劉虹麗 張 帆 洪小瑜 盧東暉 韓令川 戴亞麗 藍(lán) 薇 彭衛(wèi)群

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518000；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院國際醫(yī)療部，廣東深圳 518000

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的骨骼疾病，表現(xiàn)為骨量減少和骨骼微結(jié)構(gòu)破壞，其病因復(fù)雜，而年齡增長與不良生活習(xí)慣則是主要病因，并且骨質(zhì)疏松癥還能繼于發(fā)多種慢性疾病，這給臨床治療增加了難度[1-2]。據(jù)調(diào)查研究提示，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年升高，特別是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥包括1、2 型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥，有文獻(xiàn)報道1 型糖尿?。═1DM）患者比正常人群骨密度明顯降低[3]，而2 型糖尿病（T2DM）患者的骨量變化則不一樣，其受到了多種因素的影響，表現(xiàn)為骨量增加或減少，或正常。其骨代謝、骨轉(zhuǎn)換類型具有顯著的不均一性，T2DM 骨量變化的發(fā)病機制有待進(jìn)一步研究[4-6]。早期篩選出T2DM 型骨質(zhì)疏松癥，為患者臨床診治做準(zhǔn)備，現(xiàn)本研究具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月～2017 年12 月于北京大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的66 例T2DM 伴骨質(zhì)疏松癥患者（DOP 組）、54 例T2DM 非合并骨質(zhì)疏松患者（T2DM 組）為研究對象，其中男69 例，女51 例，年齡58～76 歲，平均（65.9±5.4）歲。另選取我院進(jìn)行健康體檢的60 名健康受試者為HP 組，其中男34 名，女26 名，年齡60～78 歲，平均（66.3±4.8）歲。DOP 組與T2DM 組均無其他因素誘發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，研究前未接受氟化物、鈣劑等骨質(zhì)疏松癥藥物的物治療[7-8]。60 名健康體檢人員入選標(biāo)準(zhǔn)為無肝腎功能異常、血糖及血壓正常、無骨代謝相關(guān)疾病及用藥史。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集 T2DM 伴骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)體重指數(shù)（BMI）可分為正常組（18.5～23.9 kg/m2）、超重組（24.0～27.9 kg/m2）、肥胖組（≥28.0 kg/m2）；根據(jù)患者病程分為短期組（≤10 年）與長期組（＞10 年）；根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平分為良好組（HbA1c≤7.0%）與不良組（HbA1c＞7.0%）；根據(jù)有無糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組。

1.2.2 骨密度檢測 采用美國GE 牌的雙能X 線骨密度測定儀，測定L1～4腰椎、脊柱（Spine）、左側(cè)股骨頸（Neck）、股骨近端（Femur）骨密度值，單位為g/cm2，并計算T 值，當(dāng)T≤-2.5 表示骨質(zhì)疏松，-2.5＜T＜-1.0 表示骨量減少，若T≥-1.0 表示骨量正常[9-10]。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測 空腹抽取靜脈血，分離血清，檢測血清磷（P）、鈣（Ca）、堿性磷酸酶（ALP）、肌酐（CRE）、空腹血糖（FBG）及血尿素（CAR）及HbA1c水平；用全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測總1 型前膠原氨基端延長肽（P1NP）、甲狀旁腺素（PTH）、1 型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTx）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用方差分析，用偏相關(guān)進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性判定，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象骨密度比較

與HP組比較，DOP 組患者L1～4腰椎、Spine、Neck、股骨近端骨密度降低（P ＜0.05）；與HP 組比較，T2DM 組患者L1～4腰椎、Spine 骨密度降低（P ＜0.05）、Neck 與Femur 骨密度稍降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 各組骨密度數(shù)值比較（g/cm2，）

表1 各組骨密度數(shù)值比較（g/cm2，）

注：與HP 組比較，*P ＜0.05。DOP：2 型糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥患者；T2DM：2 型糖尿??；HP：體檢健康人員；Spine：脊柱；Neck：左側(cè)股骨頸；Femur：股骨近端

2.2 各組研究對象血清生化指標(biāo)的比較

與HP 組比較，DOP 組ALP、CRE、FBG、HbA1c、P1NP、PTH 水平均上升（P ＜0.05），Ca、P、CAR 水平下降（P ＞0.05），β-CTx 水平上升（P ＞0.05）；與HP 組比較，T2DM 組ALP、CRE、FBG、HbA1c、P1NP 水平也上升（P ＜0.05），Ca、P、CAR 水平下降（P ＞0.05），PTH、β-CTx 水平上升（P ＞0.05）。見表2。

2.3 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與骨密度的相關(guān)性

經(jīng)偏相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，P1NP 與Neck、Femur 骨密度呈負(fù)相關(guān)，β-CTx 與Spine 處骨密度呈負(fù)相關(guān)（P <0.05）。其余各指標(biāo)間無相關(guān)性（P ＞0.05）。見表3。

表2 各組血清指標(biāo)比較（）

表2 各組血清指標(biāo)比較（）

注：與HP 組比較，*P ＜0.05。DOP：2 型糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥患者；T2DM：2 型糖尿病；HP：體檢健康人員；P：血清磷；Ca：鈣；ALP：堿性磷酸酶；CRE：肌酐；FBG：空腹血糖；CAR：血尿素；HbA1c：糖化血紅蛋白；P1NP：1 型前膠原氨基端延長肽；PTH：甲狀旁腺素；β-CTx：1 型膠原羧基端肽β特殊序列

表3 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與骨密度的相關(guān)性

2.4 2 型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松患者體質(zhì)量指數(shù)對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響

在DOP 組中，與正常組比較，超重組、肥胖組P1NP、β-CTx 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；與超重組比較，肥胖組P1NP、β-CTx 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 DOP 組體質(zhì)量對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響（ng/mL，）

表4 DOP 組體質(zhì)量對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響（ng/mL，）

注：與正常組比較，*P ＜0.05；與超重組比較，#P ＜0.05。DOP：2 型糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥患者；P1NP：1 型前膠原氨基端延長肽；β-CTx：1 型膠原羧基端肽β 特殊序列

2.5 2 型糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松患者糖尿病病情對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響

在DOP 組中，與病程≤10 年比較，病程＞10 年患者P1NP、β-CTx 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；與血糖控制良好患者比較，血糖控制不良患者P1NP、β-CTx 水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；與合并并發(fā)癥患者比較，無并發(fā)癥患者的P1NP、β-CTx 水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

3 討論

糖尿病是由于機體胰島素分泌或作用缺陷而發(fā)生的一種全身性代謝紊亂疾病，可分為T1DM 和T2DM，兩種類型糖尿病均可致患者骨密度減少[11-12]。有文獻(xiàn)報道T2DM 患者髖部骨折發(fā)病率明顯增高，提示高血糖能誘發(fā)骨流失，導(dǎo)致骨量減少[13]。而本研究結(jié)果顯示，T2DM 型骨質(zhì)疏松患者L1～4椎體及Spine、Neck骨密度全部明顯低于健康人員，提示T2DM 可使患者骨量減少。

骨骼系統(tǒng)是人體的支持保護(hù)系統(tǒng)，骨基質(zhì)作為骨骼的主要成分，其有機物質(zhì)主要為1 型膠原。而1 型膠原羧基端的降解產(chǎn)物可以反映機體骨轉(zhuǎn)換與骨吸收動態(tài)，對于骨代謝性疾病的臨床診斷1 型膠原羧基端降解產(chǎn)物水平具有重要參考作用[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，PTH 和降鈣素的相互作用，對血鈣水平維持相對穩(wěn)定具有重要意義，而PTH 水平的高低則可以影響機體血鈣水平的高低[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病性骨質(zhì)疏松組患者ALP、CRE、FBG 等生化指標(biāo)水平均高于健康人員，這可能是患者長期處于高血糖水平狀態(tài)，其滲透性利尿作用增加，造成鈣與磷外排增多，血鈣水平下降，刺激了PTH 釋放，而PTH 水平增高將加快骨吸收，導(dǎo)致骨量減少，引起骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平增高[17-18]。而糖尿病能從不同方面對骨代謝造成影響，如患者體質(zhì)量、血糖控制效果、病程、并發(fā)癥及降糖藥物的使用等情況。在T2DM 型骨質(zhì)疏松患者中超重與肥胖患者P1NP 與β-CTx 水平明顯高于正常患者。相關(guān)研究認(rèn)為，男性T2DM 患者的體重指數(shù)顯示大于24 kg/m2、HbA1c水平顯示大于9%，其Spine 多發(fā)椎骨骨折風(fēng)險顯著升高，提示高血糖、肥胖可能為Spine 多發(fā)骨折的重要危險因素[19-21]，這與本研究結(jié)果相一致。在血糖控制情況方面，良好組患者P1NP 與β-CTx 水平顯著低于血糖控制不良患者，表明高血糖刺激破骨細(xì)胞，增加骨細(xì)胞相關(guān)誘導(dǎo)分化，并導(dǎo)致鈣磷代謝異常，誘發(fā)骨質(zhì)疏松[22]。同時，在糖尿病控制效果不良情況下，能導(dǎo)致腎臟功能異常，引起腸道鈣磷吸收不良，加快骨轉(zhuǎn)換，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與ALP 水平升高[23]。T2DM 患者并發(fā)微血管病變情況下，對局部骨組織代謝存在一定的影響，加快骨轉(zhuǎn)換，增高骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物水平。因此，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢測有助于T2DM 伴骨質(zhì)疏松癥的篩選。

表5 DOP 患者其他因素對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響（ng/mL，）

表5 DOP 患者其他因素對骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的影響（ng/mL，）

注：P1NP：1 型前膠原氨基端延長肽；PTH：甲狀旁腺素；β-CTx：1 型膠原羧基端肽β 特殊序列

綜上所述，檢測P1NP、β-CTx 等骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物能有效篩選T2DM 合并骨質(zhì)疏松癥，為臨床診治提供參考。