吳偉偉

（泰安市婦幼保健院 新生兒科PICC小組，山東 泰安 271000）

在中心靜脈置管中，導(dǎo)管尖端定位非常重要，在置管時定位可實現(xiàn)實時定位，并且降低風(fēng)險和費(fèi)用[1]。心電定位法在所有置管定位的方法中，具有很多優(yōu)點(diǎn)，如安全性高、性價比高、費(fèi)用低、可透視、易行、操作簡單等[2]。通過心電定位進(jìn)行PICC置管假陽性率極低，且置管后不需要X片定位。有關(guān)研究指出[3],在PICC置管中采取心電定位可靠性和性價比都非常高可替換傳統(tǒng)放射定位同時在置管時心電定位可以實時調(diào)整，更加受到醫(yī)患青睞。新生兒與成人和兒童在生理及解剖結(jié)構(gòu)特征均有所不同，所以心新生兒領(lǐng)域使用電定位技術(shù)的可行性值得研究。本次研究觀察在極低體重兒PICC置管中采取心電定位的應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2017年9月～2018年10月收治的82例極低體重兒為研究對象，隨機(jī)分為觀察和對照組各41例，對照組男20例，女21例，孕周（30.2±2.1）周，出生時體重（1.3±0.2）kg，疾病種類：新生兒窒息、新生兒感染、NRDS、早產(chǎn)兒腦病分別為10例、9例、11例、11例；觀察組男22例，女19例，孕周（31.1±2.0）周，出生時體重（1.4±0.3）kg，疾病種類：新生兒窒息、新生兒感染、NRDS、早產(chǎn)兒腦病分別為11例、10例、10例、10例。觀察組和對照組患兒基本資料無差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)穿刺法，即體表測量法：患兒術(shù)肢與軀干成90°，從穿刺點(diǎn)順著靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)后向下到第3肋間隙的長度進(jìn)行測量，置入導(dǎo)管后，排X片完成導(dǎo)管尖端定位。

觀察組采取心電定位法：

1.2.1 備好物品

PICC導(dǎo)管置入套裝、一次使用穿刺護(hù)理輔助包各1個?？坡麮100B心電監(jiān)護(hù)儀、無菌心電導(dǎo)線（包含鱷魚夾）、無菌電極片、無菌正壓接頭、透明敷貼分別為1臺、1根、4個、1個、1張。1副10ml注射器、1個預(yù)沖洗液、1 U/mL肝素，100ml生理鹽水，4副無粉無菌手套。

1.2.2 操作方法

①準(zhǔn)備置管：設(shè)置‖導(dǎo)聯(lián)；在左右鎖骨中線平第五肋間、右鎖骨中線第一肋間貼好電極貼，對置管前心電圖變化進(jìn)行測試并觀察，同時記錄。

②患兒取仰臥位，常規(guī)消毒后，預(yù)沖導(dǎo)管；進(jìn)行靜脈穿刺，后將導(dǎo)管使用引導(dǎo)鞘慢慢送入，在導(dǎo)管將要馬上進(jìn)入鎖骨下靜脈時，使患兒頭偏向穿刺側(cè)的同時使下頜靠近肩部，以防發(fā)生導(dǎo)管異位進(jìn)入頸靜脈的情況；將10 mL抽吸生理鹽水插入肝素帽內(nèi)，使PICC管腔內(nèi)充滿生理鹽水，心電導(dǎo)線鱷魚夾夾在10 mL注射器針梗處繼續(xù)入管，將至預(yù)計長度時，詳細(xì)記錄心電圖變化情況，依據(jù)P波振幅變化情況，在P波最高尖處倒退0.5～1 cm，對導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確定，抽回血；將鱷魚夾與注射器分離 ，將引導(dǎo)鞘撕裂；沖管，將無菌接正壓接頭連接后封管，將導(dǎo)管使用貼膜固定，記錄。拍X片。

1.3 觀察指標(biāo)

一次穿刺到位率：上腔靜脈中、下段值上腔靜脈與右心房交匯處為PICC導(dǎo)管尖端最佳位置，X片上顯示尖端位于第5～7胸椎（t），置管后X片顯示導(dǎo)管尖端到達(dá)上述位置為穿刺到位。

觀察并記錄兩組患兒并發(fā)癥情況(機(jī)械性靜脈壓、肢體腫脹、導(dǎo)管滲出、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，一次穿刺尖端到位率和并發(fā)癥發(fā)生情況用（%）表示，行x2和（±s）檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義時，P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一次穿刺尖端到位率

觀察組一次性尖端到位39例（95.1%）,對照組一次性尖端到位25例（61.0%）。兩組一次穿刺尖端到位率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 并發(fā)癥對比[n（%）]

3 討 論

心電定位具有以下兩個優(yōu)點(diǎn)：①心電定位一次穿刺尖端到位率高。本次研究結(jié)果中觀察組一次穿刺到位率高于對照組。且使導(dǎo)管尖端更加容易到達(dá)上腔靜脈最佳位置T6-7，常規(guī)的置管法中，完成置管后需要采取X光檢查定位，同時在預(yù)測導(dǎo)管長度時不是很精確，常常出現(xiàn)過深或過淺的情況;除此之外此外醫(yī)患人員受到X線輻射;同時尖端異位常常發(fā)生，只有通過X光檢查后才可進(jìn)行調(diào)整使感染的幾率增加。影像學(xué)定位結(jié)果受到胸片質(zhì)量、個體差異的影響[4-5]。②心電定位術(shù)可動態(tài)監(jiān)測尖端位置。患兒活動量多、體重增長快、置管時間長，需要通過每1～2周進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測來查看導(dǎo)管是否移位。反復(fù)X光檢查定位是傳統(tǒng)方法，增加患兒受輻射的幾率。而心電定位技術(shù)則是通過使用肝素帽與PICC導(dǎo)管末端連接、導(dǎo)絲用注射器針替換來進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。

本次研究結(jié)果顯示觀察組一次穿刺到位率高于對照組，說明在極低體重兒PICC置管中應(yīng)用心電定位可有效提高一次穿刺到位性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。