楊名珍，黃崧華，白玉龍,

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市201907

腦卒中后約70%患者遺留上肢功能障礙，主要表現(xiàn)為肌力下降、手部靈巧性喪失、痙攣、關(guān)節(jié)攣縮、疼痛和水腫等[1-3]。腕、指屈肌痙攣和軟組織攣縮導(dǎo)致的屈腕、屈指痙攣偏癱姿勢(shì)在腦卒中患者中十分常見(jiàn)，嚴(yán)重影響腦卒中患者的日常生活和衛(wèi)生管理，降低患者生活質(zhì)量。

康復(fù)輔具在腦卒中偏癱患者的臨床治療中越來(lái)越受到關(guān)注。有研究表明[4-5]，腦卒中后屈肌張力增高、手部痙攣的患者早期應(yīng)用靜態(tài)腕手矯形器(如分指板)，可以降低痙攣程度，促進(jìn)手功能恢復(fù)。但患者長(zhǎng)期佩戴靜態(tài)腕手矯形器會(huì)加重疼痛和痙攣，也會(huì)因不適而放棄[6]。動(dòng)態(tài)腕手矯形器避免了這些弊端，還可以結(jié)合手部作業(yè)訓(xùn)練提高患者手功能。Saebo Glove康復(fù)手套是英國(guó)Saebo 矯形器公司生產(chǎn)的一種動(dòng)態(tài)腕手矯形器，本研究利用該矯形器結(jié)合抓握、伸展訓(xùn)練，觀察其對(duì)腦卒中患者上肢及手功能的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2019 年1 月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院住院的腦卒中慢性期偏癱手功能障礙患者11 例，符合腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，病程＞6個(gè)月，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血；②存在上肢和手功能障礙，Brunnstrom 分期Ⅱ～V期；③認(rèn)知功能未受到明顯影響且能夠配合完成各項(xiàng)檢查評(píng)定；④腕指關(guān)節(jié)屈肌肌張力改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)分I～Ⅲ級(jí)。

11例患者中，男性10例，女性1例；年齡(47.27±16.04)歲；腦出血5 例，腦梗死6 例；左側(cè)偏癱4 例，右側(cè)7例；病程(9.09±5.54)個(gè)月。

本研究經(jīng)華山醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(No.KY2019-006)。

1.2 方法

患者常規(guī)進(jìn)行放松性牽伸訓(xùn)練和其他常規(guī)康復(fù)，如良肢位擺放、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等。在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，患者佩戴Saebo Glove康復(fù)手套，在治療師指導(dǎo)下主動(dòng)進(jìn)行患手抓握、伸展訓(xùn)練每次20 min，每周5 次，共3 周。Saebo Glove 康復(fù)手套以螺旋形腕夾板將腕關(guān)節(jié)維持在功能位，限制腕關(guān)節(jié)橈偏；腕夾板上的手附著點(diǎn)可用橡皮筋與手套上的手指掛鉤相連，用于伸直掌指關(guān)節(jié)。橡皮筋有5 種拉力大小，可在各指間掌指關(guān)節(jié)中調(diào)節(jié)伸展力度，幫助患者完成抓握、伸展運(yùn)動(dòng)。未佩戴康復(fù)手套時(shí)，患者偏癱手無(wú)法主動(dòng)伸展；在手套幫助下，患手可以伸展并能完成抓握動(dòng)作。

1.3 療效評(píng)定

分別在治療前和治療3 周后評(píng)估患側(cè)腕部肌群肌電、腕手功能、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active range of motion,AROM)腕屈肌張力。

腕屈肌張力評(píng)定采用MAS、改良Tardieu 量表(modified Tardieu Scale,MTS)和三倍痙攣量表(Triple Spasticity Scale,TSS)。MTS 測(cè)量時(shí)，先用盡可能緩慢的速度(V1)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，記最大ROM 為R2；然后用盡可能快的牽伸速度(V3)進(jìn)行同一運(yùn)動(dòng)弧度的被測(cè)關(guān)節(jié)牽張運(yùn)動(dòng)，記相應(yīng)的ROM為R1。計(jì)算R2與R1 的差。TSS 包含3 個(gè)部分，第1 部分為兩種不同牽伸速度下得到的阻力差，第2 部分為陣攣程度，第3部分是動(dòng)態(tài)肌肉長(zhǎng)度，3 部分總分10 分，分值越高，痙攣程度越大[8]。

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer 評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)和手臂動(dòng)作調(diào)查測(cè)試(Action Research Arm Test,ARAT)，并測(cè)量治療前后患手握力。FMA-UE 共33項(xiàng)，總分66 分。ARAT 分4 個(gè)部分：抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)，共19 項(xiàng)，總分57 分。兩個(gè)量表均為分值越高，功能越好。

腕關(guān)節(jié)及第2～4 掌指關(guān)節(jié)AROM 采用量角器測(cè)量。患者坐位，前臂完全旋前，量角器的軸心位于尺骨莖突，固定臂與前臂縱軸平行，移動(dòng)臂與第2 掌骨縱軸平行，分別測(cè)量患側(cè)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)掌屈和背伸的角度。以量角器軸心位于第2～4對(duì)應(yīng)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中心，固定臂緊貼對(duì)應(yīng)掌骨背側(cè)中線，活動(dòng)臂緊貼對(duì)應(yīng)進(jìn)節(jié)指骨背側(cè)中線，測(cè)量掌指關(guān)節(jié)屈曲角度。

采用表面肌電圖記錄患者腕屈、伸肌群肌電信號(hào)。采用MyoMove-EOW 型表面肌電圖儀(上海諾誠(chéng)電氣股份有限公司)，低通500 Hz，高通5 Hz，陷波50 Hz，靈敏度500 μV/D，掃描速度0.1 S/D。酒精擦拭后，將表面電極片分別貼于患側(cè)與健側(cè)腕背屈主動(dòng)肌和拮抗肌肌腹位置。患者舒適坐位，采集前適應(yīng)性訓(xùn)練3 min，使其了解采集過(guò)程。采集時(shí)要求患者盡力完成腕背屈和掌屈動(dòng)作，堅(jiān)持3 s，休息5 s，共3次。自帶肌電分析軟件分析計(jì)算均方根值(root mean square,RMS)，計(jì)算患/健側(cè)RMS比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；MAS評(píng)分以等級(jí)分布表示，采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肌張力

治療后，患者TSS 評(píng)分下降(P＜0.05)；MTS 和MAS 評(píng)分有下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 治療前后腕屈肌MTS、TSS變化

表2 治療前后患者M(jìn)AS分布(n)

2.2 運(yùn)動(dòng)功能

治療后，患側(cè)ARAT 和FMA-UE 評(píng)分均明顯提高(P＜0.01)；握力也有增大趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后患側(cè)手運(yùn)動(dòng)功能比較

2.3 AROM

治療后，患側(cè)腕背屈AROM 增加(P＜0.05)，掌屈和屈掌指AROM 有增大趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后患側(cè)AROM比較(o)

2.4 肌電值

治療后，主動(dòng)腕屈伸時(shí)，主動(dòng)肌和拮抗肌的肌電值均有增大趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

腦卒中患者約70%遺留上肢功能障礙[3]，其中只有12%患者能完全恢復(fù)上肢功能[9]。任務(wù)導(dǎo)向性高強(qiáng)度重復(fù)訓(xùn)練是上肢及手功能康復(fù)的主要方法[10]，然而在上肢完全癱瘓的患者以及手肌張力較高、無(wú)主動(dòng)伸展動(dòng)作的患者中常遇到困難。上肢康復(fù)機(jī)器人輔助下作業(yè)訓(xùn)練為腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)提供新的治療方法[11]。康復(fù)輔助技術(shù)可減少照顧者身心付出[12]，有效減少家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腕手矯形器在上肢和手功能康復(fù)中的應(yīng)用非常廣泛。傳統(tǒng)腕手矯形器屬靜態(tài)矯形器：將腕指固定在伸展位，利用被動(dòng)牽伸降低牽張反射，從而降低肌張力。靜態(tài)腕手矯形器還通過(guò)拉長(zhǎng)攣縮的組織，改善或重建關(guān)節(jié)周圍軟組織的伸展性，增加或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)屈伸和手的舒縮。多項(xiàng)研究表明[13-14]，分指板或五指插孔等靜態(tài)腕手矯形器能降低腕關(guān)節(jié)屈肌痙攣程度，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有研究表明[15-16]，靜態(tài)腕手矯形器需要長(zhǎng)期佩戴，佩戴時(shí)間＜13周可能起不到相應(yīng)作用。而長(zhǎng)期佩戴靜態(tài)腕手矯形器有可能加重疼痛和痙攣的程度。腦卒中慢性期患者往往不能耐受靜態(tài)腕手矯形器每天至少佩戴8 h、持續(xù)1 年的治療，多數(shù)患者佩戴后發(fā)生更明顯的握拳痙攣，影響衛(wèi)生管理和日常生活[17]。

動(dòng)態(tài)腕手矯形器不但具有牽伸作用，而且不會(huì)因?qū)⑹謩?shì)持續(xù)固定而引起不適，或加重痙攣和疼痛；更為重要的是，它能夠輔助患手完成作業(yè)訓(xùn)練。Saebo Flex 和Saebo Reach 動(dòng)態(tài)腕手矯形器在改善痙攣、增加腕手ROM 和提高手功能方面有較好效果[18-20]。與自主作業(yè)訓(xùn)練相比，矯形器聯(lián)合作業(yè)訓(xùn)練能更好促進(jìn)手功能恢復(fù)，從而改善患者日常生活能力[21]，對(duì)周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的手功能受損同樣有效[22-23]。Saebo Glove康復(fù)手套具有舒適、材質(zhì)輕、佩戴方便的特點(diǎn)，腕夾板上的手部附著點(diǎn)可通過(guò)橡皮筋與手套上的手指掛鉤相連，用于伸直掌指關(guān)節(jié)。橡皮筋的彈性強(qiáng)度可以根據(jù)患者的手功能障礙特點(diǎn)調(diào)節(jié)，如屈肌痙攣嚴(yán)重的患者可選用彈性相對(duì)較大的橡皮筋，而能夠自主伸展、屈肌力量弱的可選擇彈性小的橡皮筋。在進(jìn)行抓握訓(xùn)練時(shí)，因?yàn)橛邢鹌そ顮坷?，患者能找到?duì)抗的作用點(diǎn)，有助于誘導(dǎo)手部出現(xiàn)屈肌收縮；同時(shí)手內(nèi)肌也做抗阻力量訓(xùn)練，有助于提高患者握力。

表5 治療前后患側(cè)主動(dòng)伸、屈腕關(guān)節(jié)時(shí)患/健側(cè)RMS比值比較

本研究顯示，佩戴Saebo Glove康復(fù)手套訓(xùn)練3周后，患者多個(gè)方面均較訓(xùn)練前進(jìn)步。雖然患者同時(shí)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，但上肢功能的進(jìn)步主要由手部參與的訓(xùn)練通過(guò)感覺(jué)和生物力學(xué)反饋通路帶來(lái)的，而不是單純物理刺激的結(jié)果[24]。因此，我們認(rèn)為康復(fù)手套輔助下的抓握訓(xùn)練是促進(jìn)手功能恢復(fù)的主要因素。

屈肌痙攣是腦卒中后上肢手功能障礙的主要原因。臨床常用的痙攣評(píng)定方法有MAS、MTS 和TSS等。TSS 是新設(shè)計(jì)的合成量表，包含了牽張阻力增加值(r1-r2)、動(dòng)態(tài)肌肉長(zhǎng)度(R1-R2)和陣攣程度三種變量。TSS 強(qiáng)調(diào)速度依賴性，比MAS 更符合Lance 痙攣定義，效度優(yōu)于MAS。本研究顯示，兩種痙攣評(píng)定方法結(jié)果相似，TTS存在顯著性差異。

Saebo Glove康復(fù)手套的具體效能和合適佩戴時(shí)間尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對(duì)照和隨訪研究。本研究顯示，康復(fù)手套可降低腕屈肌張力，增加ROM，提高運(yùn)動(dòng)功能，是有效的手功能康復(fù)手段。