錢小峰 王鶯 李穎君 陳捷

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院藥劑科 上海 200333）

疼痛是影響晚期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素之一，能否有效控制疼痛關(guān)系到患者的身心健康[1]。近年來，國家制定了一系列癌痛治療相關(guān)指南和規(guī)范，積極鼓勵(lì)臨床藥師參與癌痛患者的治療過程[2]。2017年臨床藥師將癌痛規(guī)范化治療理念在全部住院患者中推廣，根據(jù)藥房處方號及醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，查詢在院患者，記錄患者基本情況、生化指標(biāo)、疼痛部位及性質(zhì)、治療過程。對住院不合理醫(yī)囑實(shí)行在院干預(yù)，通過對干預(yù)前后不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理和歸納分析，探討臨床藥師在不合理醫(yī)囑干預(yù)中的作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2016年全部住院麻醉藥品病歷374份和臨床藥師干預(yù)后2017年全部住院麻醉藥品病歷416 份，其中2016年不合理病歷 284 份 ( 75.9% )，2017年不合理病歷 54 份(12.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)見表1。

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1.2 干預(yù)依據(jù) 根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《癌痛規(guī)范化治療示范病房》培訓(xùn)教材、《癌癥疼痛診療上海專家共識2017 版》、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、《成人癌痛臨床指南2016年第2 版》等相關(guān)資料，審核住院醫(yī)囑，對使用哌替啶、阿片類聯(lián)用苯二氮類（BZD）或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（CNSD）、芬太尼透皮貼劑不合理、兩種長效強(qiáng)阿片聯(lián)用、單次阿片類藥品劑量過大出院不備藥以及其他不合理進(jìn)行干預(yù)并分析總結(jié)。

1.3 干預(yù)方法（1）院內(nèi)教育。用藥培訓(xùn)通過專題講座、在線用藥問答等形式開展，內(nèi)容包括政策、法規(guī)及制度、指南、個(gè)體化用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及對策等。（2）事中干預(yù)。臨床藥師對在院患者進(jìn)行藥學(xué)問診，對住院患者的不合理醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)，聯(lián)系床位醫(yī)生，告知醫(yī)囑不合理理由，建議備選治療方案。（3）醫(yī)囑點(diǎn)評。每月進(jìn)行麻醉藥品醫(yī)囑點(diǎn)評，對重復(fù)開具不合理醫(yī)囑的臨床醫(yī)師建立檔案。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果與分析

2017年合計(jì)使用阿片類藥物病歷416 份，合計(jì)203 份不合理，經(jīng)干預(yù)成功149 份。203 份不合理醫(yī)囑干預(yù)情況見表2。

2.1 使用哌替啶注射液不合理 哌替啶鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性過強(qiáng)，哌替啶不再被推薦用于慢性癌痛的治療[3]。

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2.3 芬太尼透皮貼使用不合理情況 芬太尼透皮貼通常用于不能口服及口服阿片耐受患者，或服用阿片類藥品出現(xiàn)嚴(yán)重便秘的癌痛患者。芬太尼透皮貼屬于強(qiáng)阿片類止痛藥，其作用為嗎啡的75～100 倍，因此個(gè)體化調(diào)整用藥劑量成為合理用藥的關(guān)鍵。不合理情況有(1)芬太尼透皮貼劑說明書顯示從小劑量25μg/h 開始用藥，首次使用50μg/h 芬太尼透皮貼認(rèn)為不合理。(2)患者并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽的記錄而首選芬太尼透皮貼劑(3)使用芬太尼透皮貼劑解除爆發(fā)痛，藥代動(dòng)力學(xué)表明，芬太尼透皮貼起效時(shí)間為6～8 小時(shí)(4)口服阿片類藥品不耐受轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑時(shí)，藥品劑量轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤，通常替代藥物的起始劑量應(yīng)低于預(yù)期轉(zhuǎn)換劑量[7]。

2.4 長效阿片類聯(lián)合使用 長效阿片類聯(lián)用主要表現(xiàn)重度癌痛患者在前48h 使用芬太尼透皮貼劑，第48h～72h 口服硫酸嗎啡緩釋片。其不適宜之處有(1)目前尚無指南推薦兩種強(qiáng)阿片聯(lián)合使用，也缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(2)若患者合并心力衰竭、肥胖、嚴(yán)重哮喘等疾病，可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。(3)患者可吞咽，應(yīng)首選口服控緩釋片劑(4)不便于劑量調(diào)整，通常處方給予劑量是根據(jù)前24h內(nèi)阿片類藥物總劑量計(jì)算待調(diào)整劑量，兩種強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)用，不便于劑量調(diào)整。若患者為爆發(fā)痛，應(yīng)盡量使用即釋阿片藥品。

2.5 單次處方劑量過大 晚期癌痛瘤患者需要在家庭或社區(qū)醫(yī)院度過，因此，家屬期望在院期間可以多開麻醉藥品，部分醫(yī)師單次給與患者大劑量阿片類藥品，出院時(shí)卻沒有帶藥，患者會在不同醫(yī)院就診，病史醫(yī)囑記錄如不能反應(yīng)患者真實(shí)疼痛情況，容易出現(xiàn)阿片類藥物流弊。

2.6 其他 癌痛患者可能合并肝腎功能不全。阿片類藥品在肝腎功能不全患者中應(yīng)用應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度[8]，給藥劑量及給藥間隔均應(yīng)做適當(dāng)調(diào)整。如肝腎功能不全患者使用嗎啡緩釋劑型應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥時(shí)間間隔，重度腎功能不全者禁止使用羥考酮。

3 討論

部分不合理醫(yī)囑沒有及時(shí)干預(yù)的原因?yàn)?1)能夠口服的患者給予鹽酸嗎啡注射液，患者在他院發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)已經(jīng)使用鹽酸嗎啡注射液，患者及家屬認(rèn)為口服鹽酸嗎啡片效果不佳，不能更快緩解疼痛因而強(qiáng)烈要求使用鹽酸嗎啡注射液。(2)患者能夠口服藥品卻使用芬太尼透皮貼劑，患者家屬認(rèn)為芬太尼透皮貼劑三天給藥一次相對方便，部分患者不知病情，家屬擔(dān)心患者心理承受能力而拒絕藥師對患者進(jìn)行用藥教育。 (3)患者在院期間同時(shí)使用阿片類及苯二氮類藥物，主要原因是終末期家屬希望減輕患者痛苦。研究表明[9]同時(shí)使用這兩種藥物與急診室留觀或阿片類藥物過量導(dǎo)致住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。(4)晚期腫瘤患者常伴隨神經(jīng)病理性疼痛，診斷神經(jīng)病理性疼痛量表，如 LANSS 量表、NPQ 量表、ID pain 量表等[10]，可協(xié)助判斷癌痛性質(zhì)，對神經(jīng)病理性癌痛確診患者及時(shí)應(yīng)用抗驚厥藥和抗抑郁藥，可有效降低阿片類藥品使用劑量，控制潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

麻醉藥品合理安全使用不僅在癌痛規(guī)范化治療示范病房實(shí)現(xiàn)，應(yīng)將合理使用麻醉藥品的要求在全院落實(shí)。臨床藥師參與住院癌痛患者醫(yī)囑干預(yù)，使住院癌痛患者醫(yī)囑合理率較干預(yù)前明顯增高。