殷 瑩，胡菊萍

（江漢大學(xué)，湖北 武漢 430056）

造影劑所引起的相關(guān)急性腎功能損傷,臨床上定義為造影劑腎病,被認為與醫(yī)院獲得性腎功能損傷及死亡率具有明顯相關(guān)性[1]。近年,越來越多的心內(nèi)科介入醫(yī)生開始關(guān)注介入術(shù)后腎功能損傷,然而相關(guān)在腎損傷的病理學(xué)研究方面卻存在一定爭議。一些研究顯示腎臟受損過程中氧化應(yīng)激、炎癥、腎臟血流動力學(xué)改變及造影劑直接引起管狀細胞損傷相互作用[2]。其他機制包括血管收縮因子引起遲發(fā)性造影劑腎臟細胞受損導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷和腎小管重吸收造影劑導(dǎo)致腎小管直接損傷[3-4]。

因他汀類藥物具有調(diào)脂作用,因而常被用于治療心血管相關(guān)疾病。隨著對他汀類研究的不斷深入,越來越多研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物還具有抗炎、抗氧化和改善內(nèi)皮功能等作用[5]。目前有些研究發(fā)現(xiàn)短期使用他汀類藥物可以預(yù)防性降低CIN發(fā)病率,但有些研究結(jié)果卻與之相反[6]。

本研究主要使用Meta分析的方法,對此類相關(guān)研究結(jié)果進行綜合系統(tǒng)評價,探討研究經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)或冠狀動脈造影(CAG)強化阿托伐他汀與預(yù)防造影劑腎病相關(guān)性,來對這一結(jié)論的爭議性進行分析。

1 資料與方法

1.1 納入標準

所納入研究試驗組為阿托伐他汀,對照組為安慰劑,均為隨機對照試驗；檢索文獻研究終點為造影劑腎病發(fā)生率；納入研究患者接受了冠狀動脈造影和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；僅納入英文文獻。

排除標準：同時使用其他他汀類藥物預(yù)防性治療；研究終點未用CIN發(fā)病率作為療效評價指標；僅抽象的，缺乏全文文獻等，不能獲得足夠的原始數(shù)據(jù)的文獻；重復(fù)出版和報告。

1.2 檢索

策略系統(tǒng)性檢索2017年12月之前公開發(fā)表的文獻,在Cochrane library、PubMED、Embase、CBM等數(shù)據(jù)庫中檢索數(shù)據(jù), 以“造影劑腎病”“阿托伐他汀”等為檢索關(guān)鍵詞進行檢索。閱讀文獻的參考文獻,必要時進行擴大檢索,納入符合納入標準文獻。

1.3 質(zhì)量評估

所選擇的文獻的質(zhì)量是使用紐卡斯?fàn)栦滋A量表評價[7]。數(shù)據(jù)提取即是對文獻中的每個評價指標進行評價。滿足1項予以1分。如果所有所選文獻的8個指標都滿足，給予9分；如果獲得6點以上，質(zhì)量被認為是好的。

1.4 資料提取

由2名研究員對數(shù)據(jù)進行搜集,有分歧時進行討論,必要時第三方參與討論解決。所提取的數(shù)據(jù)主要包括：（1）一般信息：標題，作者，發(fā)布日期和文獻來源；（2）文獻中的方法的信息；（3）研究特征：各組患者的基本數(shù)據(jù)；（4）成果指標。高劑量阿托伐他汀定義為每天至少80mg;低劑量阿托伐他汀定義為每天少于8 0mg。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本文采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計。計數(shù)資料采用比值比(OR)為效應(yīng)量,各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗[8],若無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1,I2＜50%）,采用固定效應(yīng)模型;若有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＞0.1,I2＞50%）,需分析異質(zhì)性來源,確定是否能采用隨機效應(yīng)模型[9]。

2 結(jié) 果

2.1 入選文獻質(zhì)量評價

根據(jù)文獻入選和排除標準，348篇相關(guān)文章可以檢索到，閱讀的問題和摘要的閱讀，331篇不符合納入標準被排除在外，和17篇最初包括在內(nèi)。閱讀全文后，其中6不符合納入標準。最后，11篇文章被包括在本研究[10-20]，并且所選擇的文獻的質(zhì)量得分均高于6分。見表1，且搜索過程在圖1中示出。

表1 所納入文獻質(zhì)量表

圖1 檢索流程圖

2.2 阿托伐他汀與經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）造影劑腎病相關(guān)性

共納入11篇研究文獻（圖2）,結(jié)果顯與對照組相比,強化阿托伐他汀顯著降低CIN發(fā)病率共納入11篇研究文獻（圖2），結(jié)果顯與對照組相比，強化阿托伐他汀顯著降低CIN發(fā)病，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.45,95%CI=0.34-0.61,P＜0.00001）。

圖2 強化阿托伐他汀顯著降低CIN發(fā)病

2.3 高劑量阿托伐他汀與經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）造影劑腎病相關(guān)性

高劑量阿托伐他汀與對照組相比,其亞組分析也具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.44,95%CI=0.24-0.81,P=0.009），顯著降低CIN發(fā)病率（圖3）。

圖3 高劑量阿托伐他汀顯著降低CIN病毒

3 討 論

造影劑腎病(CIN)是冠狀動脈介入治療常見術(shù)后并發(fā)癥,會導(dǎo)致死亡率、心血管事件的發(fā)生率、院內(nèi)獲得性腎衰竭的風(fēng)險增加,住院時間延長[21]。因此,預(yù)防CIN的發(fā)生可以提高臨床療效的獲益。

盡管許多藥物被用來預(yù)防PCI術(shù)后CIN發(fā)生,但是預(yù)防CIN最有效的治療方式仍未達成共識[22-24]。CIN的發(fā)病機制具有多樣性,其中氧化應(yīng)激是造影劑腎病的重要發(fā)病機制之一,目前多項研究表明造影劑腎病的發(fā)生發(fā)展可能與使用造影劑后的氧化應(yīng)激增強有關(guān),氧化應(yīng)激增強可使氧自由基過量產(chǎn)生,從而引起內(nèi)皮細胞損害,進一步造成腎小管細胞的損傷甚至細胞壞死。此外，腎血液動力學(xué)的改變和腎髓質(zhì)缺氧，腎小管損害，腎小管阻塞及腎小管上皮細胞的凋亡也是CIN的重要原因[25]。

本研究納入近年高質(zhì)量RCT,進行meta詢證分析,研究發(fā)現(xiàn)強化阿托伐他汀顯著降低經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）或冠狀動脈造影（CAG）CIN發(fā)病風(fēng)險,尤其對于使用高劑量阿托伐他汀預(yù)防性治療,效果更顯著。

本研究存在一定局限性：測試人群，病理特點，造影劑類型和給藥方案的異質(zhì)性的分布可能影響結(jié)果的分析；各個研究納入患者基礎(chǔ)腎臟功能有差異,導(dǎo)致CIN的發(fā)病率有偏差；僅納入英文文獻,可能潛在增大發(fā)表偏移。

綜上所述,與安慰劑對照組對比,強化阿托伐他汀治療能顯著降低冠狀動脈造影（CAG）或經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）CIN發(fā)病風(fēng)險。由于納入文獻存在一定的異質(zhì)性,尚需更多研究為臨床決策提供更多詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。與此同時，對CIN的發(fā)病機制研究，篩選出高危人群，早期臨床干預(yù)，提高臨床療效，降低死亡風(fēng)險，還需要更多的研究去證實。