寇忠陽(yáng) 包兆康

（市立醫(yī)院腫瘤外科 江蘇蘇州 215001）

骨轉(zhuǎn)移是乳腺癌血行轉(zhuǎn)移中常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，在晚期乳腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為65%～75%。骨痛、骨損傷等骨相關(guān)事件是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。探討與乳腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生及治療，具有重要意義。

一、資料與方法

1 臨床資料 入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行根治性切除手術(shù)，術(shù)后按照規(guī)范進(jìn)行治療。(2)雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)陽(yáng)性；(3)經(jīng)核素全身骨顯像，針對(duì)可疑骨轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行X線、CT、MRI 檢查，明確診斷為骨轉(zhuǎn)移。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析的方法采用X2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)，收集蘇州市立醫(yī)院2011年1月至2013年1月乳腺惡性腫瘤患者的病例資料364 例。年齡25～83 歲。隨訪日期截止2018年1月，364 例患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移 66 例，298 例患者無(wú)骨轉(zhuǎn)移。

1 單因素分析 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體陽(yáng)性2 個(gè)指標(biāo)對(duì)骨轉(zhuǎn)移有影響，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表1，單因素分析表。

2 多因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生骨轉(zhuǎn)移為應(yīng)變量，將可能影響骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的7 個(gè)因素（年齡、腫塊大小、腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、激素受體情況、病理分型、HER-2 狀況、Ki-67 表達(dá)）作自變量，做多因素非條件Logistic 回歸分析顯示：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體陽(yáng)性、Ki-67 表達(dá)較高者是發(fā)骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

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三、討論

中國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率為21.6／10 萬(wàn)。乳腺癌手術(shù)后患者30%～40%可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而首發(fā)為骨轉(zhuǎn)移者占27%～50%[2]。本組資料研究表明，伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體陽(yáng)性、Ki-67 高表達(dá)是乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移的高危因素。

本研究有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨轉(zhuǎn)移與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移重要指標(biāo)。本組病例中，66 例乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者48 例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析比較，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Logistic 回歸分析表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

激素受體陽(yáng)性是乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相符[3]。通過(guò)內(nèi)分泌治療，激素受體陽(yáng)性患者預(yù)后較激素受體陰性為好。但內(nèi)分泌治療得到緩解的晚期乳腺癌患者最終都會(huì)對(duì)內(nèi)分泌治療耐藥而出現(xiàn)進(jìn)展，分析其原因可能與腫瘤對(duì)雌激素超敏、ER 改變以及ER 相關(guān)信號(hào)通路的激活等機(jī)制有關(guān)。

研究表明Ki-67 表達(dá)能可靠而迅速地反映惡性腫瘤增殖率，與多種惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)[4]。本組病例中，單因素分析骨轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其值（P=0.0568）接近臨界值，進(jìn)一步Logistic 回歸分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此可以推斷，Ki-67 的高表達(dá)是乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)高危因素。

文獻(xiàn)表明有研究表明HER-2 的表達(dá)與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，HER2 陽(yáng)性乳腺癌患者的腫瘤細(xì)胞，侵襲力較強(qiáng)，惡性程度較高，更易復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且對(duì)化療敏感性較差，患者無(wú)瘤及總生存期短。本組病例中，骨轉(zhuǎn)移組與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。由于針對(duì)HER-2 基因的靶向治療藥的應(yīng)用，使得HER-2 陽(yáng)性型乳腺癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低，可能會(huì)對(duì)術(shù)后骨轉(zhuǎn)移的影響因素產(chǎn)生偏移。

綜上所述，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體陽(yáng)性、Ki-67 表達(dá)較高者是乳腺癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移的高危因素，提示我們需要對(duì)此類患者提高重視。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及治療可以最大限度延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，延緩甚至減少骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生。