周勤坡，張 峰，馬大年，彭慶輝，費(fèi)成剛，胡培高，王福兵

（江蘇盱眙縣人民醫(yī)院，江蘇 淮安 211700）

鎖骨骨折是一種很常見骨折，約占全身骨折的2.6%～5%，鎖骨中段骨折較為常見，在暴力襲擊下發(fā)生粉碎性骨折的幾率也更高。鋼板固定是治療有移位的鎖骨中段骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中需剝離較多的軟組織，容易應(yīng)力遮擋效應(yīng)明顯、剛板斷裂、切口感染和術(shù)后鋼板突出皮下等并發(fā)癥，近年來采用鈦制彈性髓內(nèi)釘（TEN）治療鎖骨中段骨折備受青睞[1]。筆者對此進(jìn)行了前瞻性比較研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分組按隨機(jī)投硬幣法分組。TEN組男41例，女20例；年齡22～67歲，平均（41.3±10.9）歲；骨折類型：RobinsonⅡB1型21例，RobinsonⅡ型40例。RP組男40例，女18例；年齡21～68歲，平均（42.2±11.3）歲；骨折類型：RobinsonⅡB1型19例，RobinsonⅡB2型39例。兩組經(jīng)卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，在性別構(gòu)成、年齡分布、骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

TEN組：患者平臥，墊高患肩，胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)1～2 cm處取1～2 cm切口，開口器斜向遠(yuǎn)端在鎖骨上鉆孔，選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)釘（1～2枚）(2.0 mm、2.5 mm、3.0 mm)插入骨髓腔，通過不斷旋轉(zhuǎn)推至骨折端。C型臂X線機(jī)監(jiān)測下閉合復(fù)位移位，旋轉(zhuǎn)彈性釘彎頭進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)斷端，送至近鎖骨肩峰端1 cm處，調(diào)整釘頭弧形方向，維持最佳復(fù)位狀態(tài)，將尾部側(cè)方折彎后剪除（外留5 mm），埋在皮下，縫合皮下及皮膚。

LP組：患者平臥，墊高患肩，手術(shù)入路均以骨折端為中心橫形切口7～10 cm，逐層切開，暴露骨折斷端，直視下骨折復(fù)位，若骨折塊較小時(shí)可吸收線環(huán)扎，若骨折塊較大時(shí)則螺釘固定，術(shù)忠減少并避免破壞影響血供的軟組織，特別盡量少剝離骨膜，選用合適解剖鎖定鋼板和螺釘固定，術(shù)中C型臂X線機(jī)監(jiān)測骨折復(fù)位及鋼板固定效果，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥（病人≥1個(gè)并發(fā)癥，算1例）；對患者術(shù)后3天、15天、1月、3月、6月肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，該評(píng)分包括疼痛、日常生活、運(yùn)動(dòng)范圍和力量等情況，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為，＜70為差；統(tǒng)計(jì)6月時(shí)肩關(guān)節(jié)功能，以＞80分為優(yōu)良，以≤80分為較差肩關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±S）表示，兩組B1型骨折、B2型骨折之間的肩關(guān)節(jié)功能比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法檢驗(yàn)；相對風(fēng)險(xiǎn)和x2檢驗(yàn)用于評(píng)估5種變量對TEN組患者的預(yù)后影響，5種變量包括年齡＞50歲、 B2型骨折、內(nèi)置1枚彈性釘、B2型骨折同時(shí)內(nèi)置1枚彈性釘、年齡＞50歲的B2型骨折，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組119例患者均獲得隨訪進(jìn)入結(jié)果分析，隨訪時(shí)間6月。見表1、表2。表2說明：TEN組RobinsonⅡB1并發(fā)癥3（14.2%），LP組RobinsonⅡB1并發(fā)癥4（21.0%）,2單元格（50.0%）的期望計(jì)數(shù)少于5，最小期望計(jì)數(shù)為3.33，采用確切概率法，P=0.68,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TEN組RobinsonⅡB（B1+B2）并發(fā)癥17（28.3%），LP組RobinsonⅡB（B1+B2）并發(fā)癥8（13.7%），0單元格(0%)的期望計(jì)數(shù)少于 5，最小期望計(jì)數(shù)為12.39，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)，x2=3.91，P=.048，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于卡方檢驗(yàn)數(shù)值得出的P值接近0.05，采用精確概率法，P=0.071,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療相關(guān)并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)（n）

表2 兩種手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

鎖骨中段骨折屬于Robinson 診斷分型中的Ⅱ型及鎖骨中 3/5 段骨折根據(jù)主要骨折塊是否移位，分A型不完全移位和B型完全移位兩個(gè)亞型。ⅡA型為有皮質(zhì)連續(xù)，又進(jìn)一步分為A1有皮質(zhì)連續(xù)無移位和 A2 有皮質(zhì)連續(xù)成角兩個(gè)次亞型；ⅡB型為皮質(zhì)無接觸的骨折，又進(jìn)一步分為B1簡單或僅一塊蝶形骨塊和 B2 粉碎或多段骨折兩個(gè)次亞型[2]。

移位型鎖骨中段骨折保守治療后易引起肩部畸形，肩部功能障礙及骨不連等并發(fā)癥，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為鎖骨骨折畸形愈合僅僅是一種影像學(xué)表現(xiàn)，對患者肩部功能影響不大，目前研究證實(shí)其與患者遠(yuǎn)期的臨床療效密切相關(guān)[3]，手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢，這為鎖骨中段移位骨折選擇手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。RobinsonⅡB骨折系不穩(wěn)定型鎖骨骨折，對于不穩(wěn)定型鎖骨骨折，手術(shù)治療是首選方向。鎖骨中段骨折手術(shù)治療的主要方法包括髓外鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定，不同內(nèi)固定方式對患者預(yù)后影響很大。RobinsonⅡB2型鎖骨骨折系復(fù)雜型骨折，因節(jié)段粉碎使彈性髓內(nèi)釘失去三點(diǎn)固定，不易維持?jǐn)喽说姆€(wěn)定和恢復(fù)鎖骨長度，導(dǎo)致松動(dòng)、骨折畸形愈合，也影響骨折愈合，同時(shí)影響早期功能鍛煉，影響療效。

TEN是治療RobinsonⅡB1鎖骨骨折較好的方式；對于RobinsonⅡB2型鎖骨骨折，尤其是年齡＞50歲的RobinsonⅡB2型鎖骨骨折，建議鎖定鋼板固定。