黃 宇，何 婷，漆雙進，楊 碩，莫 倩

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽550002）

神經(jīng)源性膀胱是指神經(jīng)機制紊亂導(dǎo)致下尿路功能出現(xiàn)障礙的疾病[1]，其中神經(jīng)病變的存在是診斷該病的前提。病因主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)等因素[2]。目前西醫(yī)治療主要以藥物、手術(shù)、間歇導(dǎo)尿[3-4]、膀胱腔內(nèi)藥物灌注[5-10]、電刺激療法為主，這些操作復(fù)雜且有較大的副作用[11]，臨床運用上易受到限制。

近年來，臨床文獻報道[12-21]針灸在治療神經(jīng)源性膀胱上具有促進膀胱排空、提高膀胱順應(yīng)性、減輕膀胱壓、降低膀胱殘余尿量和緩解逼尿肌壓等作用，可大幅提高尿潴留、尿失禁患者的生活質(zhì)量。但由于諸多臨床報道中取穴處方繁雜，難以為臨床工作和實驗研究的開展提供可靠的取穴依據(jù)，因此我們通過對針刺治療該病的臨床取穴規(guī)律進行整理、歸納及分析，以期為臨床診療和實驗研究的開展提供相應(yīng)的參考和理論依據(jù)依據(jù)。

1 檢索方法與范圍

以計算機檢索的方法為主。檢索數(shù)據(jù)庫涵括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WF）、維普（VIP）、PubMed、Cochrane Library、Medline 等數(shù)據(jù)庫中以針刺為主治療神經(jīng)源性膀胱的臨床研究類文獻。檢索日期主要集中于2008 年1 月1 日—2019 年3 月30 日。

1.1 疾病限定詞的定義 ①神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）；②尿潴留（uracratia）；③中風(fēng)后（After a stroke）；④馬尾神經(jīng)損傷（cauda equina nerve injury）；⑤脊髓損傷后（After spinal cord injury）；⑥糖尿病型（Diabetes mellitus type）；⑦子宮切除術(shù)后（posthysterectomy）。

1.2 干預(yù)方法限定詞的定義 ①針刺（acupuncture）；②腧穴注射（gas injection）；③火針（fire needle）；④電針（electro-acupuncture）；⑤芒針（awn needle）；⑥耳針（auricular acupuncture）；⑦撳針（press the needle）；⑧頭針（scalp acupuncture）；⑨腹針（abdominal acupuncture）

1.3 納入標準 ①文獻符合神經(jīng)源性膀胱的診斷標準；②以單純針刺及針刺結(jié)合其他療法為干預(yù)手段；③臨床研究類文獻；④取穴與十四經(jīng)穴或經(jīng)外奇穴相關(guān)。

1.4 排除標準 ①與主題無關(guān)；②綜述或述評類、病例報告、醫(yī)家經(jīng)驗介紹等理論研究文獻；③主穴描述不確切；④反復(fù)發(fā)表的文獻只取一篇；⑤實驗研究類文獻。

2 數(shù)據(jù)預(yù)處理、建立及方法

2.1 數(shù)據(jù)預(yù)處理 根據(jù)文獻檢索方法，本研究初步檢索到相關(guān)文獻共4852 篇，遵照文獻納入和排除標準共剔除不符合文獻4770 篇，最終納入符合該研究的臨床文獻共82 篇（其中期刊文獻65 篇，碩博士論文17 篇），全部為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 數(shù)據(jù)庫的建立 為盡量減少文獻資料提取時的人為誤差，文獻篩選完畢后，分別由兩名文獻檢索人員（HY 和QSJ）仔細閱讀文獻，對文獻資料獨立進行篩選與提取，以便進行數(shù)據(jù)挖掘。

腧穴名稱規(guī)范：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[22]對所有腧穴的信息進行規(guī)范統(tǒng)一，包括腧穴名稱、國際代碼、歸經(jīng)、奇穴名稱等。

2.3 數(shù)據(jù)挖掘方法 采用描述性和關(guān)聯(lián)規(guī)則兩種分析方法對所收集到的腧穴數(shù)據(jù)進行處理。描述性分析：將從文獻中收集到的腧穴數(shù)量、腧穴歸經(jīng)及部位等數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件中，并對其頻次進行分析。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：運用SPSS Modeler 軟件中的Apriori 算法，設(shè)置支持度和置信度對穴位配伍關(guān)系進行規(guī)律分析（其中支持度表示A、B 集合同時出現(xiàn)的概率；置信度表示集合A 出現(xiàn)且集合B 也出現(xiàn)的概率）。

3 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

3.1 腧穴運用頻次分析結(jié)果 通過對納入的82 篇

針刺治療神經(jīng)源性膀胱的文獻分析得出：臨床研究文獻中針刺治療本病的常用主穴有39 個，包括38 個經(jīng)穴和1 個經(jīng)外奇穴，頻次使用累計537 次。對腧穴頻次進行由高到低的排序，發(fā)現(xiàn)使用頻次≥15 次的腧穴有14 個，其頻次排名由高到低依次為：中極、關(guān)元、三陰交、次髎、腎俞、中髎、膀胱俞、下髎、上髎、氣海、陰陵泉、會陽、足三里、水道。使用頻次排名前14 位、歸經(jīng)及分布情況見表1。

表1 針刺治療神經(jīng)源性膀胱常用腧穴頻次及占比

3.2 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 本文以支持度和置信度作為針刺治療神經(jīng)源性膀胱腧穴配伍的關(guān)聯(lián)性評價指標。以支持度＞10%、置信度＞80%的設(shè)置模式將腧穴頻次≥15 次的14 個腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲取1326 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖如圖3 所示。其中支持度＞30%，置信度＞80%的共25 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，具體可見表2。例如，當關(guān)元出現(xiàn)時，中極出現(xiàn)的幾率是84%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占56.3%；下髎出現(xiàn)時，上髎出現(xiàn)的幾率是93%，支持該關(guān)聯(lián)規(guī)則的處方占33.8%。2 個腧穴之間的連線粗提示關(guān)聯(lián)程度越高。

圖3 針刺治療神經(jīng)源性膀胱的高頻次主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表2 針刺治療神經(jīng)源性膀胱的高頻次腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（%）

3.3 腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 結(jié)合文獻中各研究者選取的選穴部位來看，針刺治療神經(jīng)源性膀胱的選穴部位大多集中于腰骶及腹部，少部分涉及四肢和頭面部，按照選穴分布頻次由高到低依次為：腰骶部243 次（45.3%）、下腹部166 次（30.9%）、四肢113 次（21.0%）、頭面部15 次（2.8%）。詳見表3。

3.4 腧穴-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 對針刺處方中涉及到的常用主穴進行歸經(jīng)統(tǒng)計，分析結(jié)果顯示：針刺治療神經(jīng)源性膀胱在十四經(jīng)穴和經(jīng)外奇穴中都有涉及；其中膀胱經(jīng)、任脈和脾經(jīng)這三條經(jīng)脈的應(yīng)用頻次最高，共涉及22 個腧穴，累及頻次441 次，占腧穴總頻次的82.1%。對常用腧穴經(jīng)脈頻次≥6 次的各腧穴歸經(jīng)及其相應(yīng)的頻數(shù)、用穴情況進行統(tǒng)計詳見表4。

表3 針刺治療神經(jīng)源性膀胱臨床文獻腧穴-部位關(guān)聯(lián)

圖4 針刺治療神經(jīng)源性膀胱腧穴-部位關(guān)系

圖5 針刺治療神經(jīng)源性膀胱常用經(jīng)脈-腧穴位關(guān)聯(lián)

表4 針刺治療神經(jīng)源性膀胱的常用經(jīng)脈-腧穴關(guān)聯(lián)

3.5 特定穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 對針刺處方中的38 個十四正經(jīng)的腧穴進行特定穴關(guān)聯(lián)分析（具體情況見表5）。分析結(jié)果表明：針刺治療神經(jīng)源性膀胱共涉及7類特定穴，其中交會穴、募穴、背俞穴的運用頻次最高，累及頻次共327 次，占特定穴總頻次的59.2%，中極（募穴、交會穴）、關(guān)元（募穴、交會穴）、三陰交（交會穴）、腎俞（背俞穴）位居前四位，充分反映了針刺治療該病時注重“腧穴所在，主治所及”“經(jīng)脈所過、主治所及”的治療原則。其中背俞穴（14.3%）、五輸穴（11.0%）的運用頻次較高。

圖6 針刺治療神經(jīng)源性膀胱特定穴運用

表5 針刺治療神經(jīng)源性膀胱的特定穴運用分析

3.6 處方用穴關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 納入分析的82 篇文獻中處方用穴數(shù)量最少1 穴，最多17 穴，由高到低依次 為5 ～8 個（51.2%）、9 ～12 個（22.0%）、1 ～4 個（22.0%）、12 個以上（4.9%），見表6。

表6 針刺治療神經(jīng)源性膀胱臨床處方用穴規(guī)律

圖7 針刺治療神經(jīng)源性膀胱處方用穴

3.7 針刺類型分析結(jié)果 82 篇文獻中針刺類型共有9 種，包括單純針刺、針刺結(jié)合其他療法、電針、電針結(jié)合其他療法、水針、火針、頭針。出現(xiàn)的頻率由高到低依次為單純針刺（30.5%）、針刺結(jié)合其他療法（28.1%）、電針療法（24.4%），其中針刺類型在臨床文獻中≥5 篇的針刺類型、文獻數(shù)量、占比詳見表7。

表7 針刺治療神經(jīng)源性膀胱針刺類型情況

圖8 針刺治療神經(jīng)源性膀胱類型

4 討論

祖國醫(yī)學(xué)將神經(jīng)源性膀胱劃分為“癃閉、遺溺”的范疇，《證治準繩·癃閉》對該病的臨床癥狀進行了詳細的描述，其中原文“癃者病久，溺癃淋瀝，點滴而出，一日數(shù)十次或百次”的說法較為準確；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·標本病傳論》中“膀胱病，小便閉”則闡述了該病的病位在膀胱，認為其病機責(zé)之于膀胱的氣化功能失調(diào)。越來越多的臨床研究指出[12-21]，針灸在降低膀胱壓、逼尿肌壓及緩解膀胱容量、改善尿潴留及尿失禁程度、提高日常生活能力和提升患者生活質(zhì)量等方面均取得了較好的療效。因此筆者從納入的82 篇文獻中對針刺治療該病的針灸處方特點進行歸納和分析，期望為將來針灸對本病的治療提供科學(xué)合理的參考依據(jù)。

4.1 針灸方法 本研究通過對針刺治療神經(jīng)源性膀胱的臨床文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)針刺類型中以單純針刺、電針療法、針刺結(jié)合其他療法為主。針刺治療可以調(diào)節(jié)膀胱功能，收縮松弛狀態(tài)下的膀胱逼尿肌，增加膀胱張力，使排尿順暢。此外，針刺對尿道括約肌的良性調(diào)節(jié)以及協(xié)同膀胱的作用還有利于尿液的排出[23]。電針作為一種在針柄上連接斷續(xù)或連續(xù)或疏密的微量電流波治療疾病的方法，有著療效明顯、價格便宜、可重復(fù)性、無副作用等優(yōu)點，且電針鎮(zhèn)痛和舒緩的優(yōu)勢可促進神經(jīng)源性膀胱患者的恢復(fù)。

4.2 常用主穴及經(jīng)脈 針刺治療神經(jīng)源性膀胱的處方中使用頻次排名居前4 位的腧穴依次為：中極、關(guān)元、三陰交、次髎。中極、關(guān)元位于臍下，屬任脈；《素問·骨空論》：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關(guān)元……”，中極、關(guān)元皆是足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，而交會穴處的臟腑功能失司又容易致小便不利，故針刺中極、關(guān)元有調(diào)理多條經(jīng)脈，使肝脾腎三經(jīng)之氣以達通利水液之功。次髎為八髎穴之一，隸屬于足太陽膀胱經(jīng)，《素問·骨空論》：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，針刺八髎與痛上，八髎在腰尻間”首次提出八髎穴的名稱并對其作出了解釋?！夺樉拇蟪伞分小按误s主小便赤淋，中下髎主小便不利”也記載了八髎穴可治療膀胱功能失常引起的病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，針刺次髎穴不僅能有效調(diào)節(jié)腰骶處的植物神經(jīng)功能，還能使膀胱逼尿肌和括約肌得到收縮及舒張[24]。三陰交首見于《黃帝明堂經(jīng)》，屬足太陰脾經(jīng)，有研究[25]指出對三陰交進行針刺能激發(fā)位于脊髓后根的骶髓排尿中樞，從而引起反射性排尿活動，進而緩解小便不利之癥狀。因此多穴合用可達到“整體調(diào)節(jié)、病癥結(jié)合、局部強化”的功能，能增強療效。

4.3 腧穴配伍關(guān)聯(lián)及分布 對高頻詞運用主穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明，中極-關(guān)元的關(guān)聯(lián)程度最高，其次是次髎-中髎、腎俞-膀胱俞、上髎-下髎。根據(jù)“腧穴所在，主治所及”“經(jīng)脈所過、主治所及”的治療原則，從局部結(jié)合臟腑論治已經(jīng)成為了現(xiàn)代針刺治療神經(jīng)源性膀胱的首要依據(jù)?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)針刺治療神經(jīng)源性膀胱的腧穴多集中在腰骶和下腹部，四肢、頭面部稍有涉及。本病以尿頻、尿急、小便點滴而出為主癥，病位在腹部的膀胱，根據(jù)“腧穴所在，主治所及”，按“近部取穴”的原則，取下腹部腧穴能有效改善患者尿潴留癥狀。有研究指出[26]脊髓屬于初級排尿中樞，也是感覺沖動傳導(dǎo)的共同通路，其在軀干分布位置正好與中醫(yī)腧穴相對應(yīng)，因此針刺與之相對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段腧穴可為后期重建反射性排尿提供良好的基礎(chǔ)，從而改善患者的尿頻、尿急、小便點滴而出等現(xiàn)象。

4.4 特定穴應(yīng)用 常用主穴特定穴運用廣泛，以交會穴運用最多為主，其次為募穴、背俞穴、五腧穴。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)“癃閉、遺溺”范疇，病位在膀胱，涉及肺、脾、腎、三焦等臟腑。交會穴之名出自《針灸甲乙經(jīng)》，是指兩經(jīng)或數(shù)經(jīng)之間相互交相會合的腧穴，而經(jīng)脈之間的交叉會合有助于脈氣的循行流通，因此臨床上交會穴的治療作用較為廣泛且較為常用，如肝、脾、腎三經(jīng)所交之穴三陰交便能治療脾經(jīng)、肝經(jīng)和腎經(jīng)所引起的病證；任脈與足三陰經(jīng)相交之穴中極、關(guān)元二穴不僅能治療任脈病癥，又能治療足三陰經(jīng)病癥?！峨y經(jīng)注》：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”解釋了臟腑之氣聚集于胸腹部之募穴和臟腑之氣輸注于背腰部之背俞穴二者之間的關(guān)聯(lián)，其中“俞穴-臟腑-募穴”之間的關(guān)系則體現(xiàn)了二者陰陽相通、臟腑為本、剛?cè)嵯酀闹委熢瓌t[27]。五腧穴以合穴居多，其中胃經(jīng)之合穴足三里、脾經(jīng)之合穴陰陵泉的選取體現(xiàn)了遠端取穴的特點。

4.5 處方特點 治療疾病時以某一病證為主選配相應(yīng)腧穴組合而成的治療方案被稱為腧穴處方。分析顯示針刺治療神經(jīng)源性膀胱的處方數(shù)量組成以5～8 穴最多，12 個以上僅有4.9%，說明臨床治療神經(jīng)源性膀胱時各研究者在選配穴位上充分結(jié)合了本病病因及發(fā)病機理等方面的復(fù)雜性及多樣性的特點。

5 小結(jié)

縱觀目前針刺治療神經(jīng)源性膀胱的臨床研究文獻，臨床工作者治療該病時選穴以中極、關(guān)元、三陰交、次髎居多，腧穴集中分布于腰骶及下腹部，取穴集中在任脈、足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)上，針刺方式以單純針刺、針藥結(jié)合、電針治療為首選；選取5～8 穴組合成方，但相關(guān)研究仍存在諸多不足。首先，本研究只納入了以針刺為主的治療方式，在針灸臨床運用上對灸法的證據(jù)不充分；其次，取穴處方量多且繁雜，配伍證據(jù)不充分，機制研究較少，有待進一步完善。