吳霜

[摘 要]近年來(lái)，由于醫(yī)療資源配置不平衡、人口流動(dòng)速度過(guò)快、實(shí)際行政區(qū)劃與人口流動(dòng)不一致等因素，跨省異地就醫(yī)人群逐漸增加，且普遍負(fù)擔(dān)較為沉重。跨省異地就醫(yī)保障工作進(jìn)展緩慢主要是由于政策復(fù)雜、統(tǒng)籌范圍過(guò)小、信息溝通難度大。同時(shí)，跨省異地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)結(jié)算環(huán)節(jié)多，不利于機(jī)構(gòu)之間清算，有的地區(qū)將清算風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院承擔(dān)，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成資金負(fù)擔(dān)，打擊了醫(yī)院參加異地結(jié)算的積極性，而且報(bào)銷(xiāo)范圍也受到了限制，大部分地區(qū)規(guī)定異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例都要低于本地就醫(yī)，加重了異地就醫(yī)人員的負(fù)擔(dān)。文章以廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，探討如何對(duì)跨省報(bào)銷(xiāo)結(jié)算流程進(jìn)行優(yōu)化，為醫(yī)?？缡?bào)銷(xiāo)即時(shí)結(jié)算流程提供新的思路。

[關(guān)鍵詞]居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);跨省報(bào)銷(xiāo);結(jié)算流程

[中圖分類(lèi)號(hào)]F842.684

1 我國(guó)年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算現(xiàn)狀

根據(jù)官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年12月底，我國(guó)有15411家跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)12803家。國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)354萬(wàn)。累計(jì)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算高達(dá)152.6萬(wàn)人次，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用368億元，其中基金支付216.5億元，占比58.8%。平均每日直接結(jié)算3612人次;平均每次住院費(fèi)用2.4萬(wàn)元，平均每次基金支付1.4萬(wàn)元。國(guó)家平臺(tái)備案人數(shù)2018年新增115萬(wàn)人。

2 廣西城鄉(xiāng)居民基本城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)情況

2.1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹎闆r

2017年，全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗杖?94.29億元，基金支出210.28億元，當(dāng)期結(jié)余84.01億元，基金累計(jì)滾存結(jié)余266.88億元，全區(qū)共有2066.38萬(wàn)人享受了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇。2018年全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保各級(jí)財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上新增40元，平均達(dá)到490元/人年。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2017年的基礎(chǔ)上新增30元，平均達(dá)到180元/人年。由此估算2018年全區(qū)共籌集城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保資金301億元，惠及全區(qū)4500多萬(wàn)城鄉(xiāng)參保居民、惠及全區(qū)邊境地區(qū)138萬(wàn)人。

2.2 廣西目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式

根據(jù)廣西統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)上公布的《2016年廣西人口變化情況表》，省內(nèi)常住人口4838萬(wàn)人，戶(hù)籍人口5579.12萬(wàn)人，表明廣西是一個(gè)人口輸出大省，從數(shù)據(jù)上看有凈輸出741.12萬(wàn)人在省外流動(dòng)，占常住人口的15.32%，由此可見(jiàn)，跨省異地參保就醫(yī)的人數(shù)數(shù)量不可忽視。從社會(huì)學(xué)的角度來(lái)看，跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象的產(chǎn)生主要由于城市化進(jìn)程的加快，各城市發(fā)展程度不均衡，資源分配有一定的差異，人口流動(dòng)和遷移越發(fā)頻繁，異地工作、異地安置等越發(fā)普遍，使得異地就醫(yī)的需求越來(lái)越大。

廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ街饕欠稚⑿凸芾恚皇浅青l(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)按戶(hù)籍人口屬地管理原則，在市、縣級(jí)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。二是由各市、縣的財(cái)政專(zhuān)戶(hù)分別管理地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金收支及平衡。廣西在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合后基金仍處于市級(jí)統(tǒng)籌或市級(jí)統(tǒng)籌縣級(jí)管理的模式，在信息系統(tǒng)的應(yīng)用上實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)一，因此，在省內(nèi)異地直接結(jié)算較跨省異地直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)成功率略高，更突出跨省實(shí)施結(jié)算的難度，擬對(duì)未來(lái)跨省結(jié)算制度實(shí)施過(guò)程中備案流程、報(bào)銷(xiāo)比例、財(cái)務(wù)結(jié)算等方面是否能優(yōu)化流程作出系統(tǒng)專(zhuān)門(mén)的研究。

3 目前廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省報(bào)銷(xiāo)結(jié)算問(wèn)題

3.1 跨省結(jié)算業(yè)務(wù)鏈條長(zhǎng)、中間環(huán)節(jié)多

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)大部分的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，但是跨省結(jié)算手續(xù)較為復(fù)雜，省與省之間的信息傳遞渠道單一，需要通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的信息平臺(tái)，層層傳送數(shù)據(jù)，導(dǎo)致系統(tǒng)結(jié)算時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，沒(méi)有獲取到參保地信息，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無(wú)法直接結(jié)算，群眾結(jié)算等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)從而選擇全額墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)，導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)成功率不高。

3.2 各地市居民醫(yī)保統(tǒng)籌程度不統(tǒng)一

在工作實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中，整合的力度和深度都存在較大問(wèn)題，在已經(jīng)完成的整合工作中也存在大量問(wèn)題。但各地區(qū)統(tǒng)籌程度不一，報(bào)銷(xiāo)環(huán)節(jié)所涉及的機(jī)構(gòu)及人員，有的地區(qū)不減反增，尚未達(dá)到機(jī)構(gòu)及人員精減、效率提高的目標(biāo)。由于統(tǒng)籌程度不同、政策執(zhí)行缺乏統(tǒng)一性，在全國(guó)范圍內(nèi)已有部分省（市）實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，但廣西目前仍是以市級(jí)統(tǒng)籌為主。截至2018年12月，在廣西14個(gè)地市中，社保信息系統(tǒng)13個(gè)市已實(shí)現(xiàn)合并，社保基金統(tǒng)籌管理9個(gè)地市已實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，占總體64%;5個(gè)地市實(shí)行基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌縣級(jí)管理，占總體36%。因此，不同市級(jí)之間的業(yè)務(wù)管理并非標(biāo)準(zhǔn)化，加之宣傳力度不足、可視化水平不夠，實(shí)際操作過(guò)程復(fù)雜的手續(xù)給一些信息獲取能力較差、文化程度較低，特別是一些年齡較大、省內(nèi)外流動(dòng)的群眾帶來(lái)極大的困擾。

4 理想的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?？缡〗Y(jié)算流程

參保人選擇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)，期待在患病時(shí)能夠享受就近的醫(yī)療服務(wù)和便捷的醫(yī)院直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。如果多數(shù)參保人寧愿或者不得不選擇全額自費(fèi)后回參保地報(bào)銷(xiāo)，而不愿意在就醫(yī)地長(zhǎng)時(shí)間的等待或在參保地和就醫(yī)地往返辦理結(jié)算手續(xù)，參保人的價(jià)值流與制度設(shè)計(jì)并不吻合，制度的設(shè)計(jì)與跨省報(bào)銷(xiāo)率低，導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)核實(shí)單據(jù)難度較大，人工核對(duì)信息、重復(fù)審核耗時(shí)耗力，存在監(jiān)管漏洞，會(huì)有偽造異地就醫(yī)文件騙取醫(yī)?，F(xiàn)象的發(fā)生。說(shuō)明這項(xiàng)異地結(jié)算制度改革極其需要改善。

4.1 統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？缡〗Y(jié)算流程

由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，各地繳費(fèi)比例和支付水平不同，目前各省份的醫(yī)保政策有差異，醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，藥品報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍等，政策存在不兼容現(xiàn)象，導(dǎo)致實(shí)際就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)存在報(bào)銷(xiāo)難度大、報(bào)銷(xiāo)比例低的問(wèn)題，互通難度很大。

針對(duì)上面的問(wèn)題，建議各地人社局和醫(yī)保局根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金情況，在國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)，配置適應(yīng)本地區(qū)的組合方案，并在平臺(tái)上保存?zhèn)浒?。如果有跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要獲取信息直接結(jié)算，可以馬上根據(jù)患者清單按參保省所備案的病種、藥品、比例結(jié)算出報(bào)銷(xiāo)金額，減少人工轉(zhuǎn)化清單和人工核算的操作，節(jié)省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等待審核的時(shí)間，減少因地域差異產(chǎn)生的制度壁壘，提高報(bào)銷(xiāo)成功率和患者參保快速報(bào)銷(xiāo)體驗(yàn)。

要實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，應(yīng)改善省與省之間的實(shí)物流、信息流、資金流、業(yè)務(wù)流的暢通互聯(lián)，因此需要把各地區(qū)現(xiàn)行的政策在差異的基礎(chǔ)上分類(lèi)，向標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)變。具體按以下標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)、但不僅限于以下標(biāo)準(zhǔn)，按病種，通過(guò)算法對(duì)不同病種測(cè)算報(bào)銷(xiāo)比例，根據(jù)基金承受能力實(shí)時(shí)變動(dòng);按級(jí)次，各地區(qū)根據(jù)本地區(qū)的發(fā)展情況不同分為不同級(jí)次，如一線、二線、三線城市。相同級(jí)次在報(bào)銷(xiāo)比例和范圍上保持年度上的統(tǒng)一，方便跨省核算、結(jié)算、清算，提高效率;按藥品，分為甲、乙、丙類(lèi)藥品;按險(xiǎn)種，按群眾意愿開(kāi)設(shè)多險(xiǎn)種服務(wù)，包括與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的產(chǎn)品;群眾滿(mǎn)意度，由群眾根據(jù)自身體驗(yàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)人員評(píng)分，使績(jī)效考核制度基于大數(shù)據(jù)支持，更科學(xué)化、人性化;多方監(jiān)督，該系統(tǒng)接受多方參與和監(jiān)督，將各方遇到問(wèn)題可視化，持續(xù)改善（如圖1所示）。

4.2 縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?？缡〗Y(jié)算信息鏈條

我國(guó)醫(yī)保體系初期是以市（縣）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，雖然后期國(guó)家大力推進(jìn)建立省級(jí)統(tǒng)籌平臺(tái)，但目前廣西還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，如果要與其他省份實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，主要采用的是異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。另外，全國(guó)統(tǒng)一的信息共享平臺(tái)必須由省級(jí)過(guò)渡傳遞信息，最終精確到市級(jí)審核，才能核算出結(jié)算金額，造成時(shí)間較長(zhǎng)。為了減少中間信息傳送環(huán)節(jié)，提高信息獲取效率，建議由原來(lái)的“垂直型”信息傳送鏈條，改為“發(fā)散型”信息傳送鏈條。

醫(yī)?；鹨廊豢梢园词屑?jí)統(tǒng)籌，但信息可以由市級(jí)主管單位直接獲取，確認(rèn)后通過(guò)與代理簽協(xié)議，在銀保直聯(lián)系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)直接點(diǎn)對(duì)點(diǎn)清算，加快清算效率，這樣就可以提高跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的積極性，為跨省異地參保人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

5 結(jié) 論

由于當(dāng)前各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速，而就醫(yī)系統(tǒng)平臺(tái)發(fā)展未能同步，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，需要從制度政策、平臺(tái)建設(shè)、結(jié)算流程、績(jī)效反饋等方面采取綜合措施加以解決，既要能做到全面統(tǒng)籌，又要能照顧到當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)參保人在合理合法的規(guī)章流程下，享受異地就醫(yī)和即時(shí)結(jié)算服務(wù)，真正地做到對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的優(yōu)秀醫(yī)療資源和服務(wù)共用。

但解決整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和跨省異地結(jié)算報(bào)銷(xiāo)模式制度后，會(huì)加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院集中;基金支付效率提高有可能會(huì)產(chǎn)生基金兌付風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療過(guò)度等問(wèn)題的出現(xiàn)。對(duì)此，為了讓參保人更好享受基本醫(yī)保這一公共服務(wù)，研究建立完善、高效的分級(jí)診療模式及量入為出的基金可持續(xù)等問(wèn)題勢(shì)在必行。

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