王倩，李愛琳，易敏，董婷，李其賢，劉曉玲，陳朝陽

糖尿病是一種終身性慢性病，易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康狀況和生活質(zhì)量。中國(guó)是全世界糖尿病人口數(shù)最多的國(guó)家，2013 年成人糖尿病人數(shù)已達(dá)1.15 億［1］，預(yù)計(jì)到2030 年，將增加至5.52 億［2］。面對(duì)如此龐大的患病人數(shù)，做好糖尿病防治工作已刻不容緩。

為進(jìn)一步深化基層衛(wèi)生綜合改革，推動(dòng)家庭醫(yī)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，構(gòu)建以居民健康為中心、防治結(jié)合的一體化健康管理服務(wù)模式，規(guī)范化、高效率地開展武侯區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，武侯區(qū)通過政企合作方式研發(fā)覆蓋家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全流程的家庭醫(yī)生簽約信息化管理平臺(tái)（EPM），以下簡(jiǎn)稱“EPM系統(tǒng)”。EPM 系統(tǒng)于2017 年5 月在武侯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心投入應(yīng)用，其中慢性病管理模塊是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，基于臨床的疾病管理工具，可通過對(duì)疾病指標(biāo)的采集、跟蹤、統(tǒng)計(jì)分析、改善提升等步驟，保障服務(wù)質(zhì)量。但在實(shí)際運(yùn)用過程中發(fā)現(xiàn)糖尿病管理模塊存在一些流程不足與功能缺失，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展規(guī)范化管理工作帶來一些不便。因此，本課題組基于循證醫(yī)學(xué)理念擬通過對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的實(shí)際運(yùn)用情況及優(yōu)化需求在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中展開調(diào)查，為進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化信息系統(tǒng)提供參考依據(jù)，以充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的效用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年11—12 月，以成都市武侯區(qū)13 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位，采用隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，抽取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共52個(gè)，成員共170名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；（2）參與社區(qū)慢性病管理工作2 年以上；（3）熟悉EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的操作。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 問卷的編制以前期訪談及業(yè)務(wù)規(guī)范比對(duì)結(jié)果為依據(jù)。首先是對(duì)武侯區(qū)機(jī)投橋和簇錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行訪談，訪談結(jié)果表明：影響EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊使用意愿主要集中在能否提升工作效率和協(xié)助規(guī)范化管理2 個(gè)方面，現(xiàn)存問題是糖尿病部分并發(fā)癥的篩查評(píng)估環(huán)節(jié)缺失，缺少智能決策支持功能；其次是在訪談基礎(chǔ)上將EPM 系統(tǒng)的糖尿病管理路徑與《武侯區(qū)2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)服務(wù)規(guī)范》和《武侯區(qū)2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》〔根據(jù)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［3］編制，以下簡(jiǎn)稱“《規(guī)范》”〕進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)糖尿病急慢性并發(fā)癥的初篩、診斷與評(píng)估內(nèi)容部分缺失，缺少智能化決策支持功能（包括自動(dòng)生成評(píng)估報(bào)告、控制目標(biāo)及管理計(jì)劃等）。綜合以上兩方面設(shè)計(jì)制作《糖尿病健康管理信息系統(tǒng)應(yīng)用情況調(diào)查問卷》，問卷?xiàng)l目包括4部分：一是《規(guī)范》的知、信、行情況，共包含6 個(gè)條目；二是EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的使用意愿，包含1 個(gè)條目；三是EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的優(yōu)化需求（整體優(yōu)化需求1 個(gè)條目，臨床管理路徑優(yōu)化需求5 個(gè)條目，智能化決策功能優(yōu)化需求3 個(gè)條目）；四是EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊具體使用的角色調(diào)查，共包含6 個(gè)條目。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷采用問卷星制作，并通過網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)放給抽取的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)自行完成調(diào)查問卷填寫與提交。

1.3 質(zhì)量控制 采用問卷星質(zhì)量控制功能，對(duì)問卷答題規(guī)則進(jìn)行預(yù)先設(shè)定，包括答題時(shí)間、選題規(guī)則等，當(dāng)不符合要求時(shí)可自動(dòng)判定為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共發(fā)放調(diào)查問卷170份，回收有效問卷166份，有效回收率為97.6%。166 名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，全科醫(yī)生59 人，醫(yī)生助理63 人（屬于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，一般由全科護(hù)士擔(dān)任，協(xié)助全科醫(yī)生完成簽約對(duì)象的健康管理及部分診療工作），健康促進(jìn)師（屬于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，一般由全科護(hù)士或公衛(wèi)醫(yī)師擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)簽約人群分類管理、健康教育及管理質(zhì)量分析）19 人，輔助成員25 人（醫(yī)療技術(shù)人員、藥劑人員及其他非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員），比例約為4∶4∶1∶1。

2.2 《規(guī)范》的知、信、行情況調(diào)查 被調(diào)查者中，共161人知曉《規(guī)范》內(nèi)容，占總?cè)藬?shù)的97.0%；143 人認(rèn)為應(yīng)按照《規(guī)范》管理糖尿病患者，占總?cè)藬?shù)的88.6%；認(rèn)為EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊與《規(guī)范》中的管理路徑完全相同的有65人，占總?cè)藬?shù)的39.2%；在實(shí)際管理過程中，已經(jīng)運(yùn)用《規(guī)范》中的路徑在管理的144人，占總?cè)藬?shù)的86.7%；愿意使用《規(guī)范》中的路徑管理糖尿病患者的有160 人，占總?cè)藬?shù)的96.4%；認(rèn)為EPM 系統(tǒng)中現(xiàn)有模塊對(duì)其規(guī)范地、有效地管理2 型糖尿病患者起到作用者有96 人，占總?cè)藬?shù)的57.8%。全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員《規(guī)范》的知、信、行情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的使用意愿調(diào)查 愿意使用EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的有99 人，占總?cè)藬?shù)的59.6%。全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員是否愿意使用EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.4 EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的優(yōu)化需求情況

2.4.1 整體優(yōu)化需求方面 認(rèn)為現(xiàn)有EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊需要整體優(yōu)化的有145 人，占總?cè)藬?shù)的87.3%。全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的整體優(yōu)化需求情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4.2 臨床管理路徑優(yōu)化需求方面 認(rèn)為需要糖尿病診斷情況（包括診斷、病程、并發(fā)癥模塊）的有150 人，占總?cè)藬?shù)的90.4%；認(rèn)為需要甲狀腺觸診模塊的有112 人，占總?cè)藬?shù)的67.5%；認(rèn)為需要足部痛覺、溫度覺、震動(dòng)覺檢查情況模塊的有146 人，占總?cè)藬?shù)的88.0%；認(rèn)為需要合并癥評(píng)估模塊的有154 人，占總?cè)藬?shù)的92.8%；認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診評(píng)估模塊的有148 人，占總?cè)藬?shù)的89.2%。醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的臨床管理路徑優(yōu)化需求情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

2.4.3 智能化決策功能優(yōu)化需求方面 認(rèn)為需要根據(jù)前期信息采集和評(píng)估情況，自動(dòng)生成個(gè)性化的控制目標(biāo)，包括血糖值、糖化血紅蛋白（HbA1c）值、血脂值、血壓值等模塊的有162 人，占總?cè)藬?shù)的97.6%；全部人員認(rèn)為需要根據(jù)前期信息采集和評(píng)估情況，自動(dòng)生成綜合評(píng)估報(bào)告模塊；認(rèn)為需要根據(jù)前期信息采集和評(píng)估情況，自動(dòng)生成個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括膳食處方、運(yùn)用處方、減重處方、戒煙處方、限酒處方等模塊的有165人，占總?cè)藬?shù)的99.4%。醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的智能化決策功能優(yōu)化需求情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表1 全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員《規(guī)范》的知、信、行情況比較〔n（%）〕Table 1 Status of knowledge，belief and practice of the "Specification" among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表2 全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員是否愿意使用EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊情況比較〔n（%）〕Table 2 Intention of using the diabetes management module in the Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表3 全科醫(yī)生、醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的整體優(yōu)化需求情況比較〔n（%）〕Table 3 Overall optimizing requirement of the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among general practitioners，physician assistants，health promoters and other assistant members

表4 醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的臨床管理路徑優(yōu)化需求情況比較〔n（%）〕Table 4 Clinical management path optimizing requirement in the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system among physician assistants，health promoters and other assistant members

表5 醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的智能化決策功能優(yōu)化需求情況比較〔n（%）〕Table 5 Intelligent decision making functions needing optimization in diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system identified by physician assistants，health promoters and other assistant members

2.5 EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊具體使用的角色調(diào)查情況 認(rèn)為基礎(chǔ)信息收集部分主要應(yīng)該由醫(yī)生助理來完成的有111人，占總?cè)藬?shù)的66.9%；認(rèn)為疾病信息收集主要應(yīng)該由全科醫(yī)生來完成的有94 人，占總?cè)藬?shù)的56.6%；認(rèn)為健康評(píng)估主要應(yīng)該由全科醫(yī)生來完成的有133 人，占總?cè)藬?shù)的79.5%；認(rèn)為患者個(gè)性化控制目標(biāo)的制定主要應(yīng)該由全科醫(yī)生來完成的有142 人，占總?cè)藬?shù)的85.5%；認(rèn)為患者個(gè)性化健康指導(dǎo)主要應(yīng)該由全科醫(yī)生來完成的有95 人，占總?cè)藬?shù)的57.2%；認(rèn)為患者隨訪主要應(yīng)該由護(hù)士來完成的有120 人，占總?cè)藬?shù)的72.3%。醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員在基礎(chǔ)信息收集、疾病信息收集使用模塊的人員負(fù)責(zé)情況的選擇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員在健康評(píng)估、患者個(gè)性化控制目標(biāo)的制定、患者隨訪模塊的人員負(fù)責(zé)情況的選擇比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表6）。

3 討論

隨著我國(guó)衛(wèi)生體制改革的深化，衛(wèi)生事業(yè)逐步走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和市場(chǎng)化，信息技術(shù)在慢性病管理中的應(yīng)用勢(shì)在必行［4］。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病患者的管理也進(jìn)入到信息化時(shí)代，信息系統(tǒng)的應(yīng)用在一定程度上提升了社區(qū)2型糖尿病的疾病篩查率、規(guī)范管理率、血糖控制率、血糖達(dá)標(biāo)率和患者依從性等［5-6］，能促進(jìn)社區(qū)對(duì)2 型糖尿病患者的規(guī)范化管理，是對(duì)人群管理質(zhì)量和效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)的必要手段。信息系統(tǒng)是否有助于提升工作效率及規(guī)范患者管理，直接影響著全科醫(yī)生對(duì)其的使用意愿［7］。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員作為社區(qū)人群健康管理信息系統(tǒng)的直接使用者，應(yīng)該對(duì)信息系統(tǒng)模塊的完整性、科學(xué)性、實(shí)用性最具發(fā)言權(quán)，但查閱近年來的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)鮮少有相關(guān)報(bào)道。本研究基于循證醫(yī)學(xué)從使用者角度出發(fā)，調(diào)查了解武侯區(qū)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的應(yīng)用情況，并以此為依據(jù)對(duì)糖尿病管理模塊進(jìn)行進(jìn)一步的完善和優(yōu)化，以提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的糖尿病信息化管理意愿，改善社區(qū)糖尿病的管理質(zhì)量。

表6 醫(yī)生助理、健康促進(jìn)師、輔助成員對(duì)EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊具體使用的角色調(diào)查情況比較〔n（%）〕Table 6 Major persons responsible for the use of submodules in the diabetes management module in Electronic Contracted Family Doctors Services Management system defined by physician assistants，health promoters and other assistant members

3.1 完善EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的臨床路徑設(shè)計(jì)，促進(jìn)糖尿病規(guī)范化管理 引進(jìn)臨床路徑對(duì)社區(qū)慢性病進(jìn)行管理是今后工作的發(fā)展趨勢(shì)，制定對(duì)社區(qū)慢性病診治的標(biāo)準(zhǔn)流程，并經(jīng)有關(guān)專家的論證和循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，可以達(dá)到對(duì)社區(qū)慢性病管理的標(biāo)準(zhǔn)化，減少醫(yī)護(hù)人員之間由于醫(yī)療水平而造成的差異［8］。因此，信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)也應(yīng)該遵循相應(yīng)的臨床路徑與技術(shù)管理規(guī)范，才能對(duì)社區(qū)慢性病的管理起到指導(dǎo)性作用，達(dá)到規(guī)范管理流程、提高實(shí)際管理效果的目的。本研究中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)普遍認(rèn)為：完善的EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊設(shè)計(jì)應(yīng)與路徑規(guī)范保持一致，除了患者基礎(chǔ)信息（基本信息、病史、家族史和個(gè)人生活史組成）、疾病診斷信息（疾病診斷、檢查項(xiàng)目、體檢數(shù)據(jù)、用藥、醫(yī)囑）、日常管理（危險(xiǎn)因素評(píng)估、健康計(jì)劃、隨訪及預(yù)約）外，還應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化糖尿病急慢性并發(fā)癥的評(píng)估、轉(zhuǎn)診評(píng)估等模塊，這樣能夠幫助他們判斷患者是否存在相應(yīng)并發(fā)癥及程度，為其開展后續(xù)的健康管理提供決策支持，從而提升管理效果，降低患者病殘率，提高患者生活質(zhì)量。

3.2 完善EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊智能化決策支持功能，提高工作效率 隨著糖尿病患病率的不斷上升，基層糖尿病管理工作愈加艱巨，如何提高工作效率，提升管理質(zhì)量不僅是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重要難題，也是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的現(xiàn)實(shí)需求。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)迫切希望能夠通過信息系統(tǒng)的智能化決策支持功能，來減少在人工數(shù)據(jù)收集和信息錄入方面耗費(fèi)的時(shí)間。不可否認(rèn)，如何從海量的數(shù)據(jù)中提取最有效和精準(zhǔn)的部分，并做到管理的簡(jiǎn)易化、流程化與同質(zhì)化，信息系統(tǒng)的支持將起到尤其重要的作用。本調(diào)查結(jié)果也顯示，個(gè)性化的智能決策（自動(dòng)生成個(gè)性化的控制目標(biāo)、綜合評(píng)估報(bào)告和健康指導(dǎo)方案）是使用者的切實(shí)需求，也是EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊的主要功能之一，這一結(jié)論與余加席等［9］的觀點(diǎn)一致。

3.3 明確職責(zé)分工，提升EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊使用效率 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員各角色在參與糖尿病患者信息化管理過程中承擔(dān)著不同的工作職責(zé)，這對(duì)信息系統(tǒng)的流程設(shè)計(jì)具有參考意義。明確角色職責(zé)能夠促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員之間的分工協(xié)作，提升工作效率。但值得注意的是，通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于EPM 系統(tǒng)中糖尿病管理模塊中某些功能的使用，如基礎(chǔ)信息收集和疾病信息收集方面，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員之間的認(rèn)識(shí)還存在著差異，對(duì)具體的職責(zé)與分工還未達(dá)成一致，這會(huì)在一定程度上影響團(tuán)隊(duì)溝通與管理效果。糖尿病患者的整個(gè)管理過程應(yīng)該是由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員分工協(xié)作完成的，各團(tuán)隊(duì)成員在管理過程中各司其職又緊密聯(lián)系，只有達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)才能更好地推進(jìn)糖尿病管理工作的開展，也才能對(duì)信息化系統(tǒng)進(jìn)行有效利用和反饋。在此提出該觀點(diǎn)，以期在今后同類信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與使用時(shí)可加以考慮。

完善的信息系統(tǒng)不僅能促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)規(guī)范服務(wù)和管理流程的理解和掌握，也是提高糖尿病管理質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)工作效率的重要手段；優(yōu)化的信息系統(tǒng)應(yīng)具備規(guī)范性與簡(jiǎn)便性特征，才能有效提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作效率與使用意愿；統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和明確分工是做好糖尿病患者系統(tǒng)管理的前提條件。

綜上所述，武侯區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)普遍認(rèn)為EPM 系統(tǒng)現(xiàn)有的糖尿病健康管理模塊對(duì)現(xiàn)實(shí)工作有一定的指導(dǎo)意義，但仍需要進(jìn)一步優(yōu)化，其中最希望優(yōu)化的系統(tǒng)功能主要是臨床管理路徑和智能化決策功能。糖尿病管理信息系統(tǒng)的開發(fā)設(shè)計(jì)應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，遵循臨床管理路徑，將有助于推進(jìn)疾病的規(guī)范化管理和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)疾病管控能力的提升，促進(jìn)社區(qū)慢性病管理的良性循環(huán)。同時(shí)，使用者的應(yīng)用情況和需求反饋是促使信息系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化的主要依據(jù)。應(yīng)加快整合符合家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)需求的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）等，形成數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的決策支持功能，推進(jìn)服務(wù)流程的規(guī)范化與服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化，以提高家庭醫(yī)生工作效率。

作者貢獻(xiàn)：王倩、李愛琳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文修訂；王倩對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；易敏、董婷、陳朝陽負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；李其賢、劉曉玲數(shù)據(jù)收集和整理；易敏、董婷負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，撰寫論文。

本文無利益沖突。