何紅英 竺得洲 藍云 張建政 劉智

前臂雙骨折即尺橈骨干雙骨折是成人常見的骨折類型，約占成人骨折的 1%～2%[1]。目前治療成人前臂雙骨折的手術(shù)方式主要包括鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定。其中鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療前臂雙骨折最常用的手術(shù)方式，它的優(yōu)點在于能夠良好地恢復尺橈骨的解剖關(guān)系。近年來，隨著前臂髓內(nèi)釘產(chǎn)品設(shè)計的改進，髓內(nèi)釘固定術(shù)也逐漸成為治療前臂雙骨折的重要手段，它能夠減少對軟組織的人為破壞，更好地保護骨膜血供。鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘內(nèi)固定都具有其獨特優(yōu)勢，但目前對比二者療效的研究較少。通過回顧我院近年收治的成人前臂雙骨折患者的臨床資料，來分析兩種手術(shù)方式的療效差異。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 不穩(wěn)定性前臂雙骨折者；( 2 )新鮮骨折 ( 受傷至手術(shù)時間＜3 周 ) 者；( 3 ) 干部骨折者；( 4 ) 年齡 18～60 周歲者；( 5 ) 傷前雙側(cè)前臂活動功能正常者；( 6 ) 采用雙髓釘 ( Acumed 公司 )或雙鋼板 ( AO 公司 ) 治療者；( 7 ) 影像學資料完整者；( 8 ) 術(shù)后至少隨訪 6 個月者。

2. 排除標準：( 1 ) 開放性骨折者；( 2 ) 合并前臂其它部位損傷，例如蓋氏骨折，孟氏骨折，Essex-Lopresti 損傷者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 合并相鄰血管神經(jīng)損傷者；( 5 ) 合并腦外傷、脊髓損傷、帕金森等影響肢體活動功能評估的患者。

二、一般資料

本組共 69 例，根據(jù)內(nèi)固定物不同分為兩組，其中髓內(nèi)釘組 39 例，鋼板組 30 例。

入院后處理：所有患者入院后常規(guī)行 X 線片檢查，并行 AO / OTA 分型，其中 A3、B3、C1 ( C1.2、C1.3 )、C2 ( C2.2、C2.3 )、C3 為前臂雙骨折，患肢予石膏或支具固定，予消腫、止痛等對癥治療。兩組的年齡、性別、致傷原因、AO 分型、手術(shù)時機等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、手術(shù)方式

所有患者均由副主任醫(yī)師級別或以上的醫(yī)生主刀完成。麻醉方式選擇全麻或臂叢神經(jīng)阻滯。術(shù)前30 min 常規(guī)靜脈予五水頭孢唑林鈉 1 g 預防感染。所有患者常規(guī)使用電動氣壓止血帶，壓力一般為200 mm Hg。

1. 髓內(nèi)釘固定：髓內(nèi)釘均采用 Acumed 前臂髓內(nèi)釘，根據(jù)髓腔直徑及骨折位置等選擇合適尺寸髓內(nèi)釘。因尺骨較為表淺，復位及閉合穿入髓釘較為容易，故一般先行橈骨復位固定后再行尺骨復位固定。

橈骨進針點：以橈骨 Lister 結(jié)節(jié)為標志，作1 個 2 cm 左右縱行切口，在橈側(cè)腕短伸肌腱和拇長伸肌腱之間顯露 Lister 結(jié)節(jié)，注意保護橈神經(jīng)淺支及拇長伸肌腱，在 Lister 結(jié)節(jié)尺側(cè) ( 拇長伸肌腱下方 )開骨槽進釘。尺骨進針點：以尺骨鷹嘴尖為標志做1.5 cm 縱行切口，分離皮下組織，直至骨面，由此進釘，注意保護尺神經(jīng)。

表1 兩組術(shù)前一般資料對比Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

復位技巧：復位橈骨時需首先前臂旋前位經(jīng)橈骨遠端背側(cè)切口開骨槽插入手動擴髓鉆至骨折端，在 C 型臂透視下試行閉合復位。如骨折線位于橈骨干中上 1 / 3，前臂可旋后位復位；如位于橈骨干遠段 1 / 3 時前臂可中立位復位，復位后將手動擴髓鉆插入骨折近端髓腔，此時有明顯進入骨性腔道的摩擦手感。若復位困難，可在骨折斷端行小切口 ( 2～3 cm ) 輔助復位，復位擴髓后維持前臂旋轉(zhuǎn)位置再插入髓內(nèi)針。

術(shù)后予消腫、止痛、預防感染等對癥治療，為預防骨筋膜室綜合征，術(shù)后當日避免石膏或支具固定，僅以頸胸吊帶制動，觀察肢體腫脹情況，一般術(shù)后 3 天待腫脹消退后，髓內(nèi)釘組所有患者采用長臂石膏或支具固定肘、腕關(guān)節(jié)于功能位 4 周，固定后 4 周逐步進行康復鍛煉，先練習肘、腕關(guān)節(jié)伸屈活動，6 周后練習前臂旋轉(zhuǎn)活動。

2. 鋼板固定：鋼板均采用 AO 鎖定加壓板。根據(jù)骨折類型及粉碎程度選擇合適尺寸鋼板，骨折線遠近端至少 6 層皮質(zhì)固定。首先復位固定粉碎不嚴重的骨折，若尺橈骨粉碎嚴重程度相近，則先固定橈骨。

橈骨入路：依骨折部位選擇不同切口。( 1 ) 橈骨近、中端 1 / 3 骨折采用橈背側(cè) Thompson 入路，自肱骨外上髁至 Lister 結(jié)節(jié)連線，長度視情況而定，切開橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌的間隙；( 2 ) 橈骨遠端 1 / 3 骨折采用掌側(cè) Henry 入路，起自肘屈側(cè)橫紋、肱二頭肌腱外側(cè)，下至橈骨莖突做一直切口，長度視情況而定，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌間隙。尺骨入路：取背側(cè)尺骨皮下入路，分離尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌間隙。

術(shù)后予消腫、止痛、預防感染等對癥治療，視骨折固定穩(wěn)定情況判斷是否予石膏或支具固定。

四、觀察指標

術(shù)中記錄患者手術(shù)時間、出血量、C 型臂透視次數(shù)。術(shù)后 1 個月復查，視骨折愈合情況決定下次復查時間。復查時攝 X 線片，必要時 CT，判斷骨折是否愈合，若尺橈骨均完全愈合，則將此次隨訪時間定義為骨折愈合時間。測量雙側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)屈伸活動度，計算患側(cè)與健側(cè)比值。采用 Grace-Eversman 評分[2]評估患者功能恢復情況，優(yōu)：骨愈合，旋前旋后達非手術(shù)側(cè)的 90%；良：骨愈合，旋前旋后達非手術(shù)側(cè)的 80%；可：骨愈合，旋前旋后達非手術(shù)側(cè)的 60%；差：骨不愈合，旋前旋后低于非手術(shù)側(cè)的 60%。采用 DASH 問卷[3]調(diào)查患者滿意度。根據(jù) Schemitsch 等[4]的方法測量橈骨弓大小及最大橈骨弓位置。隨訪期間記錄手術(shù)并發(fā)癥，包括感染、骨不連、肌腱損傷、神經(jīng)損傷、骨橋形成( 交叉愈合 ) 等 ( 定量資料由 3 名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生測量并計算平均值 )。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中資料對比

髓內(nèi)釘組與鋼板組相比，手術(shù)時間較短，出血量較少，但透視次數(shù)較多 (P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表2 兩組術(shù)中資料對比Tab.2 Comparison of intraoperative data between the two groups

二、兩組術(shù)后資料對比

本組術(shù)后均獲平均 20.5 ( 11.5～34 ) 個月。兩組患者骨折愈合時間，末次隨訪時肘腕關(guān)節(jié)活動度患健側(cè)比值，DASH 評分相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。Grace-Eversman 評分方面，髓內(nèi)釘組 30 例優(yōu)，6 例良，2 例可，1 例差，優(yōu)良率 92.31%，鋼板組 28 例優(yōu)，1 例良，1 例可，優(yōu)良率 96.67%，兩組比例差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )。兩組的橈骨弓大小相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，但鋼板組的最大橈骨弓位置更接近正常值 59.9% (P＜0.05 )。術(shù)后并發(fā)癥方面，髓內(nèi)釘組有 4 例出現(xiàn)并發(fā)癥 ( 10.26% )，包括 1 例延遲愈合，1 例骨不連，1 例肌腱損傷，1 例尺橈骨間骨橋形成，鋼板組有3 例 ( 6.67% )，包括 1 例骨不連，1 例再骨折，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表3 兩組患者術(shù)后資料對比Tab.3 Comparison of postoperative data between the two groups

討 論

前臂雙骨折不同于一般的長骨干骨折。Matthews 等[5]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，尺骨和橈骨在任何方向上產(chǎn)生 10° 的畸形愈合就會導致前臂旋轉(zhuǎn)功能輕微受限，當角度超過 20° 會明顯限制前臂旋轉(zhuǎn)。雖然它不像孟氏骨折、蓋氏骨折等明確損傷了相應(yīng)關(guān)節(jié)，但仍需將其視為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理[6-7]。此外，大多數(shù)前臂雙骨折為移位性骨折，保守治療容易造成患者前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失。因此，手術(shù)是目前主要治療方式，而且無論使用何種內(nèi)固定方式，都必須重建上肢的軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，恢復上肢的運動功能范圍[8]。

髓內(nèi)釘固定有許多優(yōu)點，如軟組織破壞少，更好地保護骨膜血供，手術(shù)時間短，植入、取出方便等，因此，它在治療肱骨、股骨、脛骨等長骨干部骨折以及兒童前臂骨折已經(jīng)獲得滿意療效[9]。但是將其用于治療成人前臂雙骨折仍存在很大爭議，部分學者認為髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)差，不能可靠固定。早在1913 年，Bartonicek 等[10]就采用將銀針插入髓腔的方法治療前臂骨折。1957 年，Sage 等[11]報道了多種用于髓內(nèi)固定前臂骨折的非鎖定內(nèi)植物，如 Rush針、克氏針等。但這些內(nèi)植物設(shè)計欠佳，抗旋性差，導致骨折不愈合發(fā)生率高達 21%[12]。由于鋼板固定具有充分復位、可靠固定等優(yōu)點，故在很長時間內(nèi)鋼板固定成為治療前臂骨折的主流[10]。但是，它也存在一些常見的并發(fā)癥，如人為造成廣泛的軟組織損傷，易誤傷神經(jīng)、血管，骨不連，取出內(nèi)植物后再骨折等[1,13-14]。由于對鋼板治療的結(jié)果尚不滿意，骨科醫(yī)生對前臂髓內(nèi)釘進行改進，新型髓內(nèi)釘治療成人前臂骨折的療效明顯提高并逐步被臨床認可[15-16]。2008 年，Lee 等[17]報道應(yīng)用 Acumed 交鎖髓內(nèi)釘治療 27 例前臂骨折患者，骨折愈合時間平均為 14 周，只有 1 例尺骨開放性骨折未愈合，無深部感染等并發(fā)癥發(fā)生，功能恢復優(yōu)良率為 92.6%。2017 年，Yorukoglu 等[18]回顧性研究了 23 例成人前臂干部骨折，包括 11 例單純橈骨骨折和 12 例尺橈骨雙骨折，發(fā)現(xiàn) 20 例患者 ( 86.9% ) 骨折愈合良好，3 例 ( 13.1% ) 術(shù)后 6 個月骨不連。近年，甚至有學者應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療成人前臂雙骨折也獲得滿意療效[19]。

圖1 患者，女，21 歲，右側(cè)前臂雙骨折，AO 分型 C3 型，采用 Acumed 前臂髓內(nèi)釘固定 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后正側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 3 個月復查時骨性愈合；g～h：術(shù)后 1年行內(nèi)固定取出后 X 線片；i～m：術(shù)后 1 年時功能像Fig.1 Female, 21 years old, double fracture of the right forearm, treated with Acumed intramedullary nail,AO classification: C3 a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray images; e - f: Bone healing 3 months after operation; g - h: Postoperative X-ray images following fixation removal 1 year after operation; i - m: Functions 1 year after operation

本研究結(jié)果表明兩組患者在骨折愈合時間、功能恢復及患者滿意度等方面均無統(tǒng)計學差異。髓內(nèi)釘組手術(shù)時間較短，出血量較少，但透視次數(shù)較多(P＜0.05 )。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)一般為有限切開，對軟組織損傷較小，出血也少。但是由于大多時候采用閉合復位，透視次數(shù)較多，這是其較鋼板的主要劣勢。結(jié)論與 Kose 等[20]和 Ozkaya 等[21]的相似，但他們的結(jié)果均表明髓內(nèi)釘固定組的骨折愈合時間較鋼板組短，造成結(jié)論差異的原因可能是因為其納入的病例除前臂雙骨折，還包括部分單純橈骨和單純尺骨骨折。

對于橈骨弓的恢復，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的最大橈骨弓差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，髓內(nèi)釘組的最大橈骨弓位置較大 (P＜0.05 )。但是在兩組患者功能恢復差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，與 Lee 等[22]的研究結(jié)果相似。Yorukoglu 等[18]的研究認為橈骨弓的改變可能不會對前臂運動范圍造成顯著影響。一方面，橈骨弓的測量方式固定于曲度最大的點，骨折部位不同，對橈骨弓的影響不同，復位橈骨弓對恢復前臂功能的重要程度也不同；另一方面，引起前臂旋轉(zhuǎn)功能受限的原因很多，不僅在于橈骨弓的恢復不良，例如軟組織損傷瘢痕化后發(fā)生粘連或攣縮也會影響旋轉(zhuǎn)功能，這在使用鋼板固定時更常見。本研究使用的 Acumed 髓內(nèi)釘根據(jù)尺橈骨解剖形態(tài)預彎設(shè)計，不僅方便插釘，也有助于恢復尺橈骨形態(tài)。

對于術(shù)后并發(fā)癥，鋼板組出現(xiàn) 3 例 ( 6.67% )，包括 1 例骨不連，1 例再骨折，髓內(nèi)釘組出現(xiàn) 4 例( 10.26% )，包括 1 例延遲愈合，1 例骨不連，1 例肌腱損傷，1 例尺橈骨間骨橋形成。本研究中未出現(xiàn)文獻常報道的血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥，原因可能是納入的例數(shù)較少，未納入開放性骨折，且手術(shù)過程操作仔細，嚴格無菌[1]。鋼板組有 1 例術(shù)后 3 個月骨折沒有愈合跡象，二次手術(shù)拆除鋼板，采用髓內(nèi)釘固定，并取自體髂骨植骨，最終骨折愈合良好。因此，忽視軟組織血運重要性，片面追求堅強固定也會導致骨不連。鋼板組有 1 例術(shù)后 1 年取出內(nèi)固定后，在沒有受到高能量暴力作用下，再次發(fā)生骨折，二次手術(shù)采用髓內(nèi)釘固定，最終骨折愈合良好。鋼板固定存在“應(yīng)力遮擋”及“偏心固定”，骨皮質(zhì)容易變得薄弱，同時由于軟組織損傷廣泛，進一步減弱了骨皮質(zhì)強度，以致取出后容易再次發(fā)生骨折，發(fā)生率可高達 12.9%[14]。Yao 等[14]通過對 122 例采用鋼板治療前臂骨折患者進行研究后建議骨折愈合后不取出內(nèi)固定，至少不應(yīng)該在術(shù)后 18 個月內(nèi)取出。Sadek 等[23]認為鋼板取出后仍需用夾板制動 6 周，且在 6 個月內(nèi)避免受到較大外力。髓內(nèi)釘組有 1 例出現(xiàn)延遲愈合，給予石膏固定1 個月并加強“推墻鍛煉”后骨折愈合；還有 1 例出現(xiàn)肥大性骨不連，該患者術(shù)后由于腫脹明顯，為預防骨筋膜室綜合征，早期未給予石膏固定，二次手術(shù)更換鋼板，并取自體髂骨植骨，最終骨折愈合良好。因此，對于髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的患者，在無明顯骨筋膜室綜合征的風險下，應(yīng)盡早行石膏或支具固定。髓內(nèi)釘組中出現(xiàn) 1 例在固定橈骨時，因在進釘點沒有很好的保護拇長伸肌腱，導致擴髓過程中出現(xiàn)肌腱部分損傷，術(shù)后拇指背伸受限，但術(shù)后 2 周癥狀消失。Yorukoglu 等[18]研究發(fā)現(xiàn)拇長伸肌腱損傷是應(yīng)用橈骨髓內(nèi)釘?shù)某Ｒ姴l(fā)癥，這可能與手術(shù)技術(shù)相關(guān)。術(shù)中應(yīng)注意避開肌腱，髓內(nèi)釘置入后將其埋入骨面，以防遠期肌腱在突出的釘頭上反復磨損而斷裂。髓內(nèi)釘組有 1 例術(shù)后 14 周隨訪時發(fā)現(xiàn)尺橈骨之間形成骨橋，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失約 30°，該患者骨折類型為 B3 型，尺橈骨骨折線位于同一平面，骨橋形成部位正位于骨折線附近，由于未進行切開復位，骨折斷端周圍出血形成的血腫不易清除、吸收，最終可能發(fā)生骨化。二次手術(shù)切除尺橈骨之間的骨橋，同時在切除部位用軟組織隔開，術(shù)后指導患者早期活動，前臂旋轉(zhuǎn)功能逐漸恢復。對于骨折線位于同一平面的患者，若應(yīng)用髓內(nèi)釘固定，筆者建議斷端有限切開，一方面利于骨折復位，另一方面利于血腫引流，減小骨橋形成可能性。

盡管本研究表明采用髓內(nèi)釘治療前臂雙骨折療效令人滿意，但需要嚴格遵循其適應(yīng)證：( 1 ) 橈骨骨折斷端距遠端關(guān)節(jié)面＞40 mm，距近端關(guān)節(jié)面＞25 mm，尺骨骨折斷端距遠、近端關(guān)節(jié)面均＞2.5 cm；( 2 ) 無活動性感染；( 3 ) 髓腔直徑＞3 mm[15]。對于蓋氏骨折、孟氏骨折、Essex-Lopresti 損傷等合并韌帶損傷及關(guān)節(jié)脫位的損傷，建議采用鋼板固定[24]。術(shù)前注意測量尺橈骨的髓腔直徑與長度，選擇合適尺寸的髓內(nèi)釘。術(shù)中規(guī)范操作，Acumed 髓內(nèi)釘要求插入干骺端，增加骨折斷端的穩(wěn)定性，避免暴力插釘而造成骨質(zhì)劈裂。術(shù)后不能早期活動肘、腕關(guān)節(jié)，為預防筋膜間室綜合征，通常在術(shù)后 3 天內(nèi)不予石膏固定，以便觀察肢體腫脹情況及手指末梢血運，并給予患者抬高制動同時冰敷，待患者消腫后再予制動。一般用石膏或支具將腕肘關(guān)節(jié)固定于功能位 4 周左右，應(yīng)向患者交代以取得配合，避免過早去除制動后局部不穩(wěn)定導致骨不連。拆除外固定 2 周內(nèi)先練習肘、腕關(guān)節(jié)伸屈活動，之后逐步練習前臂旋轉(zhuǎn)活動。本組病例結(jié)果顯示，這種制動對肘、腕關(guān)節(jié)的功能無明顯影響。

除了采用雙髓內(nèi)釘或雙鋼板治療成人前臂雙骨折，目前也有學者提出采用橈骨鋼板與尺骨髓內(nèi)釘或尺骨鋼板與橈骨內(nèi)髓釘相結(jié)合的混合固定方式。Behnke 等[8]研究結(jié)果表明使用雙鋼板固定和混合固定在骨折愈合時間、Grace 評分、Eversmann 評分及并發(fā)癥方面無統(tǒng)計學差異，但混合固定并發(fā)癥發(fā)生率較低。Zhang 等[25]的研究發(fā)現(xiàn)尺骨髓內(nèi)釘與橈骨鋼板的混合固定方法具有良好的生物力學穩(wěn)定性，并發(fā)癥少，臨床療效好。筆者也有采用這種混合固定治療的病例，但由于例數(shù)不足以完成統(tǒng)計而沒有納入本次研究，希望將來能通過前瞻性及多中心研究，比較各種固定方式治療成人前臂雙骨折的療效差異。