郭凱，張春燕，錢(qián)敏，廉雯，唐鍵，成瑋，周尊海*

我國(guó)對(duì)于慢性病管理的理論及實(shí)踐研究起步較晚，尚未形成統(tǒng)一、權(quán)威的管理體系［1-3］。據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)，1988—2009 年，糖尿病患病率逐年上升，但確診的糖尿病患者住院率卻呈下降趨勢(shì)［4-5］；而反觀我國(guó)，根據(jù)張長(zhǎng)寧等［6］對(duì)住院糖尿病患者的調(diào)查顯示，2007—2012 年糖尿病患者住院人數(shù)逐年遞增，平均年增速達(dá)到了13.86%，表明我國(guó)目前糖尿病患者的管理模式仍存在許多不足，尚有很大的進(jìn)步空間。近年來(lái)，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的不斷發(fā)展和構(gòu)建分級(jí)診療制度的要求［7-8］，目前多家三級(jí)醫(yī)院逐步探索“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式［9-10］。

區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的糖尿病管理是指在一定區(qū)域內(nèi)，以糖尿病為慢性病研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)糖尿病管理模式的深入探討，整合各種醫(yī)療資源，并通過(guò)一定的運(yùn)作模式，實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)和資源利用最大化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相協(xié)作、協(xié)同發(fā)展［11］。近些年上海市在構(gòu)建分級(jí)診療體系、推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診方面著力頗多［12-14］，在此背景下，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院從2017 年1 月起與長(zhǎng)白、江浦社區(qū)團(tuán)隊(duì)合作，構(gòu)建糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式，現(xiàn)將該管理模式1 年來(lái)的運(yùn)行狀況予以分析，旨在為基層糖尿病患者管理提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年1—12 月在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院及上海市楊浦區(qū)長(zhǎng)白、江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的198 例糖尿病患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性隨訪研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［15］；（2）年齡18～75 歲；（3）生活自理，并有一定學(xué)習(xí)能力；（4）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、腦、腎、神經(jīng)方面的糖尿病并發(fā)癥；（2）臨床資料不全。

依據(jù)患者意愿分為兩組，即采取糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式的試驗(yàn)組（n=70）和繼續(xù)保持目前就醫(yī)方式、以社區(qū)管理為主的對(duì)照組（n=128）?；颊呷虢M時(shí)均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式的建立及應(yīng)用

1.2.1 團(tuán)隊(duì)組建及干預(yù) 由專科醫(yī)生、護(hù)士與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員共同組成固定的聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。由培訓(xùn)合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員錄入糖尿病患者系統(tǒng)管理信息，三級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生、護(hù)士對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，并針對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)采取個(gè)體化的糖尿病防治干預(yù)措施，對(duì)整體糖尿病控制提出階段性指導(dǎo)意見(jiàn)。

1.2.2 建立糖尿病分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以糖化血紅蛋白（HbA1c）為主要分級(jí)依據(jù)、各種影響因素為主要分層依據(jù)，建立糖尿病分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)表1）。

轉(zhuǎn)診流程：參照《中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)（糖尿病分冊(cè)）2015 年版》［16］和《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017年版）》［17］原則，對(duì)患者進(jìn)行積極的血糖、血脂和血壓治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)于符合轉(zhuǎn)診情況的糖尿病患者開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)院門(mén)診，并安排內(nèi)分泌科醫(yī)生接診。對(duì)于二、三級(jí)醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者，返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，繼續(xù)由原醫(yī)生隨訪治療（詳見(jiàn)圖1～2）。

轉(zhuǎn)二、三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)難以進(jìn)行糖尿病分級(jí)診斷和危險(xiǎn)因素分層診斷的患者；（2）Ⅲ級(jí)糖尿病患者；（3）伴有3 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的Ⅱ級(jí)糖尿病患者。

轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者的血糖達(dá)到控制良好標(biāo)準(zhǔn)（HbA1c＜7%）；（2）糖尿病危險(xiǎn)因素得到良好控制；（3）糖尿病并發(fā)癥得到改善；（4）糖尿病急性并發(fā)癥治愈；（5）重要靶器官功能損害得到恢復(fù)和穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 通過(guò)醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者的一般資料，包括性別、年齡。

1.3.2 在項(xiàng)目啟動(dòng)和干預(yù)后的第12 個(gè)月時(shí)，分別抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀及糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)兩組患者干預(yù)前后空腹血糖（FBG）、HbA1c、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），并記錄患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）等。FBG 采用葡萄糖氧化酶測(cè)定法，HbA1c采用高壓液相法測(cè)定，血脂指標(biāo)采用酶法測(cè)定。

1.3.3 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷了解患者健康行為情況，包括健康知識(shí)掌握（包括運(yùn)動(dòng)知識(shí)、飲食知識(shí)、基本知識(shí)、用藥知識(shí)4 個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)25 個(gè)題目，正確率≥80%記為掌握）、規(guī)律飲食（每日3 餐，定時(shí)定量）、定期監(jiān)測(cè)血糖（每周≥3 次）、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)（每周運(yùn)動(dòng)≥5 d，且每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間＞30 min）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，干預(yù)前后的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。干預(yù)前后比較的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，若基線不等采用協(xié)方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 糖尿病患者分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Grading diagnostic criteria for diabetics by HbA1c level

圖1 糖尿病患者由社區(qū)向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診路徑流程圖Figure 1 Pathway for referral from the community hospital to the specialty hospital for diabetic patients

圖2 糖尿病患者由?？漆t(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診路徑流程圖Figure 2 Pathway for referral from the specialty hospital to the community hospital for diabetic patients

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡比較 試驗(yàn)組患者中，男32 例（45.7%），女38 例（54.3%）；平均年齡（72.4±11.0）歲。對(duì)照組患者中男49 例（38.3%），女79 例（61.7%）；平均年齡（73.1±11.1）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.034、t=0.440，P＞0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后BMI、WHR、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比較 兩組患者干預(yù)前BMI、WHR、FBG、TG、TC、HDL-C、LDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者干預(yù)前HbA1c高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組患者干預(yù)后BMI、FBG、TG、LDL-C 低于對(duì)照組，HDL-C 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組患者干預(yù)后WHR、HbA1c、TC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

干預(yù)前后對(duì)照組組內(nèi)BMI、WHR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后對(duì)照組FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C低于同組干預(yù)前，HDL-C 高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前后試驗(yàn)組組內(nèi)WHR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后試驗(yàn)組BMI、FBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C 低于同組干預(yù)前，HDL-C 高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患者干預(yù)后健康行為情況比較 試驗(yàn)組干預(yù)后健康知識(shí)掌握、規(guī)律飲食、定期監(jiān)測(cè)血糖、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)患者的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 兩組患者干預(yù)前后BMI、WHR、FBG、HbA1c、TG、TC、HDL、LDL 比較〔M（QR）〕Table 2 BMI，WHR，F(xiàn)BG，HbA1c，TG，TC，HDL and LDL at the baseline and follow-up study in two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后健康行為情況比較〔n（%）〕Table 3 Health behaviors at the baseline and follow-up study in two groups

3 討論

我國(guó)糖尿病患者人數(shù)眾多，來(lái)自瑞金醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國(guó)糖尿病患者總數(shù)達(dá)到1.09 億人，占全球首位［18］。但我國(guó)糖尿病患者普遍缺乏規(guī)范有效的治療，2005年研究顯示，我國(guó)糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率僅為11.5%，患者接受較規(guī)范治療的比例不到三成［19］。而根據(jù)2009—2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)連續(xù)2 年在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行橫斷面調(diào)查的結(jié)果顯示，糖尿病患者血糖的達(dá)標(biāo)率為20.2%和16.8%，提示我國(guó)在糖尿病管理方面仍存在許多的不足［20-21］。近年來(lái)，在國(guó)家新一輪醫(yī)改背景下，一些地區(qū)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛著力于糖尿病管理模式的優(yōu)化，在實(shí)現(xiàn)和完善糖尿病分級(jí)診療體系方面做出了許多有益的嘗試［22-23］。但是在實(shí)施過(guò)程中存在一些不足，例如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置（基礎(chǔ)設(shè)施、藥品等）欠缺、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不明、居民缺乏分級(jí)就診意識(shí)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)間無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、缺乏激勵(lì)約束機(jī)制等［24-25］，因此難以有效提高糖尿病患者的治療效果。

本研究中提出的基于區(qū)域衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展的糖尿病管理新模式正是基于我國(guó)目前的國(guó)情所提出的，其主要針對(duì)糖尿病及糖尿病前期人群，由三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生中心團(tuán)隊(duì)共同開(kāi)展合作，試圖在糖尿病管理、并發(fā)癥篩查、數(shù)據(jù)庫(kù)建立和管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等方面形成合力，從而有效提高糖尿病管理水平，減少衛(wèi)生資源的消耗。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式干預(yù)的患者，其血糖、血脂等代謝指標(biāo)均明顯改善，優(yōu)于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［26］，說(shuō)明該模式在糖尿病慢性病管理中具有良好的效果，這也與本課題組前期的研究成果相一致［27］。分析原因可能為本研究通過(guò)糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理平臺(tái)強(qiáng)化了患者的自我管理教育，幫助患者全面、系統(tǒng)地掌握自我管理技能。對(duì)于血糖控制欠佳或出現(xiàn)并發(fā)癥患者，及時(shí)通過(guò)平臺(tái)轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院診治，保證了治療效果的及時(shí)性和有效性。通過(guò)建立健康檔案，加強(qiáng)了醫(yī)院治療后的社區(qū)管理隨訪，避免了慢性病管理中常見(jiàn)的知識(shí)遺忘和管理松懈等問(wèn)題，保證了患者日常行為管理的長(zhǎng)效性，提高了患者的疾病控制水平。戴慧敏等［28］研究顯示，通過(guò)分級(jí)診療協(xié)作管理模式可以改善門(mén)診患者的血糖管理，但未對(duì)雙向轉(zhuǎn)診患者的血糖管理情況做進(jìn)一步的觀察分析。本研究通過(guò)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的糖尿病患者進(jìn)行隨訪血糖、血脂等指標(biāo)，起到了有益的補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者HbA1c水平由干預(yù)前的7.2%降至6.8%，雖然與對(duì)照組相比降幅不明顯，分析原因可能同入組時(shí)患者HbA1c的基線水平較低、觀察時(shí)間較短有關(guān)，后續(xù)研究將會(huì)對(duì)不同HbA1c水平的患者做更進(jìn)一步、細(xì)致地研究。

另外本課題組前期曾在社區(qū)開(kāi)展了以糖尿病患者三位一體的自我管理模式，并且取得了良好效果，但在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在病程演變過(guò)程中存在重要性認(rèn)識(shí)不足、相關(guān)核心知識(shí)欠缺的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為患者對(duì)HbA1c、血脂及腎功能自我監(jiān)測(cè)行為方面的下降［27］。而在本研究中，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的BMI 雖然有一定下降，但WHR 無(wú)明顯變化，此外對(duì)照組患者干預(yù)前后BMI、WHR 無(wú)明顯改善，說(shuō)明患者在長(zhǎng)期疾病管理過(guò)程中，多數(shù)僅注重與疾病相關(guān)指標(biāo)的改善，而缺乏對(duì)生活方式的管理，因此提醒臨床治療過(guò)程中，不論是?？漆t(yī)生還是社區(qū)醫(yī)生，在改變糖尿病患者控制飲食、增加體力運(yùn)動(dòng)等方面還需進(jìn)行更長(zhǎng)期的管理。

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，旨在建立一種能夠在社區(qū)和基層充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平優(yōu)勢(shì)，提高糖尿病規(guī)范治療和管理效果的新型診治模式。與其他模式相比，該模式具有明顯優(yōu)勢(shì)：（1）加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)間合作的連貫性：通過(guò)制定明確的規(guī)章制度，做實(shí)上級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)師的技術(shù)與資源的支撐。各級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)護(hù)人員之間建立了良好的合作關(guān)系，每周均有1～2 名副高以上專家進(jìn)行帶教，不斷提高社區(qū)醫(yī)師的糖尿病綜合診治水平。將三級(jí)醫(yī)院專家在社區(qū)門(mén)診的出勤率及轉(zhuǎn)診率納入考核機(jī)制，避免合作流于形式。（2）建立雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)及流程：通過(guò)構(gòu)建相應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診制度，明確各級(jí)診療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，避免社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診混亂和轉(zhuǎn)診患者難以回歸社區(qū)的現(xiàn)象，減少了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶奪資源的可能，從而提高了有效轉(zhuǎn)診比例。此外對(duì)于社區(qū)轉(zhuǎn)診患者開(kāi)設(shè)綠色通道，優(yōu)先安排床位等措施，提高了患者及社區(qū)醫(yī)師的積極性。（3）加強(qiáng)醫(yī)院間信息溝通：通過(guò)建立專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)隨訪、登記、統(tǒng)計(jì)軟件，提高了有價(jià)值數(shù)據(jù)的利用率，為雙向轉(zhuǎn)診提供便利。

本研究尚存在以下不足：（1）患者WHR 在干預(yù)后無(wú)明顯改善，考慮可能與干預(yù)和觀察的時(shí)間較短有關(guān)；另外患者HbA1c雖然較干預(yù)前有所下降，但與對(duì)照組相比，并未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，分析原因可能與研究中對(duì)餐后血糖的管理不足，導(dǎo)致HbA1c改善效果不明顯；因此在未來(lái)的研究中需進(jìn)一步完善和加強(qiáng)對(duì)餐后血糖的監(jiān)測(cè)、管理與分析。（2）在患者核心知識(shí)的掌握程度、遺忘速度以及患者自我管理行為的保持性方面，本研究還缺乏必要的后期跟蹤。（3）本研究觀察人數(shù)較少，且受時(shí)間短、范圍小、政策調(diào)控等諸多因素的影響，長(zhǎng)期效果還有待進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，目前分級(jí)診療在國(guó)內(nèi)尚處于起步階段，還缺乏有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制和詳細(xì)的診療規(guī)范，本研究中提出糖尿病區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展管理模式在糖尿病管理中的初步療效確切，主要體現(xiàn)在體質(zhì)量、血糖及血脂的控制方面及健康行為的依從方面，同時(shí)為基于分級(jí)診療的糖尿病管理上提供一項(xiàng)有益的嘗試。如何合理借鑒國(guó)外有效經(jīng)驗(yàn)，探索一種適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病管理模式，仍是今后糖尿病及其慢性并發(fā)癥防治工作的重點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：郭凱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果分析與解釋、撰寫(xiě)論文及論文修訂；成瑋進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張春燕、錢(qián)敏、廉雯進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；唐鍵進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；周尊海負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。