楊 勇 周友龍 王雷生

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科，鄭州450003；2河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州450008；3河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院疼痛科，鄭州 450004）

腰椎的力學(xué)結(jié)構(gòu)使腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)應(yīng)力失衡，進(jìn)而使關(guān)節(jié)突周圍的韌帶、肌肉等軟組織出現(xiàn)功能失調(diào)，誘發(fā)局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎性滲出，出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛[1]。目前腰痛的研究多集中于椎間盤(pán)源性的疼痛，但研究表明10%～40%的腰痛來(lái)源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[2]。臨床上采用腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)注射、射頻毀損、脊柱內(nèi)鏡切斷等[3～5]方法進(jìn)行治療，均取得了較好的臨床療效。其中注射類方法采用消炎鎮(zhèn)痛液、復(fù)合液等較多[2,6]，該方法都需要不同程度的加入曲安奈德、復(fù)方倍他米松等激素類藥物，糖皮質(zhì)激素類藥物對(duì)人體的副作用較大，有部分病人出現(xiàn)異常反應(yīng)；射頻毀損、脊柱內(nèi)鏡治療屬于介入微創(chuàng)的治療范疇，病人的接受程度相對(duì)較差。本研究采用經(jīng)腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支注射醫(yī)用臭氧水治療該病，病人的接受程度和臨床療效均較好，且副作用也較少，安全性較高，現(xiàn)報(bào)告如下：

方 法

1.一般資料

選取2015年3月至2017年8月在我院收治的腰痛病人，經(jīng)診斷性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯結(jié)果陽(yáng)性[6]，明確為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病人60例，其中男性36例，女性24例，年齡40～75歲，平均年齡(60.9±8.0)歲，病程1月～98月，左側(cè)癥狀者25例，右側(cè)35例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入病人分成兩組，每組30例。A組為醫(yī)用臭氧水注射方法，B組為消炎鎮(zhèn)痛液注射方法，B組有3例隨訪時(shí)缺失。兩組間的一般情況見(jiàn)表1，試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有病人及家屬均簽署知情同意書(shū)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛臨床癥狀及體征[7]等診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰部疼痛，常伴有臀部及大腿的放射痛，但不過(guò)膝關(guān)節(jié)，腰部在晨起或者未活動(dòng)時(shí)有僵硬感；變換體位及姿勢(shì)疼痛可緩解；腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)區(qū)有壓痛；下肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性；X線檢查無(wú)特異性；CT可見(jiàn)關(guān)節(jié)突肥大、增生，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對(duì)稱、關(guān)節(jié)間隙變窄、“真空征”等，也可無(wú)特異性表現(xiàn)。診斷性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯結(jié)果為陽(yáng)性[8]：阻滯選用藥物為2%利多卡因與0.5%布比卡因（0.2～0.5 ml/點(diǎn)），在X線影像引導(dǎo)下進(jìn)行，相應(yīng)腰椎脊神經(jīng)后支2次阻滯（隔天）均有效，且后者有效時(shí)間長(zhǎng)于前者，可以確診為腰椎關(guān)節(jié)突源性腰痛。

納入標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)單個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)/神經(jīng)支癥狀者；視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analog scale, VAS) 評(píng)分4～9分者；同意參與本研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎間盤(pán)突出、腫瘤、結(jié)核、畸形者；腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后疼痛綜合征者；妊娠及哺乳期婦女；合并精神疾病者。

2.方法

A組：注射醫(yī)用臭氧水，由濟(jì)南三氧科技有限公司生產(chǎn)的臭氧治療儀制備濃度為23 μg/l的醫(yī)用臭氧水。病人俯臥位，腹下墊枕，局部消毒，鋪無(wú)菌巾，用8G，長(zhǎng)度為10 cm的穿刺針，采用后入路穿刺。在腰椎正位透視下確定目標(biāo)點(diǎn)（L3、L4支分別位于L4、L5上關(guān)節(jié)突與相應(yīng)橫突的交點(diǎn)處，L5支位于S1上關(guān)節(jié)突與骶骨翼交點(diǎn)處），經(jīng)皮垂直穿刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C形臂下可看到針尖達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，再將針尖斜面轉(zhuǎn)向下方，滑過(guò)橫突上緣。此時(shí)用 C 形臂機(jī)進(jìn)行腰椎正位攝片，顯示針尖位于上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交界處；側(cè)位片可見(jiàn)穿刺針進(jìn)針深度針尖不抵達(dá)椎間孔（見(jiàn)圖1A-C），回抽無(wú)血液及腦脊液注射醫(yī)用臭氧水3 ml。治療時(shí)均注射本節(jié)神經(jīng)支及上一節(jié)段神經(jīng)支。輕者治療1次，重者1周后再次行注射治療。

圖1 腰椎脊神經(jīng)后支的上、下兩個(gè)節(jié)段定位方法

B組：注射消炎鎮(zhèn)痛液，消炎鎮(zhèn)痛液為2%利多卡因2.5 ml +復(fù)方倍他米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水7 ml，總量約10 ml。穿刺操作同上，每個(gè)點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液2 ml。治療時(shí)均注射本節(jié)神經(jīng)支及上一節(jié)段神經(jīng)支。輕者治療1次，重者1周后再次行注射治療。

3.觀察指標(biāo)

分別在治療前和治療后7天、1月、3月復(fù)診或電話隨訪對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，A組全部回訪，B組回訪時(shí)有3例缺失。

（1）疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)，用10 cm長(zhǎng)的直線，兩端標(biāo)以0和10。0表示無(wú)痛，10表示最痛，讓病人標(biāo)出其目前疼痛的位置，測(cè)量該距離的長(zhǎng)度，用以表示疼痛的程度。

（2）不良反應(yīng)評(píng)定：根據(jù)病人治療后1周內(nèi)的不良反應(yīng)癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)遵循兩個(gè)原則：①?gòu)?fù)合癥狀分開(kāi)計(jì)，②按人次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如病人既有頭暈又有失眠，則各計(jì)1次；治療2次均有不良反應(yīng)者，則計(jì)2次。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根據(jù)數(shù)據(jù)的性質(zhì)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜ 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前年齡、性別比例、VAS評(píng)分、責(zé)任節(jié)段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2.兩組病人VAS治療后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，但治療后7天和治療后1月與治療后3月相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；兩組間VAS在治療后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05, 見(jiàn)表2）。

3.兩組不良反應(yīng)發(fā)生率除注射痛外，消炎鎮(zhèn)痛液治療組病人均高于醫(yī)用臭氧水治療組病人（P＜0.01，見(jiàn)表3）。

討 論

日常工作和生活中腰椎較大、較頻繁的活動(dòng)度，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)經(jīng)常受到不易覺(jué)察的牽拉性刺激，由量變到質(zhì)變，產(chǎn)生積累性損傷，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處形成無(wú)菌性炎性引起疼痛。經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處的腰脊神經(jīng)后支是傳遞腰痛的主要結(jié)構(gòu)[9]，腰椎椎間關(guān)節(jié)疼痛的原因主要源于脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)分支。脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支經(jīng)骨纖維管下行2個(gè)椎體，在中線附近穿深筋膜到皮下。因此理論上治療時(shí)應(yīng)將骨纖維管作為靶點(diǎn)，但該點(diǎn)不宜辨別，因此選擇在上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部交匯處為注射治療的靶點(diǎn)[10]，在C形臂下操作以增加注射部位的準(zhǔn)確性。每個(gè)脊神經(jīng)的后內(nèi)側(cè)支均下行2個(gè)椎體[11]，在治療時(shí)我們采用阻滯該節(jié)段及其上位節(jié)段的方法。參考周友龍團(tuán)隊(duì)治療其他疾病[12,13]的方法結(jié)合我們的臨床觀察，我們將局部注射醫(yī)用臭氧水的量定為3 ml。

臭氧氣體具有很強(qiáng)的氧化能力，但是極不穩(wěn)定，通過(guò)醫(yī)用臭氧水制備儀，臭氧在強(qiáng)高壓的作用下溶解于水中，在一定程度上減緩了臭氧的分解，醫(yī)用臭氧水作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，能夠更長(zhǎng)時(shí)間使其相互接觸，更加充分的發(fā)揮作用。醫(yī)用臭氧水以生理鹽水作為載體，極大地增加了其安全性，臭氧氣體注入血管會(huì)引起氣體栓塞的危險(xiǎn)，而注入硬膜會(huì)因?yàn)槌粞醯膹?qiáng)氧化作用而引起中樞神經(jīng)的損傷，醫(yī)用臭氧水則較大可能的避免此類風(fēng)險(xiǎn)的存在。醫(yī)用臭氧水作為臭氧和水的結(jié)合體，在增加安全性的同時(shí)，也起到了臭氧的作用。臨床中有部分學(xué)者采用臭氧氣體與蒸餾水瓶中結(jié)合等的方法配置醫(yī)用臭氧水用于疼痛性疾病的診療中，均取得較好的臨床療效[14,15]，并認(rèn)為醫(yī)用臭氧水具有如下功能：①抗炎作用；②鎮(zhèn)痛作用；③增加局部組織供氧[12,13]等。因此通過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射醫(yī)用臭氧水具有明顯的緩解疼痛的作用。

關(guān)節(jié)突源性腰痛的發(fā)病多在60歲左右，此類病人多有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，使用醫(yī)用臭氧水注射治療，可以起到與消炎鎮(zhèn)痛液一樣的效果，但是盜汗、潮紅、頭暈等不良反應(yīng)卻明顯少于消炎鎮(zhèn)痛液的注射治療。但是我們發(fā)現(xiàn)有兩例未絕經(jīng)女性病人注射醫(yī)用臭氧水后，出現(xiàn)經(jīng)停復(fù)行的現(xiàn)象，未予處理自行恢復(fù)正常，考慮此現(xiàn)象可能與醫(yī)用臭氧水引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。醫(yī)用臭氧水注射時(shí)出現(xiàn)疼痛考慮與醫(yī)用臭氧水的刺激引起，是否在注射時(shí)加入利多卡因是我們考慮的問(wèn)題，醫(yī)用臭氧水和利多卡因的相互作用有待我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在以后的系列研究中進(jìn)一步完善。隨著時(shí)間的推移，兩組病人的臨床療效均呈下降趨勢(shì)，治療后3個(gè)月時(shí)VAS較前的統(tǒng)計(jì)學(xué)出現(xiàn)差異，提示該兩種方法的短期療效相對(duì)較穩(wěn)定，激素的長(zhǎng)期療效一直存在爭(zhēng)議[16,17]，而醫(yī)用臭氧水更長(zhǎng)期的臨床觀察有待進(jìn)一步的臨床觀察以明確。

表1 兩組病人的一般資料比較

表2 兩組VAS比較

綜上所述，注射醫(yī)用臭氧水能夠較好的改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛病人的臨床癥狀，且較激素的副作用小。