張麗琴，肖勇洪，張 蕾，滕 超，吳 洋△，周唯踐

（1. 云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明650500；2. 云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）為一種侵害脊柱、骶髂關(guān)節(jié)及其外周關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性自身免疫性病變，好發(fā)于青年男性，發(fā)病率占我國內(nèi)陸總?cè)丝诘?.1%～1%左右，目前病因尚未完全明確，臨床主要表現(xiàn)為腰骶部疼痛、活動受限、晨僵，并可累及多個(gè)組織器官，起病隱匿，若不及時(shí)規(guī)范治療則病程后期導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)融合和強(qiáng)直，出現(xiàn)脊柱“竹節(jié)樣”改變，給患者心理和身體均造成巨大創(chuàng)傷[1-4]。目前，AS尚無法根治，只能依靠早期診斷及合理治療以改善相關(guān)癥狀，臨床多采用非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、改 善 病 情 抗 風(fēng) 濕 藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）、糖皮質(zhì)激素、腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFI）等藥物治療以及物理、外科手術(shù)矯正[5-6]。NSAIDs、糖皮質(zhì)激素控制AS 癥狀短期療效較好，DMARDs 對AS 療效缺乏循證依據(jù)，而TNFI能有效改善AS 臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及預(yù)后[7]。重組人II 型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（依那西普，etanercept，商品名為益賽普）為治療AS 目前臨床應(yīng)用最廣泛的TNF－α 拮抗劑，療效肯定，益賽普也是治療難治性AS 的TNF－α 拮抗劑，與NSAIDs 聯(lián)合治療效果較好[8-9]。但臨床上尚未明確規(guī)范益賽普治療AS的療程及注射方式，現(xiàn)臨床多采用皮下注射方式給藥，益賽普穴位注射治療AS 研究文獻(xiàn)較少。本研究通過觀察益賽普皮下注射與穴位注射，對比兩者臨床療效，以期提供益賽普治療AS 新的給藥途徑，并探索其最佳給藥方式及療程。

1 資料

1.1 一般資料 本研究60 例AS 患者均來源2017年1 月—2018 年12 月云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科門診，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。在雙氯芬酸鈉腸溶片（國藥準(zhǔn)字H11021640，商品名為扶他林）抗炎基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組穴注射益賽普，對照組皮下注射益賽普。試驗(yàn)組男性29 例，女性1 例，年齡20～45 歲，平均年齡為（34.1±9.2）歲，病程5 個(gè)月～9 年，平均病程（6.5±2.7）年。對照組男性28 例，女性2 例，年齡22～49（35.6±8.9）歲，病程3 個(gè)月～10 年，平均病程（6.9±3.1）年。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1984年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)中AS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②年齡16～60 歲；③無精神疾病者，能充分配合醫(yī)生；④既往未接受過生物制劑治療；⑤無肝炎、結(jié)核、梅毒等傳染病及無嚴(yán)重的全身感染者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不遵醫(yī)囑，中途停用或換用其他生物制劑者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、傳染病者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；④哺乳期或妊娠期女性患者；⑤對研究用藥過敏者。

2 治療方法

在雙氯芬酸鈉腸溶片抗炎基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)阿是穴處進(jìn)針，出現(xiàn)酸脹感后回抽無血液，兩側(cè)各25 mg 穴位注射益賽普（重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體—抗體融合蛋白，上海中信國健藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：S20050058），每周1 次，療程為12 周。對照組患者雙側(cè)上臂外側(cè)三角肌處進(jìn)針回抽無血液，兩側(cè)各25 mg 皮下注射益賽普，用法用量、療程等同試驗(yàn)組。

3 觀察指標(biāo)

觀察2 組治療前后C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、夜間視覺模擬評分法（VAS）評分、Bath強(qiáng)直性脊柱炎病情活動性指數(shù)（bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）評分、強(qiáng)直脊柱炎功能指數(shù)（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、患者晨僵時(shí)間及用藥不良反應(yīng)情況。2、4、8、12 周進(jìn)行VAS 評分，晨僵時(shí)間，BASDAI，BASFI 評估，4、8、12 周抽血進(jìn)行ESR、CRP 評估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，組間、組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)，方差不齊采用t'檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2 組VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI 觀察2 組治療前在VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2 周、4 周、8 周、12 周各組治療后與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2 周相比，在BASFI 評分兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 周相比，在VAS評分、晨僵時(shí)間、BASFI 上2 組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療8 周、12 周相比在VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI 上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組治療后VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI 比較

表1 2 組治療后VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI 比較

注：和治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

5.2 2 組ESR、CRP 觀察 2 組治療前在ESR、CRP上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后4 周、8周、12 周各組治療后與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 周相比，在ESR、CRP 上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療8 周相比，在CRP 上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療12 周相比，在CRP 上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療后ESR、CRP 比較（

表2 2 組治療后ESR、CRP 比較（

注：和治療前比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，△P＜0.05

5.3 2 組治療后不良反應(yīng)情況 試驗(yàn)組不良反應(yīng)率為10%，對照組不良反應(yīng)率為13.33%，2 組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

6 討論

AS 是一種慢性、全身性自身免疫性疾病，目前尚無根治方法，近年研究證實(shí)TNF－α 與脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，TNF－α 可促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增生，并不斷分泌白細(xì)胞介素6、趨化因子等效應(yīng)分子，加重AS 的病情。益賽普屬于TNF－α 拮抗劑，與腫瘤壞死因子有著強(qiáng)烈的親和力，能明顯降低腫瘤壞死因子活性，消除無菌性炎癥，改善AS 患者病情[11-13]。臨床上益賽普廣泛運(yùn)用于AS 的治療，具有較好臨床療效，但目前用藥方式及療程缺乏規(guī)范性。

AS 屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腰痹”“竹節(jié)風(fēng)”“大僂”等范疇，李中梓《醫(yī)宗必讀·卷之十·痹癥》曰：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭[14]?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！北静￡P(guān)鍵病機(jī)可概括為陽虛邪湊，即肝腎不足，督脈虧虛為AS 發(fā)病之本，賊邪外侵為發(fā)病之標(biāo)，病位在腰骶脊柱，病性為本虛標(biāo)實(shí)[15-18]。中醫(yī)藥治療AS 有明顯療效，其中中醫(yī)外治法尤為重要，目前針灸治療已形成了較為成熟的理論體系，現(xiàn)研究證實(shí)針灸刺激穴位能明顯改善AS 病情。針刺阿是穴能增強(qiáng)人體體液免疫和細(xì)胞免疫能力，并有明顯改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、疏利關(guān)節(jié)及有鎮(zhèn)痛作用[18-20]。而穴位注射療法是一種結(jié)合藥物、針刺的綜合療法，既有針刺之機(jī)械性刺激又有藥物化學(xué)性刺激的雙重作用，阿是穴處穴位注射可以使藥物更快地作用于病變部位，明顯緩解椎旁肌肉緊張感，阻止纖維組織增生及韌帶鈣化，達(dá)到緩解癥狀和延緩脊柱畸形的作用[21-23]。

筆者根據(jù)《備急千金要方》曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)，故曰阿是穴也。”從而采用穴位注射刺激阿是穴結(jié)合益賽普來治療AS。本研究結(jié)果顯示，兩組強(qiáng)直性脊柱炎患者經(jīng)益賽普治療后在CRP、ESR、VAS 評分、BASDAI 、BASFI、晨僵時(shí)間均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2 周試驗(yàn)組在BASFI 評分上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療4 周試驗(yàn)組在VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASFI 上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療8周試驗(yàn)組在VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療12 周試驗(yàn)組在VAS 評分、晨僵時(shí)間、BASDAI、BASFI、CRP 上改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本研究進(jìn)一步證實(shí)益賽普治療AS 是有效的，且在中醫(yī)理論指導(dǎo)下阿是穴處穴位注射益賽普療效明顯優(yōu)于皮下注射，益賽普穴位注射2 周起效，4 周病情緩解，8 周臨床各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定，12 周可較好控制病情，故建議以12 周為1療程。

綜上所述，AS 患者主要以腰骶部疼痛，活動受限為主要臨床表現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)阿是穴處穴位注射能使益賽普直達(dá)病所，使藥效迅速作用于病變部位，且可以刺激局部穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部血液循環(huán)，能較好緩解病情。故治療AS 使用骶髂關(guān)節(jié)阿是穴處穴位注射有臨床價(jià)值。