姚曉克 伍玲娜 李建華 黃文剛 段鑫 闞燕 張峻

鎖骨骨折中約 12%～15% 發(fā)生于外 1 / 3 部位，常見于年輕人，或老年人伴有骨質(zhì)疏松者，大部分為肩部摔傷所致[1-2]。Neer II 型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于周圍軟組織力學(xué)平衡失調(diào)，移位明顯，極不穩(wěn)定，很難通過保守治療達(dá)到滿意的復(fù)位、固定和預(yù)后，而手術(shù)治療可以取得較好的臨床效果[3]。目前臨床應(yīng)用較多的手術(shù)固定方式有鉤鋼板固定、微孔鎖定鋼板固定、微孔鎖定鋼板輔助縫合錨釘固定及帶袢鈦板固定等，各種固定方式各有利弊[4]。本研究回顧性分析 2014 年 6 月至 2018 年 2 月，我院收治的54 例微孔鎖定鋼板輔助縫合錨釘及鎖骨鉤鋼板治療的鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者資料，探討兩種治療方式的效果。

資料與方法

一、一般資料

本組 54 例，分為 A 組 ( 微孔解剖鎖定鋼板輔助錨釘固定 ) 和 B 組 ( 鎖骨鉤鋼板固定 )。其中男31 例，女 23 例；年齡 19～70 歲，平均 43.8 歲；27 例摔傷，21 例交通傷，5 例高墜傷，1 例斗毆傷；左側(cè) 21 例，右側(cè) 33 例；鎖骨遠(yuǎn)端骨折 Neer 分型：IIa 型 22 例，IIb 型 32 例；其中伴有喙鎖韌帶損傷 32 例，伴有肩鎖韌帶損傷 12 例 ( 表 1 )。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～7 天，平均 3.7 天。

二、手術(shù)方法

1. 微孔解剖鎖定鋼板輔助縫合錨釘固定：術(shù)前30～60 min 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素 1 組。手術(shù)入路以鎖骨骨折端為中心，顯露骨折部和肩鎖關(guān)節(jié)。術(shù)中常規(guī)探查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和錐狀韌帶損傷情況。骨折復(fù)位后臨時(shí)固定，采用微孔鎖定鋼板螺釘固定。彎鉗自三角肌前方暴露喙突，將 1 枚縫合錨釘置入喙突基底位置，縫線于垂直喙突位置前后各一束繞過鋼板，兩束分別圍繞鎖骨及鋼板一圈，松緊度參考健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖距離，準(zhǔn)確調(diào)整喙鎖距離及肩鎖關(guān)節(jié)位置后在鎖骨前方打結(jié)固定，以完成重建喙鎖韌帶。術(shù)中 C 型臂透視確認(rèn)，伴有肩鎖韌帶損傷者給予修復(fù)。

2. 鎖骨鉤鋼板固定：切皮前準(zhǔn)備同上。手術(shù)入路以鎖骨骨折部為中心顯露骨折部及肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，使用鎖骨鉤鋼板固定，參考健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖距離適當(dāng)調(diào)整。術(shù)中 C 型臂透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置準(zhǔn)確可靠，沖洗，縫合三角?。狈郊〗钅ぃ橛屑珂i韌帶損傷者給予修補(bǔ)。

三、術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 1 次，給予止痛、冷敷、切口換藥等處理，術(shù)后 2 周切口拆線。所有患者均給予患肢屈肘位懸吊 4 周，術(shù)后 2 天患肩懸吊下鐘擺活動(dòng)和輕柔的被動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，預(yù)防肩部僵硬。術(shù)后 4 周鼓勵(lì)有限肩部主被動(dòng)活動(dòng)，避免加大鎖骨遠(yuǎn)端應(yīng)力。術(shù)后 4 周逐漸進(jìn)行超過 90° 的主被動(dòng)前屈外展和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后 12 周根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果確定持重功能康復(fù)力度，恢復(fù)至傷前功能水平。

四、隨訪及療效評(píng)價(jià)

出院后門診定期復(fù)查，通過影像學(xué)及臨床檢查隨訪，采用 X 線片評(píng)估內(nèi)固定位置、復(fù)位維持及骨折端骨質(zhì)生長(zhǎng)情況，觀察肩部疼痛、功能及并發(fā)癥情況。根據(jù)圍手術(shù)期康復(fù)計(jì)劃給予針對(duì)性指導(dǎo)。參考 Constant-Murley 評(píng)分對(duì)比兩組患者術(shù)后療效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前后相關(guān)資料比較

本組 54 例，A 組 26 例，B 組 28 例。基線資料兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )。術(shù)后隨訪 12～16 個(gè)月，末次隨訪所有患者 X 線片復(fù)查示骨性愈合，內(nèi)固定物固定可靠，骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)未見錯(cuò)位，無 1 例感染，鎖骨鉤鋼板固定組中 4 例出現(xiàn)肩峰部分骨吸收現(xiàn)象，2 例肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端部分骨溶解。A 組 Constant-Murley 最后一次評(píng)分 ( 92.3±3.5 )分高于 B 組 ( 91.0±2.5 ) 分，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，其中肩關(guān)節(jié)疼痛、內(nèi)旋活動(dòng)度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.033，0.001 ) ( 表 1 )。

二、典型病例

1. 患者，男，41 歲，摔傷致左肩部腫痛、活動(dòng)受限 3 h。診斷：左鎖骨遠(yuǎn)端骨折，按鎖骨遠(yuǎn)端 Neer分型為 IIb 型骨折 ( 圖 1a、b )。麻醉下切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù) ( 圖 1c、d )。術(shù)后隨訪 12 個(gè)月，療效滿意 ( 圖 1e～h )。

2. 患者，男，20 歲，交通傷致左肩部腫痛、活動(dòng)受限 3 h。診斷：左鎖骨遠(yuǎn)端骨折，按鎖骨遠(yuǎn)端Neer 分型為 IIa 型骨折 ( 圖 2a、b )。麻醉下切開復(fù)位微孔解剖鎖定鋼板輔助縫合錨釘內(nèi)固定術(shù) ( 圖 2c、d )。術(shù)后隨訪 12 個(gè)月，療效滿意 ( 圖 2e～h )。

表1 兩組一般資料和手術(shù)相關(guān)資料比較Tab.1 Demographic and clinical data of patients in two groups

圖1 患者，男，41 歲，左鎖骨遠(yuǎn)端骨折 a～b：術(shù)前正位 X 線片；c～d：術(shù)后正位 X 線片；e～h：術(shù)后 1 年肩關(guān)節(jié)功能情況Fig.1 Male, 41 years old, distal fracture of the left clavicle a - b: Preoperative AP X-ray images; c - d: Postoperative AP X-ray images; e - h:Functions of the shoulder 1 year after operation

討 論

鎖骨遠(yuǎn)端有諸多肌肉和韌帶附著，與肩峰形成微動(dòng)的肩鎖關(guān)節(jié)[5]。肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的作用主要體現(xiàn)在維持肩胛帶的靜態(tài)穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)平衡方面，對(duì)骨折的愈合和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重要作用。摔倒時(shí)肩部著地或肩部受到外力撞擊時(shí)，可造成鎖骨任何部位的骨折或兩端關(guān)節(jié)的脫位，其中遠(yuǎn)端 1 /3 骨折可依據(jù) Neer 分型判斷骨折穩(wěn)定情況[6]。鎖骨遠(yuǎn)端 Neer II 型骨折無論錐狀韌帶是否斷裂，均會(huì)造成周圍軟組織失去力學(xué)平衡，骨折近端和遠(yuǎn)端由于肌肉牽拉移位明顯，主要表現(xiàn)為水平和垂直方向移位，因而骨折斷端移位較多且不穩(wěn)定[7-8]。鎖骨遠(yuǎn)端 Neer II 型骨折常合并肩鎖關(guān)節(jié)損傷或不穩(wěn)定，部分患者存在骨折遠(yuǎn)端分層、骨折端蝶形骨塊等現(xiàn)象[9]。因此，由于鎖骨遠(yuǎn)端 Neer II 型骨折生物力學(xué)特點(diǎn)極其復(fù)雜，保守治療效果不佳，目前手術(shù)內(nèi)固定為主要治療方法[10]。根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端骨折的損傷機(jī)制及骨折特點(diǎn)，鎖骨遠(yuǎn)端 Neer II 型骨折手術(shù)治療的原則是恢復(fù)鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及周圍軟組織的正常解剖結(jié)構(gòu)，糾正力學(xué)平衡，可靠固定達(dá)到斷端穩(wěn)定，促進(jìn)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊等軟組織的愈合，及早進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練[11]。

圖2 患者，男，20 歲，左鎖骨遠(yuǎn)端骨折 a～b：術(shù)前正位 X 線片；c～d：術(shù)后正位 X 線片；e～h：術(shù)后 1 年肩關(guān)節(jié)功能情況Fig.2 Male, 20 years old, distal fracture of the left clavicle a - b: Preoperative AP X-ray images; c - d: Postoperative AP X-ray images; e - h:Functions of the shoulder 1 year after operation

多年來，鎖骨鉤鋼板廣泛應(yīng)用于固定鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，尤其對(duì)于骨折塊短小、粉碎或骨質(zhì)疏松者，既可以維持骨折端和肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位，也可以對(duì)抗骨折近端肌肉的牽拉作用力[12]。然而，鎖骨鉤鋼板也是把雙刃劍，在可靠固定骨折、脫位的同時(shí)并沒有完全限制肩鎖關(guān)節(jié)，因鎖骨鉤位于肩峰下且存在微動(dòng)，肩峰下占位及摩擦可能會(huì)導(dǎo)致肩峰的骨溶解、吸收和肩袖的損傷，但內(nèi)固定物取出后明顯改善[3]。盡管可能存在一些并發(fā)癥，仍然有大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為使用鎖骨鉤鋼板操作簡(jiǎn)便，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，且骨與軟組織愈合率高，療效可靠[13]。本組 28 例在末次隨訪時(shí)大部分患者肩關(guān)節(jié)外展、上舉可達(dá)到正常水平，沒有發(fā)生內(nèi)固定失效、骨折再移位等并發(fā)癥，但 X 線片提示 4 例出現(xiàn)肩峰部分骨吸收現(xiàn)象、2 例出現(xiàn)肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端部分骨吸收，部分患者存在極度內(nèi)旋受限及疼痛癥狀，可能與鎖骨鉤位于肩峰后下方有一定關(guān)系，但不影響正常生活及工作。也有很多學(xué)者報(bào)道鎖骨鉤鋼板固定 16.7% 患者可出現(xiàn)并發(fā)癥，與此相反，微孔解剖鎖定鋼板不僅固定可靠，并發(fā)癥少，越來越多的應(yīng)用于臨床[14-15]。

微孔解剖鎖定鋼板遠(yuǎn)端有 6 個(gè)并行排列分布不同方向的 2.7 mm 鎖定螺孔，有較強(qiáng)的把持力，即使對(duì)于鎖骨骨折遠(yuǎn)端短小、分層、粉碎或骨質(zhì)疏松，只要能夠置入足夠數(shù)量的遠(yuǎn)端交叉鎖定螺釘，就能夠?qū)崿F(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定[9,16]。微孔鎖定鋼板位于鎖骨上，避免了肩峰下組織激惹，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)也保留了肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)功能[14,17]。但是微孔解剖鎖定鋼板不能實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位固定，也無法有效對(duì)抗骨折近端肌肉的牽拉作用力。因此，使用微型解剖鎖定鋼板固定后使用愛惜邦縫線、鋼絲捆扎或縫合錨釘重建喙鎖韌帶具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，一方面可以對(duì)抗骨折近端肌肉牽拉的移位應(yīng)力，另一方面使韌帶的修復(fù)有了生物力學(xué)保障，從而防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也有利于早期功能訓(xùn)練[16,18-19]。本回顧性研究中，末次隨訪微孔解剖鎖定鋼板輔助縫合錨釘固定組的 Constant-Murley 評(píng)分更高，驗(yàn)證了微孔解剖鎖定鋼板輔助錨釘固定的可靠性和并發(fā)癥的低發(fā)生率。目前有研究認(rèn)為鎖定鋼板輔助喙鎖韌帶重建的固定強(qiáng)度高于鎖骨鉤固定，而單純鎖定鋼板的固定強(qiáng)度最低[20]。也有些研究認(rèn)為單純使用解剖鎖定鋼板可獲得較好臨床療效[1]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，兩種固定方式固定可靠，能進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，取得滿意療效 (P＞0.05 )。鎖骨鉤鋼板固定患者部分存在肢體極度內(nèi)旋受限、疼痛，但取出鋼板可得到改善。微孔解剖鎖定鋼板固定輔助錨釘喙鎖韌帶重建可以避免鎖骨鉤鋼板固定的肩峰下相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且可保留內(nèi)固定物避免二次手術(shù)。臨床中可根據(jù)骨折特點(diǎn)選擇固定方式，對(duì)于骨折遠(yuǎn)端骨塊較小、嚴(yán)重粉碎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和伴有明顯肩鎖關(guān)節(jié)脫位等情況，可以選擇鎖骨鉤鋼板固定，對(duì)于骨折遠(yuǎn)端骨折塊可以容納有效、足夠數(shù)量的遠(yuǎn)端鎖定螺釘且沒有明顯肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，可以選擇微孔解剖鎖定鋼板輔助錨釘。