潘燕，李良平，李漢華

藍(lán)色橡皮泡痣綜合征（BRBNS）是一種以皮膚及消化道等內(nèi)臟器官多發(fā)血管畸形或血管瘤為特征的罕見(jiàn)疾?。?］，迄今為止文獻(xiàn)報(bào)道僅200 余篇。由于其發(fā)病率低，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，極易誤診或漏診。為此，本文報(bào)道了一例以反復(fù)腹痛及消化道出血為主要表現(xiàn)的BRBNS 患者，以提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，42 歲，因反復(fù)腹瀉5 年余，上腹疼痛1 年余，間斷便血1個(gè)月，于2016年7月收入四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科。5 年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便5～6 次/d，黃色稀便，伴腹脹、嘔吐，持續(xù)數(shù)日可緩解，但反復(fù)發(fā)作。1 年前患者開(kāi)始出現(xiàn)腹痛，以臍周及右上腹為主，陣發(fā)性發(fā)作，伴腹部可復(fù)性包塊，先后于多家醫(yī)院就診，診斷未明，癥狀逐漸加重。1 個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，為鮮紅色血便，為明確診斷轉(zhuǎn)入四川省人民醫(yī)院。查體：皮膚黏膜蒼白；頭頂部、左上肢、左下肢分別可見(jiàn)直徑1～2 cm 丘狀皮下隆起，質(zhì)軟，易壓迫，無(wú)明顯壓痛（見(jiàn)圖1）。上腹部可見(jiàn)一直徑約1 cm 手術(shù)瘢痕，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音6 次/min，余查體無(wú)特殊。既往史：1 年前，因上腹部皮下隆起伴明顯疼痛，于本院門診行“表皮囊腫切除術(shù)”，術(shù)后病理“海綿狀血管瘤”（見(jiàn)圖2）?；颊咦阍马槷a(chǎn)，父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類似患者。輔助檢查，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.38×1012/L，血紅蛋白（Hb）78 g/L〔平均紅細(xì)胞體積（MCV）79 fl ↓、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）23.1 pg ↓、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）293 g/L ↓〕。貧血相關(guān)代謝物：血清鐵蛋白（SF）8.87 μg/L ↓、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）5.8%↓、血清鐵（Iron）3.09 μmol/L ↓、不飽和鐵結(jié)合力（UIBC）49.9 μmol/L ↑，符合中度缺鐵性貧血。肝腎功、出凝血時(shí)間及腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯異常。骨髓穿刺：骨髓增生正常。腹部X 線：腹部部分小腸擴(kuò)張積氣，站立位見(jiàn)氣液平面形成，考慮腸梗阻。全腹CT（腸梗阻緩解后）提示：十二指腸水平段、空腸管壁均勻性增厚。腹部彩超：肝臟可見(jiàn)稍高回聲結(jié)節(jié)，考慮血管瘤。胃鏡：十二指腸球降交界處可見(jiàn)一隆起病變，表面發(fā)藍(lán)。超聲內(nèi)鏡下可見(jiàn)對(duì)應(yīng)病灶來(lái)源于黏膜下層，切面大小約4 mm×3 mm，高回聲，回聲均勻，考慮靜脈瘤（見(jiàn)圖3）。腸鏡檢查示：升結(jié)腸、橫結(jié)腸多發(fā)靜脈瘤。

綜上，結(jié)合患者典型的皮膚及胃腸道、肝臟多發(fā)血管瘤伴便血、中度缺鐵性貧血，無(wú)相關(guān)疾病家族史，符合BRBNS診斷。進(jìn)一步完善顱腦MRI 提示雙側(cè)大腦半球多發(fā)海綿狀血管瘤（見(jiàn)圖4）。考慮不全性腸梗阻由小腸血管瘤引起，建議患者行小腸鏡檢查進(jìn)一步明確及評(píng)估，但患者拒絕，給予口服補(bǔ)鐵及對(duì)癥治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。隨訪1.5 年，患者未再發(fā)生便血，但仍有反復(fù)腹痛發(fā)作。目前患者仍在隨訪當(dāng)中。

圖1 患者左下肢2 個(gè)直徑約1 cm 藍(lán)色皮下隆起，觸之柔軟有彈性，易壓縮Figure 1 Physical examination showed two bluish nodules about 1 cm occurred on the left lower limb which were deep blue，soft，rubbery and easily compressible

圖2 上腹壁皮下隆起切除術(shù)后病理圖（HE 染色）Figure 2 The histopathological examination of the resected nodule on the upper abdominal wall

圖3 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡圖Figure 3 The endoscopic and ultrasonic endoscopic images

圖4 顱腦MRI 檢查Figure 4 MRI of the brain

2 討論

本例患者是以反復(fù)腹痛伴消化道出血為主要表現(xiàn)的BRBNS，該病罕見(jiàn)，以皮膚和內(nèi)臟多發(fā)血管瘤為特征，常表現(xiàn)為消化道出血及繼發(fā)缺鐵性貧血［1］。BRBNS 的發(fā)病機(jī)制尚不明確［1］，盡管在少數(shù)病例中發(fā)現(xiàn)與9 號(hào)染色體短臂基因突變相關(guān)，呈染色體顯性遺傳［2］，但絕大多數(shù)病例為散發(fā)病例，無(wú)陽(yáng)性家族史。

皮膚病變是BRBNS 最常見(jiàn)的癥狀，常見(jiàn)于近93%的患者［3］，表現(xiàn)為數(shù)目和大小不等的血管瘤，常在出生時(shí)或兒童早期發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)而增多、增大。典型的皮膚病變表現(xiàn)為橡皮樣、柔軟、有彈性的藍(lán)紫色乳頭狀或丘疹樣隆起，按壓縮小，壓力解除后迅速恢復(fù)，另外也可表現(xiàn)為大片的海綿狀血管瘤病變及藍(lán)黑色斑疹或丘疹［1］。皮膚病變一般不易出血，也無(wú)惡變報(bào)道，很少引起嚴(yán)重后果，但廣泛和大量的皮膚血管瘤影響美觀，部分患者表現(xiàn)出疼痛（5%）或局部皮膚出汗增多（2%）［3］，累及關(guān)節(jié)的血管瘤可引起活動(dòng)障礙及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形［4］。疼痛可能是由于血管瘤周圍的平滑肌收縮或血管內(nèi)血栓形成所致，出汗增多可能因血管瘤與汗腺接近有關(guān)［3］。本例患者上腹壁血管瘤疼痛明顯并因此行手術(shù)切除，術(shù)后病理也證實(shí)管腔內(nèi)血栓形成及鈣化。

消化道血管瘤是BRBNS 另一常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，見(jiàn)于至少76%的患者［3］。血管瘤可累及從口腔到肛門的整個(gè)消化道，常引起不同程度的消化道出血。大多數(shù)患者為少量間斷的出血，部分患者發(fā)生急性消化道大出血，需要積極搶救。有時(shí)患者僅表現(xiàn)為隱性失血，患者因貧血反復(fù)就診，但在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)不能明確貧血原因。此外，腸道血管瘤還可引起腸套疊、腸梗阻，甚至腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔引起慢性或急性腹痛［1，3］?？紤]本例患者便血由結(jié)腸或小腸血管瘤出血引起，反復(fù)發(fā)作的腹痛與小腸血管瘤引起的不全性腸梗阻及血管瘤內(nèi)血栓形成有關(guān)。但本例患者拒絕行小腸鏡檢查，因此無(wú)法確定患者的小腸情況。

除典型的皮膚及消化道表現(xiàn)外，BRBNS 還可累及全身各個(gè)組織和臟器，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（13%）、肝臟（11%）、眼及眼眶、甲狀腺、腮腺、肺、腎、脾及膀胱等［3］。不同臟器的血管瘤可以引起不同癥狀，比如頭痛［5］、癲癇［6］、腦出血［6］、脊髓壓迫［7］、慢性咳嗽［8］及眼球突出［9］等。罕見(jiàn)的并發(fā)癥還有凝血功能障礙、血小板計(jì)數(shù)減少、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，但是發(fā)生機(jī)制不明［1，3］。因此，當(dāng)疑診BRBNS 時(shí)，通過(guò)內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、CT 及MRI 等方法全面評(píng)價(jià)臟器累及情況及其并發(fā)癥是非常必要的。

BRBNS 的治療目前尚無(wú)共識(shí)，臨床主要根據(jù)就診時(shí)的癥狀及累及的臟器而定。皮膚病變通常無(wú)需特殊治療，如影響美觀及功能可行局部切除或物理治療［1，3］。消化道血管瘤的處理根據(jù)血管瘤的部位、大小、數(shù)量及出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行保守治療、內(nèi)鏡及外科手術(shù)切除等。少量間斷的出血僅需補(bǔ)鐵及輸血治療。反復(fù)及嚴(yán)重的出血，如病變局限、數(shù)量不多可行內(nèi)鏡下治療，如圈套器套扎、氬離子或激光凝固、硬化劑注射及電凝切除等［1，3］。內(nèi)科治療不能控制的消化道大出血或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊甚至腸穿孔時(shí)需外科手術(shù)干預(yù)［1，3］，手術(shù)方式包括楔形切除、結(jié)扎縫合、節(jié)段性腸切除等。但是，由于BRBNS 血管瘤彌漫分布的特點(diǎn)，無(wú)論內(nèi)鏡治療還是外科手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)均非常常見(jiàn)，因此在行侵入性治療前進(jìn)行充分的評(píng)估是非常必要的。多種抗血管生成藥物如糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾、沙利度胺及干擾素α 等，對(duì)改善BRBNS 癥狀無(wú)確切作用。但近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道西羅莫司能有效控制BRBNS 的癥狀，包括減少出血、減輕疼痛及縮小血管瘤數(shù)量及大小等，且無(wú)明顯不良反應(yīng)［10］，可能是治療BRBNS 的有效藥物，其長(zhǎng)期的作用有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，BRBNS 臨床較罕見(jiàn)，且關(guān)于其并發(fā)的反復(fù)發(fā)作的消化道出血和嚴(yán)重貧血的治療較棘手，因此值得臨床醫(yī)生的關(guān)注和研究。

作者貢獻(xiàn)：潘燕負(fù)責(zé)病例收集，撰寫論文；李漢華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的指導(dǎo)與修改；李良平負(fù)責(zé)文章的可行性分析及監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。