穹隆的反摺距離Aa點最遠處（Ba）、宮頸外口最遠處（C）、陰道后穹窿或直腸子宮陷凹的位置即解剖學上相當于宮骶韌帶附著于宮頸水平處（D）、陰道后壁中線距處女膜緣3 cm處（Ap）、陰道后穹隆的反摺距離Ap點最遠處（Bp）〕的位置，陰裂的長度（gh，尿道外口中線到處女膜后緣的中線距離），會陰體的長度（pb，陰裂的后端邊緣到肛門中點距離），總陰道長度（TVL），與術前比較，評價POP改善情況。術后POP-Q分期為0期或Ⅰ期定義為達到解剖學治愈，術后POP-Q分期為Ⅱ期及以上脫垂則認定為客觀復發(fā)（術后12個月以上）或失?。ㄐg后12個月以內）（見表1）［5］。

表1 POP-Q分期標準Table 1 POP-Q staging standard

1.4.4 臨床癥狀及生活質量評價 通過對照患者手術前后主觀癥狀改善情況評價手術的主觀治愈率。完成以下問卷：盆底不適調查表簡表（Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20，PFDI-20），由POP困擾量表（POPDI-6）、結直腸肛門困擾量表（CRADI-8）、排尿困擾量表（UDI-6） 3部分組成，共20個問題，每個問題0～4分，分數越低改善情況越好［6］。

1.4.5 隨訪 于術后第1、3、6、12個月及1年后每年一次門診復診及電話隨訪，并以最后一次隨訪結果進行統(tǒng)計。包括問診、婦科檢查和問卷調查。通過隨訪及婦科檢查發(fā)現并記錄新出現的各種并發(fā)癥和網片暴露、侵蝕的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據的整理與分析。計數資料以相對數表示；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、產次、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of general data between two groups of patients

表2 兩組患者一般情況比較（±s）Table 2 Comparison of general data between two groups of patients

注：BMI=體質指數

組別 例數 年齡（歲） 產次（次） BMI（kg/m2）傳統(tǒng)組 30 49.4±8.6 2.7±1.0 22.7±1.5改良組 30 51.6±9.0 2.5±1.1 22.5±2.3 t值 0.97 0.74 0.40 P值 0.337 0.464 0.693

2.2 兩組患者術中及術后情況比較 兩組患者均經腹腔鏡順利完成手術，均無中轉開腹病例，未發(fā)生膀胱、輸尿管、直腸損傷、盆腔腹膜后血腫、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。術后未出現發(fā)熱、感染、尿潴留、性交痛及網片侵蝕病例。傳統(tǒng)組有1例患者術后第2天感腰骶部牽拉不適，不劇烈，未予以特殊處理。改良組術后未發(fā)現主訴疼痛的病例。改良組患者手術時間、術中出血量少于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后住院時間、術后留置尿管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者術中及術后情況比較（±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

表3 兩組患者術中及術后情況比較（±s）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）術后留置尿管時間（d）傳統(tǒng)組 30 126±27 69±22 4.6±2.4 2.0±0.4改良組 30 102±25 49±34 4.0±0.8 1.8±0.4 t值 3.59 2.79 1.30 1.94 P值 〈0.001 0.009 0.204 0.058

2.3 兩組患者手術療效比較 兩組患者的隨訪時間均為3～14個月，均無失訪病例。術后3個月及12個月無復發(fā)及手術失敗病例，客觀復發(fā)率為0，解剖學治愈率為100%。術前兩組POP-Q各指示點測量值比較除Bp點外，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組C、D點、gh、pb、TVL測量值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后改良組Aa、Ba、Ap、Bp點測量值較傳統(tǒng)組更接近生理狀態(tài)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后Aa、Ba、C、D、Ap、Bp點測量值與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者手術前后POP-Q各指示點位置比較（±s，cm）Table 4 Comparison of the location of POP-Q indication points between the two groups before and after operation

表4 兩組患者手術前后POP-Q各指示點位置比較（±s，cm）Table 4 Comparison of the location of POP-Q indication points between the two groups before and after operation

注：gh=陰裂的長度，pb=會陰體的長度

組別 例數 Aa Ba C術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值傳統(tǒng)組 30 1.67±1.60 -2.70±0.29 14.72 〈0.001 1.63±1.28 -2.67±0.18 18.22 〈0.001 0.92±1.63 -7.11±1.02 22.87 〈0.001改良組 30 1.06±1.71 -3.00 13.00 〈0.001 1.04±2.18 -3.00 10.15 〈0.001 0.96±1.46 -7.57±1.78 20.29 〈0.001 t值 1.43 -5.66 -1.28 10.04 0.10 1.23 P值 0.159 〈0.001 0.206 〈0.001 0.921 0.224組別 D Ap Bp術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值傳統(tǒng)組 -3.18±1.61 -7.86±0.93 13.79 〈0.001 -2.54±0.37 -2.73±0.24 2.36 0.022 -2.93±0.26 -2.74±0.16 -3.41 0.001改良組 -3.54±2.03 -8.08±0.33 12.091 〈0.001 -2.30±1.15 -3.00 3.33 0.001 -2.30±1.41 -3.00 2.72 0.009 t值 -0.76 1.22 1.09 6.16 2.41 -9.24 P值 0.450 0.227 0.281 〈0.001 0.022 〈0.001組別 gh pb TVL術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值傳統(tǒng)組 5.83±0.61 5.74±0.63 0.56 0.576 2.33±0.41 2.35±0.63 -0.15 0.885 8.42±0.88 8.55±0.39 -0.74 0.462改良組 5.77±0.55 5.62±0.87 0.80 0.428 2.35±0.48 2.37±0.42 -0.17 0.864 8.65±0.63 8.73±0.72 -0.46 0.649 t值 -0.40 0.61 0.17 0.15 0.95 1.20 P值 0.691 0.543 0.863 0.885 0.345 0.233

2.4 兩組患者術前及術后臨床癥狀及生活質量評分比較 術前，兩組患者PFDI-20、CRADI-8評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；改良組的POPDI-6、UDI-6評分高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術 后，兩 組 患 者PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后PFDI-20、POPDI-6、UDI-6評分低于術前，傳統(tǒng)組術后CRADI-8評分低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。改良組術后CRADI-8評分與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。術后3～12個月兩組隨訪均未發(fā)現新發(fā)SUI、慢性盆腔痛等不適，傳統(tǒng)組術后第2天出現腰骶不適1例，癥狀不嚴重，未特殊處理，術后3個月再次隨訪時癥狀消失。

表5 兩組患者術前及術后臨床癥狀及生活質量評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of preoperative and postoperative symptoms and quality of life scores between the two groups before and after operation

表5 兩組患者術前及術后臨床癥狀及生活質量評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of preoperative and postoperative symptoms and quality of life scores between the two groups before and after operation

注：PFDI-20=盆底不適調查表簡表，POPDI-6=盆腔器官脫垂困擾量表，CARDI-8=結直腸肛門困擾量表，UDI-6=排尿困擾量表

組別 例數 PFDI-20 POPDI-6術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值傳統(tǒng)組 30 51.5±4.3 1.1±0.7 63.36 〈0.001 41.9±2.5 1.4±0.3 88.10 〈0.001改良組 30 53.2±6.2 1.4±0.6 45.55 〈0.001 47.1±8.9 1.6±0.7 27.92 〈0.001 t值 1.23 1.76 3.08 1.44 P值 0.22 0.089 0.004 0.158組別 CARDI-8 UDI-6術前 術后 t配對值 P值 術前 術后 t配對值 P值傳統(tǒng)組 3.3±1.3 2.2±2.1 2.44 0.018 13.8±3.6 1.0±0.4 19.36 〈0.001改良組 4.3±2.5 3.2±2.1 1.85 0.070 18.4±7.8 1.2±0.8 12.02 〈0.001 t值 1.94 1.84 2.93 1.23 P值 0.058 0.070 0.007 0.226

3 討論

盆底整體理論、三個水平理論及吊床學說，奠定了女性盆底重建學的基礎［7-8］，POP盆底重建術需遵從微創(chuàng)、改善解剖結構的同時改善盆底功能、最終以改善患者的生活質量為目的的總原則。目前而言，如何通過更理想的解剖學復位，達到功能重建的目的是術者追求的目標，術后患者生活質量改善情況是評價手術成功與否及手術價值最重要的因素之一和各種臨床研究終點 之一。

本研究兩組患者術后3～14個月的隨訪提示患者獲得滿意的解剖學恢復，解剖治愈率為100%，Aa、Ba、C、D、Ap位點均較術前改善，隨訪期內無復發(fā)。改良組手術方法是在目前LSC標準術式基礎上的改良，LCSH是經陰道將網片縫合固定于宮頸陰道上部（即宮頸組織學內口水平以下），而在傳統(tǒng)的保留子宮的LSC手術中，子宮部位的網片放置方法有以下兩種［9］：（1）自兩側闊韌帶打孔，環(huán)繞宮頸周圍固定網片（位置在子宮峽部）；（2）前片網片自右側闊韌帶打孔向后引出，分別縫合固定陰道前、后壁網片。網片放置位置較傳統(tǒng)LSC手術更低，與正常盆腔的生理結構吻合度更高，能較好地恢復陰道軸向和保持陰道長度，網片與盆底解剖結構所成角度更小，理論上講，可以更大程度地減少網片機械性切割引起的侵蝕風險，更有利于實現盆腔全面修復，改良組隨訪的各指示點較傳統(tǒng)組更接近生理狀態(tài)。中重度POP患者，麻醉后很容易就能拖出到陰道口處，LCSH將宮頸端網片固定于主韌帶內，可經陰道直視操作，縫合難度、手術難度降低，手術耗時更短，更易完成，術者學習曲線明顯縮短，更便于手術在基層醫(yī)院廣泛開展；手術經陰道縫合確切，網片呈圓環(huán)形包繞整個宮頸，著力點分散而均勻，網片固定更牢固，極大降低了腹腔鏡下網片縫合深度不夠、附著面積小而發(fā)生撕裂及網片脫落的風險；若患者不伴發(fā)陰道前、后壁脫垂，則術中無需游離陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙即可置入網片，減少了術中膀胱及腸管受損概率，因此手術安全性高。

腹腔鏡手術時間及縫合技巧是限制LSC發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，目前已有文獻對超過1 000例病例進行總結、報道，LSC手術平均時間為158 min［10］，國內有學者報道改良的LSC手術時間為130～280 min，而LCSH手術時間為60～180 min，平均102 min，較LSC短；LCSH術中出血量為20～150 ml，平均（49±34）ml，無一例患者出現大出血、后腹膜血腫、膀胱、直腸和輸尿管損傷、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，無術后感染、網片侵蝕的病例［11］。兩組患者中共有8例患者術前檢查發(fā)現合并SUI，其中3例為隱匿性尿失禁［12］，征得家屬同意后術中同時行抗尿失禁手術，術后隨訪均未發(fā)現有新發(fā)SUI出現。這提示，POP患者術前常規(guī)行SUI檢查可提高其診斷率，特別是隱匿性尿失禁的檢出率，減少了術后新發(fā)SUI的發(fā)生。但國內苗婭莉等［13］研究結果顯示100例LSC患者術后新發(fā)尿失禁17例（17%），雖然全部患者術前均進行了尿墊試驗和/或尿動力檢查，也無法在術前全部排查出隱匿性尿失禁，所以術前與患者溝通時需特別關注新發(fā)尿失禁的問題。

在POP的處理中，良好的頂端支持是手術成功的關鍵。頂端支持有助于陰道前、后壁膨出的改善。有研究認為，頂端復位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的陰道后壁膨出［14］。本研究行子宮骶骨固定后，由于較好地恢復了陰道軸向，保持甚至在一定程度上增加了TVL，解剖結構的復位帶來器官功能的改善和生活質量的提高；且該術式不常規(guī)進行陰道前、后壁修補，未進行廣泛的陰道黏膜分離和網片植入，僅在患者合并重度陰道前、后壁脫垂時同時進行陰道前、后壁的簡單修補，盡量保留陰道組織，減少了由此帶來的異物感和敏感性降低，患者性滿意度明顯增加。PFDI-20調查結果顯示，術后改良組患者相關癥狀較術前改善，排尿癥狀好轉。隨訪中未出現性交痛的病例，因此該術式更適合年輕及性活躍的重度子宮脫垂婦女。問卷提示該手術未對性生活造成不良影響，甚至多數患者及伴侶性生活滿意度有明顯改善，尤其是術后6個月性生活改善明顯，因此該手術效果明顯。

改良組宮頸部分網片放置位置較傳統(tǒng)LSC低，經陰道置入網片更容易，僅需數分鐘。從理論上講，經陰道放置網片確實存在感染和網片暴露的風險，但本研究中LCSH手術網片宮頸端的放置位置較傳統(tǒng)LSC更低，網片放置在主韌帶內，并未分離陰道壁，與陰道壁沒有關系，因此，從理論上講，網片侵蝕的風險不大。本研究隨訪結果顯示，目前來講尚未發(fā)生術后網片暴露病例，也未發(fā)現術后發(fā)熱、感染的病例，當然也可能與隨訪時間短、手術例數少有關，還需進一步隨訪術后遠期并發(fā)癥情況。

目前世界范圍內尚未見公認的治療POP的標準術式，需根據患者年齡、身體情況、有無合并癥、患者本人及伴侶對性生活要求、是否有保留子宮的意愿及既往治療情況等綜合分析，決定最終的手術方式。自1991年VANCAILLIE等［15］首次報道應用腹腔鏡進行盆底修復至今已有20余年，其在修復陰道頂端脫垂方面的優(yōu)勢也日益突出，LSC成為目前認可度較高的糾正陰道頂端脫垂的標準術式之一［16-17］，以往有報道LSC術后2年，客觀成功率92%〔95%CI（75%，100%）〕，主觀成功率94.4%。針對脫垂的再次手術率6.2%，網片暴露率2.7%，術后性生活障礙率7.8%，排尿功能障礙率18.2%，腸道功能障礙率9.8%［18-19］。針對傳統(tǒng)LSC可能出現的近期、遠期并發(fā)癥，本研究對網片放置部位進行改良，將網片置入宮頸主韌帶內并包繞縫合固定于宮頸周圍環(huán)，位置更低，2017年ROSENBLATT等［4］曾有LCSH手術成功實施的個案報道，但國內尚未見此種改良術式的相關報道。該手術方式相對較容易掌握且療效明顯，而且不切除子宮，滿足了眾多女性希望保留器官完整性的愿望，尤其是對年輕子宮脫垂患者，可以提升患者的家庭穩(wěn)定性及和諧度，更容易為患者所接受。

總之，該術式旨在通過LCSH術中網片置入位置的改進，探索更理想的解剖學復位的手術方式，從而達到功能學復位，最終達到提高患者生活質量、改善患者手術體驗、降低遠期并發(fā)癥的目的，給患者帶來更多益處。該術式也以簡化手術步驟及降低手術難度為目標，縮短術者的學習曲線，有利于該術式的普及和推廣。

作者貢獻：彭愛珍、郭久柏進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；彭愛珍、曹變娜進行研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學處理；曹變娜、羅美進行數據收集、整理；彭愛珍、曹變娜、郭久柏撰寫論文；彭愛珍對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。