陳曉，李瑩，荊怡，楊曉楠，張晟

美國(guó)乳腺及腸道外科輔助研究組（NSABP）及歐洲Milan 試驗(yàn)等研究證實(shí)，乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合全乳放療在患者無(wú)病生存率（DFS）及總生存率（OS）方面與乳房切除術(shù)相比無(wú)明顯差異，乳腺癌保乳術(shù)已成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［1-3］。與乳房切除術(shù)相比，乳腺癌保乳術(shù)被認(rèn)為與心理負(fù)擔(dān)減輕相關(guān)，可以提供更好的美容效果，并降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)［4］。

雖然患者乳腺癌保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后全乳放療可以獲得與乳房切除術(shù)相同的長(zhǎng)期生存率，但乳腺癌保乳術(shù)的局部復(fù)發(fā)（LR）率略高［5］。與LR 相關(guān)的因素很多，但是乳房腫瘤切除術(shù)后陽(yáng)性的手術(shù)切緣仍然是主要的影響因素，多達(dá)59%的患者可能會(huì)再次擴(kuò)切或行乳房切除以達(dá)到陰性手術(shù)切緣［6］。乳腺癌保乳術(shù)最重要的缺點(diǎn)是在切除邊緣或附近可能存在微小腫瘤［7］。因此，乳腺癌保乳術(shù)需要將腫瘤切除并保證切緣無(wú)殘存腫瘤細(xì)胞，以減少LR 的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者乳腺癌保乳術(shù)后最終的石蠟切片中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性切緣，需要再次手術(shù)，而該情況會(huì)導(dǎo)致輔助治療延遲，且與原發(fā)手術(shù)相比，乳房組織切除量增加導(dǎo)致乳房外觀不佳，麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，醫(yī)療費(fèi)用甚至疾病復(fù)發(fā)率增加［8］。為此，本研究旨探究乳腺癌保乳術(shù)術(shù)中冷凍切片分析（FSA）切緣陽(yáng)性的影響因素，為臨床如何提高乳腺癌保乳術(shù)一次成功率提供幫助。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 回顧性收集患者的一般資料，包括：年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤家族史、腫塊距離乳頭距離、腫瘤位置、術(shù)前是否行乳腺M(fèi)RI、腫物沿導(dǎo)管病變情況、病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、病理T 分期、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、免疫組化分型情況。

1.2.2 手術(shù)步驟及術(shù)中FSA 行乳腺癌保乳術(shù)期間移除了腫瘤周?chē)s2 cm 肉眼可見(jiàn)的正常組織邊緣，以確保足夠陰性邊緣，部分腫瘤切除范圍可達(dá)胸大肌筋膜和皮膚下平面。去除含腫瘤標(biāo)本后，切除標(biāo)本周?chē)s0.5 cm的組織，制作冰凍切片，標(biāo)記對(duì)應(yīng)標(biāo)本切緣位置，并進(jìn)行病理檢查。若術(shù)中FSA 結(jié)果陰性，則為保乳成功；若術(shù)中FSA 結(jié)果陽(yáng)性，則根據(jù)術(shù)者判斷選擇進(jìn)一步擴(kuò)切或行全乳切除。

1.3 觀察指標(biāo) 患者乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性、陰性情況，分析乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的影響因素，腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的價(jià)值，以及影響乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)的相關(guān)因素。其中乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陰性，或初次切緣陽(yáng)性擴(kuò)切后為陰性者，記為保乳成功者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。影響因素分析采用單因素分析及多因素Logisitic 回歸分析。繪制腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的受試者工作特征曲線（ROC 曲線），計(jì)算ROC曲線下面積及相應(yīng)的最佳截?cái)嘀?、靈敏度、特異度。進(jìn)一步分析可能影響切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)的因素，分類(lèi)及分級(jí)變量采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用Spearman 秩相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性影響因素的單因素分析 Table 1 Univariate analysis of factors affecting the initial positive margin in breast-conserving surgery

2 結(jié)果

2.1 基本臨床病理資料 629 例患者中，初次切緣陽(yáng)性195 例（31.0%），其中初次切緣陽(yáng)性擴(kuò)切后為陰性者92 例（47.2%），初次切緣陽(yáng)性擴(kuò)切后為陽(yáng)性者7例（3.6%），初次切緣陽(yáng)性即選擇全乳切除術(shù)者96 例（49.2%）；初次切緣陰性434 例（69.0%）?；颊弑Ｈ槌晒φ?26 例（83.6%）。

2.2 乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性影響因素的單因素分析 乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性與初次切緣陰性患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤家族史、腫瘤位置、術(shù)前是否行乳腺M(fèi)RI、組織學(xué)分級(jí)、病理T 分期、免疫組化分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性與初次切緣陰性患者腫塊距離乳頭距離、腫物沿導(dǎo)管病變、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性為因變量（賦值：陽(yáng)性=1，陰性=0），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔腫塊距離乳頭距離（賦值：連續(xù)變量）、腫物沿導(dǎo)管病變（賦值：有=1，無(wú)=0）、病理類(lèi)型（賦值：非浸潤(rùn)性癌=1，浸潤(rùn)性特殊癌=2，浸潤(rùn)性非特殊癌=3）、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移（賦值：有=1，無(wú)=0）〕變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腫塊距離乳頭距離、腫物沿導(dǎo)管病變、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

（10）Patent Litigation,Personal Jurisdiction,and the Public Good譯文：專(zhuān)利訴訟、屬人管轄和公共產(chǎn)品。

表2 乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate analysis of factors affecting initial positive margin in breast-conserving surgery

2.4 腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的價(jià)值分析 腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的ROC 曲線下面積為0.572〔95%CI（0.520，0.624）〕，最佳截?cái)嘀禐?.55 cm，靈敏度為0.815，特異度為0.333（見(jiàn)圖1）。

2.5 影響乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性患者切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)的相關(guān)因素分析 195 例乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性患者中，99 例、55 例、22 例、19 例患者切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)分別為1、2、3、≥4 個(gè)。初次切緣陽(yáng)性患者年齡為49.6（23.0，85.0）歲，腫塊距離乳頭距離3.42（0.15，12.00）cm；乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性患者年齡、腫塊距離乳頭距離與初次切緣陽(yáng)性位點(diǎn)無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs值分別為-0.110、-0.118，P 值分別為0.127、0.133）。未絕經(jīng)、術(shù)前未行乳腺M(fèi)RI 患者乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)高于已絕經(jīng)、術(shù)前行乳腺M(fèi)RI 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同腫瘤家族史、腫瘤位置、腫物沿導(dǎo)管病變、病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、病理T 分期、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、免疫組化分型患者乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

圖1 腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of the distance from mass to nipple for the diagnosis of initial positive margin in breast-conserving surgery

表3 乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性患者切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)的相關(guān)因素分析〔M（P25，P75），個(gè)，n=195〕Table 3 Analysis of the factors influencing the number of initial positive margin in breast-conserving surgery

3 討論

幾項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，乳腺癌保乳術(shù)后放療是早期乳腺癌治療中乳房切除術(shù)的替代治療方法［9］。與全乳切除術(shù)相比，乳腺癌保乳術(shù)最主要的缺點(diǎn)是由于在手術(shù)切緣處可能存在殘留的微小腫瘤，并且由于殘留乳房組織中可能存在腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致乳腺癌保乳術(shù)的LR 風(fēng)險(xiǎn)較高［10］。且有研究表明，乳腺癌保乳術(shù)LR 風(fēng)險(xiǎn)增高與較差的總體生存相關(guān)［11］。乳腺癌保乳術(shù)陰性手術(shù)切緣對(duì)于減少LR 局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要，因此，乳腺癌保乳術(shù)中最重要的因素是實(shí)現(xiàn)顯微鏡下的陰性切緣 狀態(tài)。

在乳腺癌保乳術(shù)中，如果術(shù)中未評(píng)估切緣狀態(tài)，并且僅在最終石蠟切片時(shí)得知切緣狀態(tài)為陽(yáng)性，則必須再次手術(shù)以擴(kuò)大切除邊緣［9］。這會(huì)導(dǎo)致不良的美容效果，且延遲輔助治療、增加發(fā)病率，增加患者焦慮情緒及成本等［12］。此外，由于乳腺癌保乳術(shù)初始手術(shù)產(chǎn)生的組織變化，外科醫(yī)生很難確定再次手術(shù)時(shí)重新切除的邊緣［13］。而術(shù)中評(píng)估切緣狀態(tài)的主要優(yōu)點(diǎn)是可以在同一手術(shù)中立即進(jìn)行擴(kuò)大切除。在術(shù)中通過(guò)冷凍切片評(píng)估切緣狀態(tài)，再次手術(shù)率會(huì)極大降低［14-15］。2005 年CAMP等［16］研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)術(shù)中冷凍切片檢查乳腺癌保乳術(shù)切緣狀態(tài)的患者再次手術(shù)率與通過(guò)永久切片分析邊緣狀態(tài)的患者再次手術(shù)率分別為6.3%和36.5%，二者差異顯著［16］。

本研究結(jié)果顯示，患者保乳成功率83.6%，其中14.6%（92/629）的患者為術(shù)中FSA 初次切緣陽(yáng)性擴(kuò)切后為陰性，最終保乳成功。而國(guó)外有研究顯示，59%的患者可能會(huì)再次擴(kuò)切或行乳房切除以達(dá)到陰性手術(shù)切緣［6］，這與國(guó)內(nèi)外手術(shù)陽(yáng)性切緣判定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。2014 年美國(guó)腫瘤外科協(xié)會(huì)（SSO）/美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）/美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO）指南建議使用保乳術(shù)墨染切緣無(wú)腫瘤和全乳房照射（WBI）治療的早期乳腺癌患者［17］，國(guó)外乳腺癌保乳術(shù)切緣寬度較窄，本研究中患者行乳腺癌保乳術(shù)時(shí)切除標(biāo)本周?chē)s2.0 cm切緣寬度，因此切緣陽(yáng)性率較低，這可能是造成再次擴(kuò)切率存在差異的原因之一。但有1.1%（7/629）的患者擴(kuò)切后仍無(wú)法達(dá)到切緣陰性狀態(tài)，最終選擇全乳切除術(shù)。有15.3%（96/629）的患者術(shù)中冰凍切緣初次陽(yáng)性，即選擇全乳切除術(shù)，這可能為與術(shù)者結(jié)合患者病情或術(shù)中與患者或家屬溝通后的決定。

有研究發(fā)現(xiàn)，較低的BMI、腫瘤較大和病理證實(shí)多灶/多中心病變是接受乳腺癌保乳術(shù)患者邊緣受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］。多項(xiàng)研究提示，乳腺癌保乳術(shù)陽(yáng)性切緣的預(yù)測(cè)因子包括小葉組織學(xué)、脈管侵犯、術(shù)前診斷不足、腫瘤較大、存在廣泛的導(dǎo)管內(nèi)成分、年齡較小、存在DCIS 和乳房鉬靶發(fā)現(xiàn)微鈣化灶［19-21］。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，腫塊距離乳頭距離是乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的影響因素；繪制腫塊距離乳頭距離診斷乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，腫塊距離乳頭距離為4.55 cm 是最佳截?cái)嘀担潇`敏度為0.815，特異度為0.333。因此進(jìn)一步確定腫塊距離乳頭距離為影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽(yáng)性的獨(dú)立影響因素，但其預(yù)測(cè)價(jià)值及精確度仍需通過(guò)多中心、更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步確定。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，腫物沿導(dǎo)管病變、病理類(lèi)型（浸潤(rùn)性非特殊癌）是乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的影響因素，表明非浸潤(rùn)性癌較浸潤(rùn)性非特殊癌保乳術(shù)術(shù)中冰凍初次切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)大。非浸潤(rùn)性乳腺癌又稱(chēng)原位癌，指癌細(xì)胞局限在乳腺導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤，包括小葉原位癌和導(dǎo)管內(nèi)癌。此外多項(xiàng)研究證實(shí)，導(dǎo)管原位癌成分已被證明是殘留病灶的預(yù)測(cè)因素［19-20，22］。導(dǎo)管原位癌可沿導(dǎo)管蔓延播散，且常會(huì)超過(guò)切緣陰性所確定的范圍。正因?yàn)閷?dǎo)管原位癌的多灶性，常規(guī)建議需要保證足夠大的手術(shù)切緣才能減少?gòu)?fù)發(fā)。已報(bào)道的與導(dǎo)管原位癌病變有關(guān)的切緣陽(yáng)性狀態(tài)所占比例從20%上升到81%［23-24］，因此乳腺M(fèi)RI 提示存在腫物沿導(dǎo)管病變時(shí)，行乳腺癌保乳術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以避免切緣陽(yáng)性。雖然傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為小葉原位癌既是乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素，也是多灶性侵襲性乳腺癌的前兆，但是目前作為良性病變進(jìn)行治療，并且不要求完全切除和/或評(píng)估切緣狀況，內(nèi)分泌治療被推薦用于小葉原位癌患者［25］。由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）出版的第8版中，TNM 分期中小葉原位癌不再作為原位癌［26］。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的影響因素。同時(shí)本文表3 所示，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的87 例患者中50 例切緣陽(yáng)性，而未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的542 例患者中僅145例切緣陽(yáng)性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者腫瘤細(xì)胞通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，這部分患者在行乳腺癌保乳術(shù)時(shí)存在脈管侵犯，有研究證實(shí)脈管侵犯是切緣陽(yáng)性的預(yù)測(cè)因子［19］。因此若術(shù)前檢查明確提示患者已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)擴(kuò)大切緣寬度以盡量避免切緣陽(yáng)性。

本研究結(jié)果雖未提示切緣陽(yáng)性受年齡影響，但當(dāng)進(jìn)一步分析切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，未絕經(jīng)患者更傾向于發(fā)生多個(gè)位點(diǎn)切緣陽(yáng)性的情況。國(guó)外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)前淋巴結(jié)陰性行乳腺癌保乳術(shù)的乳腺癌患者中，p53 水平升高〔RR=2.14，95%CI（1.13，4.05），P=0.02〕與較高的LR 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［27］。p53 基因是一種抑癌基因，突變型p53 不僅失去了野生型p53 抑癌功能，還能促進(jìn)惡性轉(zhuǎn)化的活性，p53 陽(yáng)性表達(dá)與乳腺癌臨床分期晚及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多項(xiàng)預(yù)后不良因素相關(guān)，因此猜測(cè)這可能與絕經(jīng)前患者容易發(fā)生多個(gè)位點(diǎn)切緣陽(yáng)性相關(guān)。此外術(shù)前是否行乳腺M(fèi)RI 的患者切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)不同。有研究表明，術(shù)前動(dòng)態(tài)增強(qiáng)乳腺M(fèi)RI 顯著提高了乳腺癌保乳術(shù)切緣評(píng)估的準(zhǔn)確性，并極大降低了早期非腫塊乳腺癌患者乳腺癌保乳術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生率［28］。另有研究證實(shí)，術(shù)前行乳腺M(fèi)RI 評(píng)估中對(duì)乳腺癌保乳術(shù)的成功率有積極影響，提高了診斷的準(zhǔn)確性和治療效果［29］。本研究行乳腺癌保乳術(shù)的患者并未均行術(shù)前乳腺M(fèi)RI 評(píng)估，未行乳腺M(fèi)RI 的患者易造成術(shù)前診斷不足，進(jìn)而影響乳腺癌保乳術(shù)成功率，因此建議行乳腺癌保乳術(shù)的患者術(shù)前根據(jù)乳腺M(fèi)RI 進(jìn)行乳腺腫物大小、有無(wú)多灶性病變及沿導(dǎo)管病變等情況的評(píng)估，以提高切除邊緣寬度的準(zhǔn)確性，提高乳腺癌保乳術(shù)一次成功率。

本研究局限性包括其為單中心樣本研究和可能存在的選擇偏倚。盡管如此，本研究結(jié)果已然可以清楚地證明與乳腺癌保乳術(shù)術(shù)中FSA 切緣陽(yáng)性狀態(tài)相關(guān)的臨床病理因素。

綜上所述，腫塊距離乳頭距離、腫物沿導(dǎo)管病變、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性的影響因素，此外，未絕經(jīng)、術(shù)前未行乳腺M(fèi)RI 患者乳腺癌保乳術(shù)初次切緣陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)高于已絕經(jīng)、術(shù)前行乳腺M(fèi)RI 患者。因此，擬行乳腺癌保乳術(shù)的患者均應(yīng)于術(shù)前行乳腺M(fèi)RI 進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者腫塊距離乳頭距離越近、腫物有沿導(dǎo)管病變、病理分型為浸潤(rùn)性非特殊癌、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在行乳腺癌保乳術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以避免切緣陽(yáng)性，從而提高乳腺癌保乳術(shù)一次成功率。

作者貢獻(xiàn)：陳曉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋、撰寫(xiě)論文；荊怡、楊曉楠負(fù)責(zé)部分?jǐn)?shù)據(jù)收集與整理；李瑩負(fù)責(zé)進(jìn)行論文修訂，英文的修訂；張晟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。