喬保光 高 飛 王海峰 陳巧艷 張 雁 趙 歡 苗韶華

（山東省菏澤市立醫(yī)院疼痛科，菏澤 274000）

肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis)主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛并向前臂放射，伸腕、前臂旋前時(shí)疼痛加重。一般人群發(fā)病率1%～3%[1]，多見(jiàn)于35～50歲人群，女性多于男性[2]。保守治療包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理治療、離子透入、運(yùn)動(dòng)治療和富血小板血漿注射等，盡管療法多種多樣，但都易反復(fù)發(fā)作，有效率低[3]。手術(shù)方法治愈率高[4]，但病人依從性差。肱骨外上髁炎的最佳治療方案選擇仍在研究之中。

體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave treatment, ESWT)具有治療簡(jiǎn)單、安全、有效等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于肌腱末端病的治療，如岡上肌腱炎、跟腱炎、腱鞘炎和足底筋膜炎等。2002年美國(guó)FDA批準(zhǔn)體外沖擊波(extracorporeal shock wave)用于肱骨外上髁炎的治療[5]，至此以來(lái)國(guó)外大量的臨床報(bào)道都取得了較好的療效[1,6]。然而，目前治療參數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同壓強(qiáng)下治療是否存在療效差異，臨床未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在為治療肱骨外上髁炎探求最佳體外沖擊波壓強(qiáng)，為臨床治療提供參考依據(jù)，這是本研究的創(chuàng)新之處?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究已經(jīng)菏澤市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。選擇2017年3月至2018年3月在本院疼痛科門(mén)診就診的肱骨外上髁炎病人90例。根據(jù)治療壓強(qiáng)不同分為I組、II組、III組，采用數(shù)字表法，按入選順序隨機(jī)分配，每組30例，中途退出2例，失訪4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南疼痛學(xué)分冊(cè)》肱骨外上髁炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡在20～70周歲；③未在2年內(nèi)接受過(guò)局部類固醇激素治療者；④自愿接受治療和中短期隨訪，且治療和隨訪期間不接受其他治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨肌疾病體外沖擊波療法中國(guó)專家共識(shí)（第2版）》禁忌證[8]：①出血性疾??；②血栓形成病人；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙和精神疾病病人；④肌腱、筋膜斷裂及嚴(yán)重?fù)p傷病人；⑤嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓且血壓控制不佳和安裝心臟起搏器病人。

2.治療方法

采用瑞士EMS DolorClast沖擊波治療儀，選擇藍(lán)色治療槍。病人取坐位或仰臥位，屈曲肘關(guān)節(jié)，前臂旋前，在肱骨外上髁壓痛最明顯處和前臂伸肌激痛點(diǎn)做標(biāo)記，并涂抹耦合劑。將治療槍對(duì)準(zhǔn)肱骨外上髁壓痛標(biāo)記點(diǎn)，手柄壓力中度，沖擊頻率5 Hz，共沖擊2 000次脈沖，如合并有前臂伸肌激痛點(diǎn)則增加沖擊激痛點(diǎn)500次脈沖。I組、II組、III組壓強(qiáng)分別為1 bar、2 bar、3 bar。三組均每周治療1次，連續(xù)治療5次為1療程。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前(T0)、末次治療后1個(gè)月(T1)、治療后3個(gè)月(T2)、治療后6個(gè)月(T3)時(shí)，記錄數(shù)字疼痛評(píng)分(numerical rating scales, NRS)和治療相關(guān)的不良反應(yīng)如瘀點(diǎn)瘀斑、治療后反應(yīng)性疼痛、異常感覺(jué)等[8]。NRS評(píng)分在前臂旋前抗阻時(shí)評(píng)價(jià)。臨床療效評(píng)定三組治療后6個(gè)月的優(yōu)良率。采用Verhaar療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，按優(yōu)、良、可、差4級(jí)評(píng)定。優(yōu)：外上髁疼痛完全消除，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛；良：外上髁疼痛偶爾發(fā)生，用力活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)不誘發(fā)疼痛；可：用力活動(dòng)后外上髁感到不舒服，但好于治療前；差：外上髁疼痛未減輕，病人對(duì)治療結(jié)果不滿意，感到握力有明顯下降。將優(yōu)、良納入總有效率的計(jì)算。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

三組病人中I組、II組中途各退出1例，I組、II組各失訪1例，III組失訪2例。三組病人性別、年齡、病程相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2.三組治療前后NRS比較

三組組內(nèi)治療后不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分均低于治療前(P＜ 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；II組2.12±1.38分和III組1.82±1.25分治療后6個(gè)月NRS評(píng)分低于I組3.93±1.30分(P＜ 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；II組和III組治療后6個(gè)月NRS評(píng)分相比無(wú)明顯變化（見(jiàn)表2）。

3.三組治療優(yōu)良率比較

II組86%和III組93%治療后6個(gè)月優(yōu)良率大于I組39% (P＜ 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。II組和III組治療后6個(gè)月優(yōu)良率比較無(wú)明顯變化（見(jiàn)表3）。

4.三組不良反應(yīng)比較

II組和III組治療后反應(yīng)性疼痛不良反應(yīng)多于I組(P＜ 0.05)。III組治療后反應(yīng)性疼痛多于I組和II組(P＜ 0.05)。三組瘀點(diǎn)不良反應(yīng)兩兩比較無(wú)明顯變化。三組異常感覺(jué)不良反應(yīng)都未發(fā)生（見(jiàn)表4）。

討 論

肱骨外上髁炎是肱骨外上髁附著的前臂伸肌總腱反復(fù)受力后造成的撕拉傷，表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸痛，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，持物無(wú)力[6,10]。肱骨外上髁炎的病理學(xué)說(shuō)眾多，盡管局部存在炎性細(xì)胞，但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為是橈側(cè)腕短伸肌腱過(guò)度使用在修復(fù)過(guò)程中引起的退變，而并非炎癥[11]。肱骨外上髁炎的治療包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、物理治療、糖皮質(zhì)激素局部注射和手術(shù)治療等[3]。糖皮質(zhì)激素局部注射是目前使用最廣泛的治療方法。局部注射在病變?cè)缙谀芸焖倬徑馓弁窗Y狀，Beyazal等[12]發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于局部注射。手術(shù)方式中無(wú)論開(kāi)放式手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都取得了較好的遠(yuǎn)期療效[13]，但由于其創(chuàng)傷大，病人更傾向于選擇保守療法。

表1 三組病人一般資料的比較 ()Table 1 Comparison of general data between three groups of patients ()

表1 三組病人一般資料的比較 ()Table 1 Comparison of general data between three groups of patients ()

組別Group病程（月）Course of disease (month)I 11/17 43.3±7.8 6.3±8.3 II 12/16 44.1±7.0 6.1±6.1 III 9/19 45.8±8.3 5.9±8.6性別（男/女）Gender (Male/Female)年齡（歲）Age (Y)

表2 不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較 ()Table2 NRS comparison of patients at different time points ()

表2 不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較 ()Table2 NRS comparison of patients at different time points ()

△P ＜ 0.05，與 I組相比，compared with group I；*P ＜ 0.05，與治療前相比，compared with pre-treatment.

6.9±1.3 3.3±1.3* 3.5±1.3* 3.9±1.3*II 7.0±1.1 1.6±1.2* 1.8±1.2* 2.1±1.3△*III 7.2±1.0 1.4±1.3* 1.6±1.1* 1.8±1.2△*組別 T0 T1 T2 T3 I

表3 三組優(yōu)良率比較Table 3 Comparison of treatment efficiency between pre-treatment and post-treatment

表4 三組不良反應(yīng)比較Table 4 Comparison of adverse reactions

體外沖擊波是一種壓力急劇變化的機(jī)械脈沖波，最初用于泌尿系結(jié)石的治療。隨著氣壓彈道式?jīng)_擊波的出現(xiàn)，能量以放散式擴(kuò)散至治療部位，對(duì)組織無(wú)聚焦損傷，適用于軟組織損傷的治療。體外沖擊波除了通過(guò)機(jī)械應(yīng)力、空化效應(yīng)、代謝激活等作用機(jī)制外[8]，還可以通過(guò)力化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)效應(yīng)起到治療作用[14]，當(dāng)細(xì)胞膜受到?jīng)_擊波機(jī)械力改變時(shí)，會(huì)激活一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂，加速組織生長(zhǎng)及塑形。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沖擊波以機(jī)械應(yīng)力為主要作用機(jī)理，進(jìn)入機(jī)體后在不同組織間產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力等機(jī)械應(yīng)力。拉應(yīng)力可以對(duì)組織產(chǎn)生松解作用，促進(jìn)局部微循環(huán)，壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而達(dá)到治療目的。

體外沖擊波具有創(chuàng)傷小、耐受性好、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于肱骨外上髁炎的治療。盡管有學(xué)者對(duì)體外沖擊波療效存在爭(zhēng)議[15]，但多數(shù)研究都取得了較好的療效，有報(bào)道治療肱骨外上髁炎的治愈率由68%提高到了91%[5]。Radwan等[16]比較了體外沖擊波治療和外科手術(shù)對(duì)肱骨外上髁炎的療效，發(fā)現(xiàn)兩者在治療后第12個(gè)月的治愈率分別為65.5%和74.1%，因而認(rèn)為沖擊波是一種有效的干預(yù)手段，減少了外科手術(shù)的必要性。本研究設(shè)置了三組不同的壓強(qiáng)，分別為1 bar、2 bar、3 bar，三組組內(nèi)治療后不同時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分均低于治療前，說(shuō)明1 bar、2 bar、3 bar壓強(qiáng)治療均有效，這與大多數(shù)研究相一致。雖然眾多研究取得較好的中長(zhǎng)期療效，但國(guó)內(nèi)外對(duì)沖擊波治療參數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其沖擊波壓強(qiáng)可能對(duì)療效影響較大。本研究通過(guò)觀察不同壓強(qiáng)治療療效和不良反應(yīng)以尋找最佳壓強(qiáng)參數(shù)，為臨床治療提供依據(jù)。II組和III組治療后6個(gè)月NRS評(píng)分低于I組，說(shuō)明2 bar、3 bar壓強(qiáng)的療效高于1 bar壓強(qiáng)。這與本研究II組和III組優(yōu)良率大于I組一致?？赡芘c較高的壓強(qiáng)產(chǎn)生較高的機(jī)械應(yīng)力對(duì)肌腱在骨質(zhì)附著點(diǎn)的松解作用增強(qiáng)有關(guān)，另外細(xì)胞膜極化增加介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)增強(qiáng)，可能加速促進(jìn)細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂使肌纖維修復(fù)加快。II組和III組治療后6個(gè)月NRS評(píng)分相比無(wú)明顯變化，說(shuō)明并非壓強(qiáng)越高療效越好，在特定治療部位壓強(qiáng)存在封頂效應(yīng)。

報(bào)道體外沖擊波不良反應(yīng)的文獻(xiàn)較少。本研究結(jié)果顯示，體外沖擊波治療后反應(yīng)性疼痛發(fā)生率存在差異，3 bar壓強(qiáng)治療組治療后反應(yīng)性疼痛發(fā)生率高于1 bar、2 bar壓強(qiáng)治療組，治療后反應(yīng)性疼痛多出現(xiàn)在前兩次治療時(shí)，多在2～3天后消失。治療后反應(yīng)性疼痛可能與沖擊波治療損傷有關(guān)。結(jié)合療效評(píng)分說(shuō)明壓強(qiáng)繼續(xù)增加不會(huì)增強(qiáng)療效且會(huì)使不良反應(yīng)增多。治療后瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組異常感覺(jué)不良反應(yīng)都均未出現(xiàn)。本研究只記錄了不良反應(yīng)的例數(shù)，未記錄每次治療后不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和消失時(shí)間，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，體外沖擊波可以緩解肱骨外上髁炎的疼痛癥狀并改善其功能。壓強(qiáng)為2 bar的體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的療效佳且不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步推廣。今后應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)充例數(shù)擴(kuò)大研究，增加隨訪時(shí)間，觀察其長(zhǎng)期療效。