李凌霄 李 熳 方 勇△

（1武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院中醫(yī)科，武漢430050； 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430030）

腰椎間盤突出癥[1]是一種臨床常見綜合征，多由腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂甚至髓核突出，刺激或壓迫鄰近的組織或神經(jīng)根引起，其主要表現(xiàn)為腰臀、下肢疼痛或伴有局部麻木。本病發(fā)病率高，嚴(yán)重影響病人工作、生活質(zhì)量及精神狀況，有一定的致殘率。

射頻治療是一項(xiàng)較新的治療技術(shù)，其憑借療效顯著、安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢被廣泛采納[2]。單一運(yùn)用RFTC或PRF療法對單純LDH療效尚可[3,4]，對于臨床普遍存在的復(fù)雜性LDH病人，有一定的局限性[5]，而二法聯(lián)合使用的報(bào)道較少。近年來在研究慢性疼痛病變中，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制受到大多學(xué)者推崇，尤其是炎性因子。椎間盤源性的疼痛與自身免疫機(jī)制關(guān)系密切，免疫細(xì)胞（主要是Th細(xì)胞）釋放的細(xì)胞因子參與介導(dǎo)并調(diào)節(jié)該機(jī)制[6,7]，白介素在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)功能，致炎因子IL-6與抑炎因子IL-13可能參與其調(diào)節(jié)機(jī)制。國內(nèi)外學(xué)者現(xiàn)仍不斷探索研究，揭示射頻治療可能的作用機(jī)制。本文通過研究椎間盤射頻熱凝靶點(diǎn)消融聯(lián)合椎間孔脊神經(jīng)脈沖射頻對LDH的療效，分析治療前后病人疼痛強(qiáng)度、Macnab評價(jià)、JOA評分及血清細(xì)胞因子IL-6、IL-13濃度變化，為相關(guān)射頻療法提供理論依據(jù)，并有利于將其進(jìn)一步運(yùn)用于臨床。

方 法

1.一般資料

從2014年7月至2017年5月期間，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)收集LDH病人78例，病例均來源于武漢市漢陽醫(yī)院住院部，年齡在30 ～ 70歲之間，病程為6個(gè)月 ～ 10年。按病人就診的先后順序，按隨機(jī)數(shù)字表法按照1:1:1的比例分為RFTC組（治療1組）、PRF組（治療2組）、RFTC聯(lián)合PRF組（治療3組），每組26例，其中男性病人37例，女性病人41例（見表1）。告知病人試驗(yàn)流程，依據(jù)知情同意原則簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會編著的《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊》[1]關(guān)于“腰椎間盤突出癥”診斷要點(diǎn)，現(xiàn)擬定如下：①主要表現(xiàn)為一側(cè)腰痛，疼痛部位較深，持續(xù)時(shí)間長，勞累或腹壓增加時(shí)加重，休息后可減輕，伴有麻木及感覺異常，腰椎可有不同程度的側(cè)凸、后凸，活動明顯受限，嚴(yán)重者出現(xiàn)跛行；②局部有深壓痛，坐骨神經(jīng)區(qū)域出現(xiàn)放射痛；③患側(cè)下肢可出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)域肌肉萎縮、肌力減弱、感覺減退及腱反射異常；④直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，也可有股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；⑤近1月有腰椎影像學(xué)（CT或MRI）支持，且影像結(jié)果與臨床癥狀、體征相符。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30 ～ 70歲之間，病程在6個(gè)月 ～ 10年；②符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；③VAS評分在4分及以上；④經(jīng)針灸理療或藥物等保守治療至少4周無效，且拒絕開放式手術(shù)治療者；⑤病人本人了解試驗(yàn)情況后，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示突出物大小＞ 8.0 mm，或有明顯的鈣化，或髓核脫出甚則游離；②局部椎管狹窄、骨折，或合并有骨結(jié)核、腫瘤、軟組織感染等；③易與椎間盤源性疼痛混淆的疾病，例如強(qiáng)直性脊柱炎、肌筋膜炎等；④有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病，或存在精神疾患，或血糖控制不佳，或局部皮膚感染，或存在嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤術(shù)前檢查存在凝血功能異?；蛴屑毙詡魅静?；⑥同時(shí)接受其它可能干預(yù)本試驗(yàn)的治療；⑦月經(jīng)期或孕期或哺乳期病人。

2.治療方法

（1）治療1組：定位穿刺：病人取俯臥位，腹下墊一平枕，在DSA設(shè)備下體表定位，常規(guī)消毒鋪巾，以5 ml:0.1 g利多卡因局麻（上海禾豐制藥有限公司），在相應(yīng)病變椎間盤棘突間隙健側(cè)旁開7 ～ 8 cm，用射頻穿刺針（深圳安科高技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)的ASA-601射頻熱凝治療儀）斜向內(nèi)與皮膚大致呈45°角，在X線引導(dǎo)下動態(tài)進(jìn)針，經(jīng)安全三角穿刺進(jìn)入椎間盤外層（突出靶點(diǎn)處），且針尖距椎間盤纖維環(huán)外緣約1 cm，經(jīng)DSA正位、側(cè)位及斜位定位，確定針尖位置正確。測試：先進(jìn)行電阻抗檢測，顯示得出抗電阻值大小，確認(rèn)在椎間盤內(nèi)（一般在100 ～ 300 Ω之間）；再給于0.1 ～ 3.0 V，100 Hz高頻電流刺激，如病人無麻木不適，可證明毀損區(qū)內(nèi)無感覺神經(jīng)存在；后予以0.1 ～ 3.0 V，2 Hz低頻電流刺激，如無肌肉跳動現(xiàn)象，表明毀損區(qū)域內(nèi)無運(yùn)動神經(jīng)存在。RFTC：測試后分別給予60℃、65℃、70℃三個(gè)熱凝周期，每個(gè)周期行RFTC分別為60 s、120 s、180 s，在升溫中注意當(dāng)達(dá)到預(yù)定的溫度時(shí)才開始計(jì)時(shí)，同時(shí)注意病人腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無下肢的放射痛。

表1 LDH病人一般資料 (n = 26,)Table 1 General information of LDH patients (n = 26,)

表1 LDH病人一般資料 (n = 26,)Table 1 General information of LDH patients (n = 26,)

組別Group病程（年）Course (year)男Male 女Female性別Gender 年齡（歲）Age治療1組Treatment group 1 12 14 52.0±2.3 3.6±0.4治療2組Treatment group 2 14 12 53.6±9.7 4.4±0.5治療3組Treatment group 3 11 15 48.1±2.1 3.4±0.3

（2）治療2組：定位穿刺：皮膚穿刺點(diǎn)定位、常規(guī)消毒局麻同治療1組，射頻穿刺針斜向內(nèi)與皮膚大致呈40°角左右，在X線引導(dǎo)下動態(tài)進(jìn)針，經(jīng)安全三角穿至相應(yīng)椎間孔處內(nèi)。測試：進(jìn)行電阻抗檢測后（一般不超過400 Ω），予以100 Hz、2 Hz電壓刺激測試感覺及運(yùn)動，當(dāng)刺激電壓在0.1 V ～ 0.5 V之間，誘發(fā)異感的部位與患病部位一致時(shí)，表示針尖正確，位于脊神經(jīng)旁，如果異感部位與患病部位不一致，應(yīng)改作上一節(jié)段或下一節(jié)段進(jìn)行操作。PRF：選擇PRF模式，進(jìn)行42℃脈沖射頻240 s。

（3）治療3組：操作過程基本同治療1組，在進(jìn)行RFTC后，在X線引導(dǎo)下，調(diào)整針尖，稍朝內(nèi)（約5°角度）刺入至同側(cè)椎板，輕柔將針向外探插，將針尖沿椎板外側(cè)緣滑過，到達(dá)相應(yīng)椎間孔內(nèi)，再根據(jù)治療2組的操作過程行PRF治療。以上三組病人均只接受1次治療。

3.觀察指標(biāo)

在治療前、7天、1月、6月分別對以下指標(biāo)進(jìn)行評定，并作記錄。

（1）視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)：采用國際上通用的VAS進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評定。直線左端為“0”表示無痛，直線右端為“10”表示難以忍受的劇痛，由病人圈出能表示其目前疼痛強(qiáng)度的刻度。

（2）Macnab腰腿痛手術(shù)評價(jià)[8]：該評定從工作能力的恢復(fù)狀況、腰腿痛的程度、對止痛藥物的依賴性、體能活動情況、有無神經(jīng)根損傷體征等五個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，分為顯效、有效、無效三個(gè)等級。

（3）日本矯形外科學(xué)會(Japan Orthopaedic Assoctiation, JOA)療效評分[9]：該評分總分29分，評價(jià)以下四個(gè)方面：A自覺癥狀（共9分），根據(jù)無（3分）、偶有（2分）、時(shí)有（1分）、常有（0分）四個(gè)層面評分，包括：①腰痛 ②下肢痛和（或）麻木 ③步行能力；B臨床檢查（共6分），根據(jù)無（2分）、輕度（1分）、嚴(yán)重（0分）三個(gè)層面評分，包括：①直腿抬高試驗(yàn)②感覺③肌力；C日常生活活動（共14分），根據(jù)容易（2分）、困難（1分）、非常困難（0分）三個(gè)層面評分，包括：①睡覺翻身；②站起；③洗臉；④彎腰；⑤長時(shí)間坐位；⑥持重物或上舉；⑦行走；D膀胱功能（0分）包括：①正常（0分）；②輕度排尿困難（-3分）；③重度排尿困難（-6分）；④尿閉（-9分）。

（4）血清IL-6、IL-13水平檢測：在治療前、7天、1月、6月分別抽取病人肘靜脈血3 ml，置于無添加劑的干燥真空紅色采血管中，隨后在-4℃的冰箱保存2 h后離心（離心機(jī)設(shè)置為每分鐘4 000 r，時(shí)間為10 min）；離心后用3 ml的巴氏吸管提取上清液，置入1.5 ml的EP管內(nèi)，最后放于-80℃的冰箱中待測。試劑盒采用人類細(xì)胞因子/趨化因子免疫磁珠試劑盒(HCYTOMAG-60K)，使用MAGPIX儀器(Luminex Corporation, Texas, USA)檢測。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，組內(nèi)及組間比較均先采用重復(fù)測量方差分析，當(dāng)P＜ 0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組內(nèi)前后比較再采用配對t檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)，文中數(shù)據(jù)均使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤()表示，當(dāng)P＜ 0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療前后VAS評分變化（見表2）

組內(nèi)、組間重復(fù)測量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜ 0.05，以下比較均存在統(tǒng)計(jì)意義）。與治療前比，三組病人評分均有顯著降低，經(jīng)配對t檢驗(yàn)分析，P＜ 0.05，提示三組LDH病人治療后疼痛均有明顯緩解。治療1組、3組于7 d、1 m無明顯差異，但VAS評分明顯低于治療2組(P＜ 0.05)；三組病人VAS評分在6 m時(shí)存在顯著差異，由高到低依次為治療2、1、3組，經(jīng)q檢驗(yàn)，P＜ 0.05，有統(tǒng)計(jì)意義，表明治療3組鎮(zhèn)痛效果佳，較為持久。

2.治療前后Macnab腰腿痛手術(shù)評價(jià)變化（見表3）

組間比較發(fā)現(xiàn)，治療1、3組在7 d、1 m、6 m評價(jià)優(yōu)于治療2組，經(jīng)q檢驗(yàn)，P＜ 0.05。在6 m，治療3組療效最佳。提示治療1、3組Macnab近期評價(jià)優(yōu)于治療2組，治療3組療效顯著，遠(yuǎn)期評價(jià)可。

3.治療前后JOA療效評分變化（見表4）

與治療前相比，三組病人JOA評分均提高，經(jīng)配對t檢驗(yàn)分析，P＜ 0.05；組間比較發(fā)現(xiàn)，治療1、3組7 d、1 m、6 m，JOA評分明顯高于治療2組，治療3組6 m評分高于治療1組。表明三組病人治療后JOA評定療效明顯，治療3組效果尤為突出且穩(wěn)定。

4.治療前后血清IL-6、IL-13的濃度變化（見表5，6）

組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，三組病人IL-6血清水平均較前降低，經(jīng)配對t檢驗(yàn)分析，P＜ 0.05。治療1、3組7 d、1 m血清IL-6水平無明顯差異，但與治療2組存在顯著差異；在6 m三組病人血清IL-6濃度由高到低依次為治療2、1、3組，經(jīng)q檢驗(yàn)，P＜ 0.05。

三組病人IL-13血清水平均較前降低，經(jīng)配對t檢驗(yàn)分析，P＜ 0.05，有統(tǒng)計(jì)意義。治療1、3組7 d、1 m血清IL-13水平無明顯差異，但與2組有差別，在6 m三組病人血清IL-13濃度由低到高依次為治療2、1、3組，經(jīng)q檢驗(yàn)，P＜ 0.05。

討 論

射頻是一種電流，通過高頻交變對生物組織發(fā)揮熱力效應(yīng)[10]。射頻熱凝靶點(diǎn)消融實(shí)屬毀損術(shù)，在操作過程中射頻針尖不直接接觸纖維環(huán)，并測試確定遠(yuǎn)離神經(jīng)纖維，通過產(chǎn)生連續(xù)電流，使局部溫度升高，當(dāng)溫度達(dá)到界值時(shí)，可破壞異常靶點(diǎn)組織并使其失去生物活性，降低椎間盤內(nèi)壓，解除對神經(jīng)根的壓迫；脈沖射頻則屬神經(jīng)理療，在相對低溫狀態(tài)下以脈沖形式，間斷產(chǎn)生電流，作用于椎間孔處的脊神經(jīng)根，改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，緩解疼痛。

表2 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月VAS評分變化（分,）Table 2 The changes of VAS scores in three groups before treatment, 7 d after treatment, 1 m after treatment and 6 m after treatment (scores,)

表2 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月VAS評分變化（分,）Table 2 The changes of VAS scores in three groups before treatment, 7 d after treatment, 1 m after treatment and 6 m after treatment (scores,)

*P ＜ 0.05，與治療前相比，compared with before treatment；a P ＜ 0.05，與 7 d 相比，compared with 7 d after treatment；b P ＜ 0.05，與 1 m相比，compared with 1 m after treatment；#P ＜ 0.05，與治療2組相比，compared with treatment group 2；△P ＜ 0.05，與治療1組相比，compared with treatment group 1.

治療后After treatment 7 d 1 m 6 m治療1組Treatment group 1 6.8±0.2 4.2±0.3*# 4.6±0.3*a# 5.3±0.3*ab#治療2組Treatment group 2 7.7±0.3 5.8±0.5* 6.5±0.3*a 7.0±0.3*ab治療3組Treatment group 3 6.6±0.3 4.0±0.3*# 3.9±0.2*a# 4.2±0.2*ab#△組別Group治療前Before treatment

表3 三組治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月Macnab手術(shù)評價(jià)變化()Table 3 The changes of Macnab surgery evaluations in three groups at different times ()

表3 三組治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月Macnab手術(shù)評價(jià)變化()Table 3 The changes of Macnab surgery evaluations in three groups at different times ()

*P ＜ 0.05，與治療2組相比，compared with treatment group 2；#P ＜ 0.05，與治療1組相比，compared with treatment group 1.

組別Group評價(jià)時(shí)段The evaluation period顯效Markedly effective有效Effective無效Ineffective治療后7天7 d after treatment* 14 9 3治療1組Treatment group 1治療后1個(gè)月1 m after treatment* 12 10 4治療后6個(gè)月6 m after treatment* 10 10 6治療后7天7 d after treatment 8 13 5治療2組Treatment group 2治療后1個(gè)月1 m after treatment 8 8 10治療后6個(gè)月6 m after treatment 5 11 10治療后7天7 d after treatment* 16 8 2治療3組Treatment group 3治療后1個(gè)月1 m after treatment* 14 9 3治療后6個(gè)月6 m after treatment*# 12 11 3

表4 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月JOA療效評分變化()Table 4 The changes of the curative effect scores of in three groups at different times ()

表4 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月JOA療效評分變化()Table 4 The changes of the curative effect scores of in three groups at different times ()

*P ＜ 0.05，與治療前相比，compared with before treatment；aP ＜ 0.05，與 7 d 相比，compared with 7 d after treatment；bP ＜ 0.05，與 1 m相比，compared with 1 m after treatment；#P ＜ 0.05，與治療2組相比，compared with treatment group 2；△P ＜ 0.05，與治療1組相比，compared with treatment group 1.

治療后 After treatment 7 d 1 m 6 m治療1組Treatment group 1 11.9±1.1 17.8±0.9*# 20.4±0.6*a# 20.1±0.6*ab#治療2組Treatment group 2 10.6±1.0 15.0±1.2* 18.2±0.9*a 18.3±0.6*ab治療3組Treatment group 3 13.6±1.1 20.5±0.5*# 22.2±0.3*a# 23.5±0.4*ab#△組別Group治療前Before treatment

表5 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月IL-6濃度變化(pg/ml,)Table 5 The changes of IL-6 concentrations of in three groups at different times (pg/ml,)

表5 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月IL-6濃度變化(pg/ml,)Table 5 The changes of IL-6 concentrations of in three groups at different times (pg/ml,)

*P ＜ 0.05，與治療前相比，compared with before treatment；aP ＜ 0.05，與 7 d 相比，compared with 7 d after treatment；bP ＜ 0.05，與 1 m相比，compared with 1 m after treatment；#P ＜ 0.05，與治療2組相比，compared with treatment group 2；△P ＜ 0.05，與治療1組相比，compared with treatment group 1.

治療后After treatment 7 d 1 m 6 m治療1組Treatment group 1 144.2±4.9 137.0±4.3*# 129.9±4.1*a# 104.0±4.8*ab#治療2組Treatment group 2 137.1±5.9 129.1±5.3* 122.6±4.9*a 116.9±3.8*ab治療3組Treatment group 3 129.3±6.6 115.0±4.4*# 103.9±4.1*a# 92.0±3.1*ab#△組別Group治療前Before treatment

表6 三組治療前、治療后7天、治療后1個(gè)月、6個(gè)月IL-13濃度變化（pg/ml）Table 6 The changes of IL-13 concentrations in three groups at different times (pg/ml)

白介素在免疫炎癥反應(yīng)中起重要作用[11]。IL-6是一種致炎因子，其可使一氧化氮(NO)生成增多，產(chǎn)生膠質(zhì)細(xì)胞，加速局部椎間盤細(xì)胞凋亡[12]，破壞關(guān)節(jié)，在骨關(guān)節(jié)病中意義重大[13]。眾多研究表明[14～16]，IL-6在LDH的慢性炎癥反應(yīng)中，不僅促進(jìn)NO的生成，對基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix Metalloproteinases, MMps)、前列腺素(prostaglandin, PG)等炎性因子分泌、激活及表達(dá)也具有推進(jìn)作用。IL-13由Th2細(xì)胞分泌，它激活B型淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，抑制NO的產(chǎn)生及部分細(xì)胞因子，對某些細(xì)胞炎癥蛋白發(fā)揮抑炎作用[17,18]，其可能間接通過減少促炎因子（如IL-1β, CXCL3）的產(chǎn)生，而緩解神經(jīng)痛[19]。

本研究通過比較RFTC、PRF以及聯(lián)合療法治療LDH的臨床療效發(fā)現(xiàn)，三法均有顯著效果。治療后PRF有效程度不及RFTC及聯(lián)合療法，RFTC似乎更為徹底地解決了局部壓迫，疼痛大大減輕。聯(lián)合療法在RFTC后給予PRF，修復(fù)長期受損的神經(jīng)根，鞏固了療效，在6 Months隨訪觀察時(shí)，臨床效果較優(yōu)。

RFTC及PRF通過其各自方式使椎間盤、脊神經(jīng)根等組織發(fā)生變化，可能進(jìn)一步影響相關(guān)細(xì)胞因子的變化。治療后三組病人血清IL-6水平均下調(diào)，IL-13含量均上調(diào)，提示通過射頻治療，IL-6（致炎因子）含量減少、IL-13（抑炎因子）含量增多，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用；而RFTC因?qū)μ弁淳徑獬潭却?，對IL-6、IL-13的調(diào)節(jié)較PRF更為明顯；聯(lián)合療法則對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)更穩(wěn)定且持久，在6 m隨訪觀察中可見，對IL-6、IL-13調(diào)節(jié)較優(yōu)。

射頻治療LDH療效確切、肯定，其中射頻熱凝靶點(diǎn)消融聯(lián)合脈沖射頻效果最佳，尤其在療效維持性上尤為突出，值得在臨床推廣。