李國英 程千鵬 張蕙 李慧莉

[摘要] 目的 探討糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)胰島素注射患者低血糖的發(fā)生及原因。 方法 選取2017年2月～2018年3月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心干部病房三科住院的糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)胰島素皮內(nèi)注射控制血糖的患者40例，行血糖監(jiān)測。依據(jù)是否發(fā)生低血糖將患者分為低血糖組18例和無低血糖組22例。進一步根據(jù)發(fā)生低血糖次數(shù)將低血糖患者分為多發(fā)組8例和少發(fā)組10例。統(tǒng)計低血糖發(fā)生率及原因。比較各組性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇水平。 結果 低血糖發(fā)生18例（占45.00%），低血糖發(fā)生次數(shù)83次，餐后低血糖發(fā)生次數(shù)49次（占59.04%），夜間低血糖發(fā)生次數(shù)34次（占40.96%）。餐后低血糖主要原因是鼻飼反流。夜間低血糖主要原因是睡前血糖偏低及胰島素劑型。少發(fā)組的糖尿病病程短于多發(fā)組，糖化血紅蛋白水平高于多發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 病程越長、血糖控制越嚴格的糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)胰島素注射患者更易發(fā)生低血糖，臨床需關注鼻飼反流和胰島素劑型。

[關鍵詞] 糖尿病;持續(xù)植物狀態(tài);低血糖;胰島素注射

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0069-04

Occurrence of hypoglycemia in insulin-injecting diabetic patients with persistent vegetative state

LI Guoying1? ?CHENG Qianpeng2? ?ZHANG Hui1? ?LI Huili1

1.The Third Department of Cadre Ward， the Seventh Medical Center， PLA General Hospital， Beijing? ?100700， China; 2.Department of Endocrinology， the Seventh Medical Center， PLA General Hospital， Beijing? ?100700， China

[Abstract] Objective To investigate occurrence and causes of hypoglycemia in insulin-injecting diabetic patients with persistent vegetative state. Methods A total of 40 patients with diabetes mellitus complicated with persistent vegetative state insulin intradermal injection to control blood sugar were selected from February 2017 to March 2018 in Three Departments of Cadre Ward， the Seventh Medical Center in PLA General Hospital. Blood sugar was monitored. According to occurrence of hypoglycemia， the patients were divided into hypoglycemia group （18 cases） and non-hypoglycemia group （22 cases）. According to the frequency of hypoglycemia， hypoglycemia patients were divided into multiple-occurrence group （8 cases） and low-occurrence group （10 cases）. The incidence and causes of hypoglycemia were counted. Gender， age， course of diabetes， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， glycosylated hemoglobin， triglyceride and low density lipoprotein cholesterol were compared among groups. Results There were 18 cases of hypoglycemia （45.00%）， 83 times of hypoglycemia， 49 times of postprandial hypoglycemia （59.04%） and 34 times of night hypoglycemia （40.96%）. The main cause of postprandial hypoglycemia was nasal feeding reflux. The main causes of night hypoglycemia were hypoglycemia before bed and insulin dosage forms. The course of diabetes mellitus in low-occurrence group was shorter than that in multiple-occurrence group， and the level of glycosylated hemoglobin was higher than that in multiple-occurrence group （P < 0.05）. Conclusion Insulin-injecting diabetic patients with persistent vegetative state are more likely to suffer from hypoglycemia with longer course of disease and stricter blood sugar control. Clinical attention should be paid to nasal feeding reflux and insulin dosage form.

[Key words] Diabetes mellitus; Persistent vegetative state; Hypoglycemia; Insulin injection

糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)，尤其是糖尿病嚴重腦血管并發(fā)癥后導致的持續(xù)植物狀態(tài)，預期壽命較短，血糖一般不需要嚴格控制[1]。臨床觀察中雖然血糖未嚴格控制仍有低血糖發(fā)生，尤其是皮內(nèi)注射胰島素控制血糖患者。低血糖尤其是嚴重低血糖的發(fā)生可導致患者死亡，應予以重視。本研究主要分析長期住院的糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)胰島素注射患者的低血糖發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月～2018年3月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心干部病房三科住院的糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)且需胰島素皮內(nèi)注射控制血糖患者為研究對象。糖尿病診斷及分型依據(jù)目前國際通用的WHO（1999）標準[1]，持續(xù)植物狀態(tài)診斷標準[2]符合我國急診醫(yī)學會（1996）標準。共納入患者40例，男22例，女18例，年齡75～90歲，平均（79.43±2.79）歲，病程9～32年，平均（18.00±5.90）年。將患者是否發(fā)生低血糖分為低血糖組18例和無低血糖組22例。根據(jù)患者發(fā)生低血糖次數(shù)，取均值為4.6次，故5次及以上定義為多發(fā)組（8例），5次以下定義為少發(fā)組（10例）。納入標準：患者均為嚴重腦血管病后導致持續(xù)植物狀態(tài)。排除標準：嚴重肝、腎功能損害者;腫瘤患者;血液疾病者;胰腺炎病史者。本研究方案經(jīng)原陸軍總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血糖監(jiān)測? 患者入院后由營養(yǎng)科給予營養(yǎng)勻漿膳食，晨7：00，中午11：00，晚17：00按時胃管注入。既往胰島素注射方案不變，并已經(jīng)保持3個月，并于入院3 d后開始應用羅氏血糖儀進行血糖監(jiān)測。記錄三餐前后，晚22：00，凌晨3：00指血糖，共記錄10 d。以血糖< 3.9 mmol/L為低血糖。夜間低血糖指晚22：00至次日晨7：00時發(fā)生的低血糖。餐后低血糖指日間進餐后到下次進餐前出現(xiàn)的低血糖，或晚餐后到22：00發(fā)生的低血糖。

1.2.2 低血糖原因? 研究者對每次低血糖進行分析。每次記錄低血糖發(fā)生原因。原因包括進食后反流、胰島素劑量大、胰島素劑型、餐前或睡前血糖低。記錄原因時若出現(xiàn)低血糖前有明顯反流，原因記為反流。胰島素劑量大即餐后2 h血糖較餐前血糖下降繼而導致低血糖或餐后2 h低血糖，或晨起低血糖。胰島素劑型導致低血糖為下餐前血糖較餐后2 h波動大，或預混胰島素夜間血糖較睡前明顯下降，或凌晨3：00低血糖但既往晨起較凌晨3：00明顯上升者。根據(jù)《中國2型糖尿病診治指南2017年版》[1]，對于老年認知功能障礙患者餐前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。取中間值，定義餐前血糖< 7.8 mmol/L為低血糖，定義睡前血糖< 8.6 mmol/L為低血糖。

1.2.3 低血糖救治? 監(jiān)測到患者低血糖時，給予10%葡糖糖注射液靜脈滴注，15 min后復測指血糖，必要時給予50%葡萄糖注射液50 mL靜脈注射。

1.2.4 觀察指標? 記錄一般資料包括患者性別、年齡、糖尿病病程、血壓。糖化血紅蛋白采用DiaSTAT糖化血紅蛋白分析儀（美國Bio-Rad公司）測定;三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇采用解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心檢驗科全自動生化分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者低血糖發(fā)生情況

所有患者平均糖化血紅蛋白為8.41%，低血糖發(fā)生18例，低血糖發(fā)生率為45.00%，低血糖發(fā)生次數(shù)83次，餐后低血糖發(fā)生次數(shù)49次，占比59.04%，夜間低血糖發(fā)生次數(shù)34次，占比40.96%。餐后低血糖的主要原因是進食反流，夜間低血糖的主要原因是睡前血糖偏低及胰島素劑型。見表1。

2.2 低血糖危險因素分析

2.2.1 低血糖組與無低血糖組患者相關指標比較? 低血糖組與無低血糖組的性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2.2 少發(fā)組和多發(fā)組患者相關指標比較? 少發(fā)組和多發(fā)組的年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。少發(fā)組的糖尿病病程短于多發(fā)組，糖化血紅蛋白水平高于多發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高，尤其應用胰島素控制血糖，低血糖高發(fā)。低血糖是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖水平過低，導致臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細胞缺氧為主要特點的的綜合征。糖尿病患者定義血糖< 3.9 mmol/L為低血糖。低血糖通常表現(xiàn)為出汗、饑餓、心慌、面色蒼白，嚴重低血糖患者可出現(xiàn)昏迷[3]。低血糖時目前依據(jù)患者能否自我進食緩解評價低血糖嚴重程度，低血糖分為[4]：①嚴重低血糖;血糖< 2.8 mmo1/L，或需要他人的幫助才能獲取碳水化合物;②癥狀性低血糖，伴有典型的低血糖癥狀，并伴有血糖< 3.9 mmo1/L;③無癥狀低血糖，不伴有典型的低血糖癥狀，但血糖< 3.9 mmo1/L;④可疑癥狀性低血糖，出現(xiàn)典型低血糖癥狀，但不確定血糖< 3.9 mmo1/L。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術水平的不斷提高，許多嚴重腦血管疾病患者雖經(jīng)搶救挽救了生命，但其中不少患者卻進入持續(xù)植物狀態(tài)[5]。2001年“全國腦復蘇、持續(xù)植物狀態(tài)學術交流暨修訂我國持續(xù)植物狀態(tài)診斷和療效標準的專家會議”會議確定了植物狀態(tài)的診斷標準：①認知功能喪失，沒有意識活動，不能執(zhí)行指令;②能自動睜眼或刺激下睜眼;③有睡眠-覺醒周期;④可有無目的性眼球跟蹤運動;⑤不能理解和表達語言;⑥保持自主呼吸和血壓;⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上定義為持續(xù)植物狀態(tài)。創(chuàng)傷性腦損傷引起的植物狀態(tài)病程超過1年者、非創(chuàng)傷性腦損傷引起的植物狀態(tài)病程超過3個月者均定為永久植物狀態(tài)。他們的營養(yǎng)主要靠勻漿膳食鼻胃管長期定時注入維持身體能量需求。合并糖尿病患者，由于患者伴有嚴重并發(fā)癥，預期壽命較短，不需嚴格血糖控制，但仍有低血糖發(fā)生，尤其注射胰島素控制血糖患者。對于持續(xù)植物狀態(tài)患者低血糖危害主要有兩點：①低血糖引起交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)血管痙攣和動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，從而導致急性心腦血管事件[6]。對2型糖尿病患者行動態(tài)血糖監(jiān)測及動態(tài)心電圖，發(fā)現(xiàn)低血糖時心電圖有缺血性改變，但高血糖時沒有發(fā)生這種改變[7]。在美國糖尿病心血管風險因素隊列性研究中，強化組低血糖更常見，且低血糖發(fā)生次數(shù)與死亡風險相關[8]。②低血糖導致內(nèi)臟自主神經(jīng)功能受損，特別是頻發(fā)低血糖，從而誘發(fā)致命性的心律失常[9-11]。低血糖導致心律失常原因主要是低血糖可影響心肌電活動。低血糖可引起心肌復極化延遲，QTQ間期延長，代償性激活迷走神經(jīng)，隨后導致室性快速心律失常[12-13}。研究者對25例1型糖尿病患者分別進行24 h心電圖和連續(xù)血糖監(jiān)測，13次低血糖中8次有心率和心律紊亂，包括竇性心動過緩、心室異位、心房異位等[14]。

研究患者平均糖化血紅蛋白8.41%，血糖控制基本達到指南要求，血糖控制可[1]。本研究顯示，低血糖發(fā)生率為45.00%，與國內(nèi)外老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率相比偏高[15-17]，究其原因，可能與本研究選用受試者糖尿病病程長，且均為胰島素治療有關，另外研究中有一個突出問題是餐后低血糖發(fā)生率高（餐后低血糖發(fā)生次數(shù)49次，占比59.04%），分析原因主要與鼻飼液反流有關，因為患者的癥狀無法主訴，胰島素餐前注射，進餐時反流使進餐碳水化合物減少導致低血糖。夜間低血糖與既往報道發(fā)生率差別不大，發(fā)生低血糖原因主要是睡前血糖偏低及胰島素劑型。從本研究可以看出，糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)胰島素注射患者導致低血糖主要原因為胰島素劑型及進餐狀況。進一步根據(jù)患者發(fā)生低血糖的次數(shù)，分為少發(fā)組和多發(fā)組，少發(fā)組較多發(fā)組病程更短，糖化血紅蛋白水平更高。提示病程越長、糖化血紅蛋白控制越嚴格低血糖發(fā)生越多。既往研究提示[18]，年齡也是低血糖發(fā)生危險因素，但本研究因入組患者均為高齡，年齡對低血糖的影響并未體現(xiàn)。英國低血糖研究和美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究均證實隨著血糖更好的控制，也就是糖化血紅蛋白越低，低血糖的發(fā)生率、嚴重低血糖的發(fā)生率均上升[19]。

血糖過于嚴格控制，增加低血糖的發(fā)生率。嚴重低血糖誘發(fā)的嚴重心律失?；蚣毙孕哪X血管事件可導致患者死亡風險增加。在糖尿病治療時需衡量血糖控制帶來的益處及低血糖的危害，所以糖尿病的治療應該是一個個體化的治療，制訂個體化目標、個體化方案。但某些時候，如胰島素治療、或促泌劑治療，低血糖是無法避免的。因此，在這些患者的診療中，不僅僅關注糖化血紅蛋白，更要關注有規(guī)律的大的血糖波動及有可能偶發(fā)的大的血糖波動所導致的低血糖，找到血糖波動及低血糖原因，預防嚴重低血糖出現(xiàn)。針對本研究低血糖發(fā)生原因，為預防低血糖發(fā)生，對每名患者進行個體干預[20]。主要干預措施：①先鼻胃管打勻漿膳食，根據(jù)進餐情況，餐后注射速效胰島素類似物;②監(jiān)測睡前血糖，若血糖偏低，調整晚間基礎胰島素用量;③基礎胰島素以長效胰島素類似物為好。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了糖尿病合并持續(xù)植物狀態(tài)胰島素注射患者發(fā)生低血糖的特點，但未采用動態(tài)血糖監(jiān)測技術作為補充，可能會漏掉部分低血糖情況;另外對于持續(xù)植物狀態(tài)患者睡前安全血糖仍需進一步研究。

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（收稿日期：2019-07-31? 本文編輯：李亞聰）