謝 樂，曹思佳，伍大華△，毛 果

（1. 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長沙410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙，410208）

痙攣性癱瘓是中風(fēng)后的常見并發(fā)癥[1-2]，痙攣的出現(xiàn)極大影響了中風(fēng)患者肢體運(yùn)動功能的康復(fù)，并且痙攣及痙攣導(dǎo)致的疼痛嚴(yán)重影響中風(fēng)患者的日常生活[3-5]。西醫(yī)對于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療主要有口服藥物如替扎尼定、巴氯芬、丹曲林等，肉毒素肌肉注射等，療效并不理想[6-8]。中醫(yī)中藥在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療中積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)[9-11]，為系統(tǒng)整理現(xiàn)代中醫(yī)對于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療用藥經(jīng)驗(yàn)，我們收集整理了1979 年以來正式發(fā)表的關(guān)于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的文獻(xiàn)，采用因子分析、聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對其用藥規(guī)律進(jìn)行探索，為臨床治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓?zhí)峁├碚撘罁?jù)。

1 研究資料

1.1 資料來源 以“中風(fēng)”“腦梗死”“腦梗塞”“腦出血”“腦卒中”等，并“痙攣”“硬癱”“拘攣”“筋攣”等為關(guān)鍵詞，檢索1979 年1 月-2017 年1 月中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等關(guān)于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的臨床研究。

1.2 資料入選標(biāo)準(zhǔn) （1）所選文獻(xiàn)均應(yīng)符合1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，西醫(yī)診斷符合相應(yīng)腦梗死、腦出血等診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]；（2）明確指出含有肢體痙攣性癱瘓，并有對肢體痙攣客觀評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，如改良Ashworth 痙攣量表、臨床痙攣指數(shù)（CSI）、Fugl-Meyer 評分等[15]；（3）國內(nèi)外期刊正式發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）有完整、詳細(xì)的方藥組成、劑量的中藥湯劑治療。

1.3 資料排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)的文獻(xiàn)，如碩士論文與期刊論文相同者，取期刊論文；（2）非中藥湯劑口服治療者，如中藥熏洗治療者；（3）無藥物詳細(xì)組成、劑量者；（4）非中風(fēng)后痙攣性癱瘓者；（5）沒有明確客觀指標(biāo)對痙攣?zhàn)龀鲈u價(jià)者，如名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等。

2 研究方法

2.1 中藥藥名的規(guī)范 主要參照《中藥學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社2007 年第2 版），旁參《中藥大辭典》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2006 年）、《中華本草》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1999 年）等將所選文獻(xiàn)中的藥名進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。

2.2 數(shù)據(jù)采集 將檢索到的文獻(xiàn)中文獻(xiàn)名稱、第一作者、方劑名稱、具體藥物組成等錄入EpiData 3.1 軟件中，然后將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)出至Excel 2010 中。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 20.0 進(jìn)行對所選數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)分析、因子分析、聚類分析等。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)分布情況 共入選文獻(xiàn)107 篇，涉及方68首，藥物129 味，總頻次1078 次。

3.2 頻數(shù)分析結(jié)果（高頻率用藥） 將累計(jì)使用頻次大于75%者定為高頻用藥，從頻次分析結(jié)果可以看出使用頻次最多的是白芍，共84 次；其次為甘草，共71 次；其后依次為當(dāng)歸58 次，川芎47 次，地龍45次，木瓜43 次，伸筋草43 次，提示補(bǔ)血活血在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療中占據(jù)重要地位。見表1。

表1 中風(fēng)后痙攣性癱瘓現(xiàn)代文獻(xiàn)高頻藥物頻數(shù)表

3.3 高頻藥物分布情況 按《中藥學(xué)》（中國中醫(yī)藥出版社2007 年第2 版）將上述高頻用藥分類為：補(bǔ)血藥：白芍、當(dāng)歸、熟地黃；補(bǔ)氣藥：甘草、黃芪、大棗；活血化瘀藥：川芎、紅花、桃仁、丹參、牛膝、水蛭、穿山甲、雞血藤；息風(fēng)止痙藥：地龍、全蝎、天麻、僵蠶、鉤藤；祛風(fēng)寒濕藥：木瓜、伸筋草；清熱涼血藥：赤芍、生地黃；祛風(fēng)濕熱藥：桑枝；發(fā)散風(fēng)寒藥：桂枝、生姜；收澀藥：山茱萸；發(fā)散風(fēng)熱藥：葛根。從上述分類可以看出現(xiàn)代醫(yī)家對于中風(fēng)后痙攣性癱瘓使用頻率較高的藥物為活血化瘀藥、補(bǔ)血藥、息風(fēng)止痙藥、補(bǔ)氣藥等（見圖1）。從圖1 可知從藥物分類來看，使用頻次最多的藥類為活血化瘀藥，占25.92%，其次為補(bǔ)血藥，占19.04%，提示現(xiàn)代醫(yī)家治療本病重視補(bǔ)血活血的治療方法[16]。其次為息風(fēng)止痙藥，占15.23，補(bǔ)氣藥，占14.86，祛風(fēng)寒濕藥，占10.57%。

3.4 因子分析結(jié)果 選擇累計(jì)頻數(shù)大于75%的高頻藥物進(jìn)行因子分析，根據(jù)載荷值的大小對變量進(jìn)行分類（根據(jù)因子分析方法及專業(yè)知識取載荷值在0.2 以上的變量），得到10 個(gè)公因子，即10 組藥物，結(jié)果見表2。

圖1 中風(fēng)后痙攣性癱瘓高頻藥物分布情況

圖2 高頻藥物因子分析碎石圖

表2 現(xiàn)代文獻(xiàn)高頻藥物的因子載荷值及歸類表

具體分析：

F1：該組藥物由《傷寒論》之芍藥甘草湯合《醫(yī)林改錯(cuò)》之補(bǔ)陽還五湯，加天麻、牛膝構(gòu)成。其中芍藥甘草湯養(yǎng)血柔筋、舒攣緩急，補(bǔ)陽還五湯益氣活血，化瘀通絡(luò)，天麻祛瘀通絡(luò)，牛膝活血通經(jīng)，主要針對氣血不足、絡(luò)脈瘀阻導(dǎo)致的中風(fēng)后痙攣性癱瘓者。

F2：本組藥物桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草為《傷寒論》桂枝湯，能滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)，現(xiàn)代醫(yī)家多用來治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的瓜蔞桂枝湯、黃芪桂枝五物湯中就含有桂枝湯成分[17-18]。另加川芎、地龍、伸筋草舒筋活絡(luò)對癥治療。全組藥物主要用來治療營衛(wèi)不足、絡(luò)脈瘀阻的中風(fēng)后痙攣性癱瘓。

F3：本組藥物由黃芪益氣，生地黃、熟地黃、山茱萸補(bǔ)血養(yǎng)陰，丹參、牛膝、穿山甲活血祛瘀，天麻、鉤藤祛風(fēng)通絡(luò)，木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)，全組藥物共奏益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)之功，用于治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓中氣陰不足，瘀血阻絡(luò)者。

F4：該組藥物以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血，地龍、天麻、鉤藤祛風(fēng)通絡(luò)，雞血藤、桑枝、穿山甲舒筋祛瘀通絡(luò)，主要用于血虛風(fēng)動、瘀血阻絡(luò)之中風(fēng)后痙攣。

F5：本組藥物亦由白芍、當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血，寓四物湯之旨，雞血藤、伸筋草、牛膝活血舒筋，提示血虛絡(luò)瘀是中風(fēng)后痙攣的重要病機(jī)之一。

F6：該組藥物以黃芪、甘草健脾益氣，當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)血，地龍、全蝎、天麻、僵蠶等祛風(fēng)通絡(luò)，伸筋草舒筋活絡(luò)對癥治療，暗合補(bǔ)陽還五湯組方之意，旨在益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)通絡(luò)。

F7：本組藥物亦由黃芪、甘草健脾益氣，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血，木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)，丹參、全蝎祛瘀通絡(luò)，全組藥物從另一方向治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓氣血虧虛、瘀血阻絡(luò)者。

F8：本組藥物以生地黃、山茱萸滋腎養(yǎng)陰，白芍養(yǎng)血，地龍、伸筋草舒筋通絡(luò)，針對中風(fēng)后痙攣陰血不足、絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)。

F9：該組藥物以熟地黃、山茱萸滋腎養(yǎng)肝，雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，僵蠶、水蛭逐瘀通絡(luò)，針對中風(fēng)后痙攣性癱瘓肝腎陰血不足、瘀血阻絡(luò)的病機(jī)。

F10：本組藥物以白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血，牛膝、水蛭活血通絡(luò)，僵蠶、鉤藤祛風(fēng)止痙，葛根取《傷寒論》葛根湯升津舒筋之意以對癥治療痙攣。全組藥物養(yǎng)血祛風(fēng)、通絡(luò)舒筋，提示血虛風(fēng)動，瘀血阻絡(luò)是中風(fēng)后的重要病機(jī)之一。

3.5 聚類分析結(jié)果 通過對累計(jì)頻數(shù)大于75%的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果形成比較有意義的4 個(gè)聚類組合。見圖3。

圖3 現(xiàn)代文獻(xiàn)高頻藥物聚類分析結(jié)果

C1：生姜、大棗、桂枝、丹參、生地黃、山茱萸、僵蠶、水蛭、桑枝、穿山甲、天麻、鉤藤、葛根、熟地黃、牛膝、全蝎

C2：伸筋草、雞血藤、木瓜

C3：地龍、黃芪、紅花、桃仁、赤芍、川芎、當(dāng)歸

C4：白芍、甘草

具體分析：

C1：本組藥物組成較復(fù)雜，主要由活血化瘀藥、息風(fēng)止痙藥等構(gòu)成。其中丹參、牛膝、水蛭、穿山甲活血祛瘀，全蝎、天麻、僵蠶、鉤藤等息風(fēng)止痙、祛瘀通絡(luò)，佐以生地黃、熟地黃、山茱萸滋陰養(yǎng)血。全組藥物主要用于陰血虧虛、瘀血阻絡(luò)之中風(fēng)后痙攣性癱瘓。

C2：本組藥物主要由祛風(fēng)寒濕藥：木瓜、伸筋草，加活血化瘀藥雞血藤組成，功效旨在舒筋活絡(luò)，主要為對癥治療痙攣癥狀。

C3：本組藥物為《醫(yī)林改錯(cuò)》之補(bǔ)陽還五湯，其中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸、紅花、桃仁、赤芍、川芎等活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，全組藥物共湊補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，提示氣虛血瘀是中風(fēng)后痙攣的重要病機(jī)[19]。

C4：該組藥物為《傷寒論》芍藥甘草湯，其中芍藥酸苦，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草補(bǔ)中緩急，二藥合用，酸甘化陰，功能滋陰養(yǎng)血、緩急止痛，針對中風(fēng)后痙攣性癱瘓陰血虧虛、筋脈失養(yǎng)者。

4 討論

中風(fēng)后癱瘓分為弛緩性癱瘓與痙攣性癱瘓，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為弛緩性癱瘓的關(guān)鍵病機(jī)在于氣虛，而痙攣性癱瘓的關(guān)鍵病機(jī)在于陰血虧虛[20]，如明代醫(yī)家張景岳在其（《景岳全書·卷之十一從集·雜證謨·非風(fēng)·論治血?dú)狻罚┱撛弧胺惭袩o氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣。何也？蓋氣主動，無氣則不能動，不能動則不能舉矣；血主靜，無血?jiǎng)t不能靜，不能靜則不能舒矣。故筋緩者，當(dāng)責(zé)其無氣；筋急者，當(dāng)責(zé)其無血?！蔽覀兊难芯拷Y(jié)果顯示，對于中風(fēng)痙攣使用藥物最多的是白芍，清代醫(yī)家徐靈胎認(rèn)為白芍“乃養(yǎng)肝之圣藥也”（《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·中品·芍藥》）。清代醫(yī)學(xué)大家黃元御認(rèn)為白芍還能“伸腿足之?dāng)伡薄保ā堕L沙藥解·卷二》），日本醫(yī)家東洞吉益亦謂白芍“主治結(jié)實(shí)而拘攣也”（《藥征·卷中·芍藥》）。故白芍是治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的最主要藥物。

因子分析與聚類分析結(jié)果顯示，中風(fēng)后痙攣性癱瘓的基本病機(jī)大體可以3 大類：①陰血虧虛、絡(luò)脈瘀阻，因子分析中的F2、F4、F5、F8、F9、F10 以及聚類分析中的C1 均屬于這一類。補(bǔ)益陰血常用白芍、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、山茱萸等藥物，以四物湯為基本方。活血通絡(luò)常用丹參、水蛭、穿山甲、全蝎、僵蠶、雞血藤、桑枝、牛膝、地龍等藥物，主要使用蟲類與藤類藥物通絡(luò)為主，活血為輔。②氣血虧虛、絡(luò)脈瘀阻，因子分析中的F1、F3、F6、F7 以及聚類分析中的C3 均屬于這一大類，益氣常用黃芪為主，養(yǎng)血常用白芍、當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸等，同樣以四物湯為基本方，活血通絡(luò)常用紅花、桃仁、赤芍、川芎、牛膝、丹參、地龍、全蝎、僵蠶、穿山甲等藥物，其中以活血化瘀藥活血為主，蟲類藥物通絡(luò)為輔。這類的代表方劑為王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之補(bǔ)陽還五湯，聚類分析中的C3 類就是一個(gè)完整的補(bǔ)陽還五湯。③血虛筋脈失養(yǎng)，代表組合為聚類分析中的C4 類，代表藥物為白芍、甘草，為《傷寒論》之芍藥甘草湯，使用大劑量芍藥以養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，甘草補(bǔ)中緩急，二藥合用，酸甘化陰，功能滋陰養(yǎng)血、緩急止痛，主要針對中風(fēng)痙攣屬血虛筋脈失養(yǎng)的病機(jī)[21-22]。另外聚類分析的C2 類藥物顯示，木瓜、伸筋草、雞血藤舒筋活絡(luò)，為對癥治療痙攣的主要藥物。

綜上所述，中風(fēng)后痙攣性癱瘓基本病機(jī)可以分為陰血虧虛、絡(luò)脈瘀阻，氣血虧虛、絡(luò)脈瘀阻，血虛筋脈失養(yǎng)三大類，白芍是治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的最主要藥物，木瓜、伸筋草、雞血藤為對癥治療痙攣的主要藥物。