熊成龍

[摘要] 目的 觀察帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉患者術(shù)后蘇醒期的影響。 方法 選自2017年3月～2018年3月于我院就診的125例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者。采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例將所有患者隨機(jī)分為觀察組（n=63）與對(duì)照組（n=62）。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前20 min給予40 mg注射用帕瑞昔布鈉，對(duì)照組于手術(shù)結(jié)束前20 min給予40 mg注射用帕瑞昔布鈉。對(duì)比兩組的SAS評(píng)分、BCS評(píng)分、VRS評(píng)分。 結(jié)果 治療后，觀察組于T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;VRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 帕瑞昔布鈉可有效減少瑞芬太尼快通道麻醉患者的術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 帕瑞昔布鈉;瑞芬太尼;麻醉;SAS評(píng)分;BCS評(píng)分;VRS評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）25-0124-04

Effect of parecoxib sodium on postoperative recovery of patients undergoing remifentanil fast-track anesthesia

XIONG Chenglong

Department of Anesthesia，Qinghai Red Cross Hospital，Xi'ning 810000，China

[Abstract] Objective To observe the effect of parecoxib sodium on postoperative recovery of patients undergoing remifentanil fast-track anesthesia. Methods A total of 125 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2017 to March 2018 were selected. All patients were randomly divided into observation group（n=63） and control group（n=62） by random number method with the ratio of 1：1. The observation group was given 40 mg of parecoxib sodium for injection 20 min before induction of anesthesia. The control group was given 40 mg of parecoxib sodium for injection 20 min before the end of operation. The SAS score， BCS score， and VRS score were compared between the two groups. Results After treatment， the SAS scores in the observation group at T1， T2 and T3 were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the BCS scores in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the VRS scores in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Parecoxib sodium can effectively reduce dysphoria and pain during postoperative recovery in the patients with remifentanil fast-track anesthesia， reduce stress response and improve comfort， which is worthy of promotion.

[Key words] Parecoxib sodium;Remifentanil;Anesthesia;SAS score;BCS score;VRS score

瑞芬太尼作為一種新型超短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，近年來(lái)其復(fù)合其他藥物建立快速通道麻醉在臨床中被廣泛關(guān)注與應(yīng)用[1]。但是，快速通道麻醉藥物多代謝較快，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間較短，患者術(shù)后疼痛、躁動(dòng)并發(fā)癥多，而帕瑞昔布鈉作為一種新型的非甾體類(lèi)抗炎藥物具有顯著的鎮(zhèn)痛和抗炎效果[2-4]。為進(jìn)一步分析帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉患者術(shù)后蘇醒期的影響，本研究對(duì)我院收治的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者給予帕瑞昔布鈉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2017年3月～2018年3月于我院就診的125例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例將所有患者隨機(jī)分為觀察組（n=63）與對(duì)照組（n=62）。兩組患者性別、年齡、病程、ASA分級(jí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重感染、水鈉潴留、惡性腫瘤者;②嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者。

1.3 麻醉方法

所有患者于術(shù)前30 min給予靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)前30 min內(nèi)給予0.01 mg/kg阿托品及0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖肌肉注射。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通路，4～6 mg/（kg·min）異丙酚、0.6～1 mg/（kg·min）羅庫(kù)溴銨、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼等常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及維持。機(jī)械通氣于麻醉誘導(dǎo)后2 min內(nèi)進(jìn)行，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼吸氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。術(shù)畢停止麻醉藥物的使用，給予0.02 μg/kg阿托品及40 μg/kg新斯的明注射，自主呼吸恢復(fù)后，送麻醉蘇醒室監(jiān)護(hù)。觀察組于麻醉誘導(dǎo)前20 min將40 mg帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080044，規(guī)格20 mg）加入至2 mL 0.9%氯化鈉注射液中進(jìn)行靜脈注射，對(duì)照組于手術(shù)結(jié)束前20 min給予40 mg注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080044，規(guī)格20 mg）。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Sedation-Agitation Scale，SAS）[5]：1分為不能喚醒：對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令;2分為非常鎮(zhèn)靜：對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng);3分為鎮(zhèn)靜：嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒，并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡;4分安靜合作：容易喚醒，服從指令;5分為躁動(dòng)：焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜;6分為非常躁動(dòng)：需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管;7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)。（2）舒適度評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS）[6]：0分為持續(xù)疼痛;1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛;3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛;4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。（3）口述分級(jí)評(píng)分法（Verbal rating scale，VRS）[7]評(píng)估患者疼痛程度：疼痛程度以0～10分表示，其中0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。所有患者均于T1時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)前）、T2時(shí)間（拔管時(shí)）、T3時(shí)間（拔管后10 min）進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組SAS評(píng)分比較有顯著性差異（F=0.451，P=0.042），即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)兩組處理因素對(duì)SAS評(píng)分的差異有明顯影響。治療后，觀察組于T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2 兩組不同時(shí)間段BCS評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組BCS評(píng)分比較有顯著性差異（F=0.856，P=0.012），即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)兩組處理因素對(duì)BCS評(píng)分的差異有明顯影響。治療后，觀察組于T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3 兩組不同時(shí)間段VRS評(píng)分比較

經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組VRS評(píng)分比較有顯著性差異（F=0.530，P=0.011），即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)兩組處理因素對(duì)VRS評(píng)分的差異有明顯影響。治療后，觀察組于T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)VRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

臨床中，手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，更能引起外周敏感化，患者疼痛閾值降低，術(shù)后疼痛、躁動(dòng)等反應(yīng)明顯，進(jìn)而引起中樞敏感化，加重疼痛擴(kuò)大疼痛范圍。術(shù)前鎮(zhèn)痛即在手術(shù)引起機(jī)體疼痛刺激知情，通過(guò)相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物的使用等措施，以達(dá)到減輕患者術(shù)后疼痛的效果。在機(jī)體受到疼痛刺激前的術(shù)前鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵，可有效減輕甚至消除其向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，最終改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。

瑞芬太尼是臨床常用麻醉藥物，瑞芬太尼快通道麻醉屬于臨床麻醉中十分典型的高效麻醉方式，麻醉優(yōu)勢(shì)明顯，鎮(zhèn)痛效果徹底，使用后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生概率較小，患者停藥后的自主呼吸恢復(fù)速度較快;但其缺點(diǎn)在于作用時(shí)間較短，藥物代謝吸收速度較快，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果消失時(shí)間縮短，術(shù)后疼痛程度增強(qiáng)，腎上腺素神經(jīng)產(chǎn)生興奮作用，心率、脈壓變化較大，蘇醒期躁動(dòng)及心血管意外的發(fā)生率較高[9]。因此需要在瑞芬太尼藥物作用消失之前采用陣痛措施，減少患者不良反應(yīng)發(fā)生，本研究對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉患者給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛治療。

帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體類(lèi)抗炎藥物及高選擇性的環(huán)氧化酶-2抑制劑，理化物質(zhì)屬性良好，機(jī)體注射后迅速分解轉(zhuǎn)化為丙酸及伐地昔布，對(duì)環(huán)氧化酶-2表達(dá)高效抑制，對(duì)花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化高效抑制，減少前列腺素的合成與釋放，有效發(fā)揮外周型鎮(zhèn)痛效果[10]。同時(shí)，帕瑞昔布鈉可激活阿片神經(jīng)肽系統(tǒng)，有效發(fā)揮外周及中樞的雙重鎮(zhèn)痛效果，對(duì)環(huán)氧化酶-1的抑制作用低于環(huán)氧化酶-2的抑制，在抑制術(shù)后疼痛應(yīng)用中具有很高安全性，對(duì)消化系統(tǒng)、胃黏膜、腎功能及血小板的損傷較小，近年來(lái)在外科手術(shù)中取得了良好的效果，有效實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛生理控制目標(biāo)[11，12]。另外，帕瑞昔布鈉起效快，有序保護(hù)周?chē)M織，作用久，具有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎作用，無(wú)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜作用，可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生概率，安全性高[13-15]。術(shù)前使用帕瑞昔布鈉可有效抑制疼痛向機(jī)體脊髓中樞的神經(jīng)傳遞。

本研究結(jié)果顯示，兩組SAS、BCS、VRS評(píng)分比較均有顯著性差異，即隨著時(shí)間的延長(zhǎng)兩組處理因素對(duì)SAS、BCS、VRS評(píng)分的差異有明顯影響;治療后，觀察組于T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SAS、VRS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分高于對(duì)照組。提示帕瑞昔布鈉可有效減少瑞芬太尼快通道麻醉患者的術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及疼痛，與相關(guān)報(bào)道一致[16]。本研究發(fā)現(xiàn)在不同時(shí)間使用帕瑞昔布鈉效果不同，究其原因?yàn)樵诼樽碚T導(dǎo)前使用可對(duì)中樞敏化作用產(chǎn)生抑制，降低前列腺素的釋放及傷害刺激傳入，進(jìn)而保護(hù)痛覺(jué)感受系統(tǒng)。而術(shù)后使用患者中樞神經(jīng)敏感化，降低了疼痛閾值，患者對(duì)疼痛更為敏感。麻醉誘導(dǎo)前使用帕瑞昔布鈉可以減少應(yīng)激反應(yīng)，抑制神經(jīng)元的可塑化，達(dá)到創(chuàng)傷后的鎮(zhèn)痛效果，提高舒適度。

綜上所述，帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉臨床效果顯著，可有效降低不同時(shí)間段的SAS評(píng)分及VRS評(píng)分，減輕患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)及疼痛程度，提高BCS評(píng)分，增加患者術(shù)后蘇醒期舒適度，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊定，田毅，田國(guó)剛. 預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的處理措施[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（8）：784-788.

[2] 顧珍梅，萬(wàn)云芳，張文元.兩種麻醉方法對(duì)高齡全髖置換術(shù)患者應(yīng)激及并發(fā)癥的影響[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（7）：1263-1265.

[3] 謝雨逸孜，王江玲，蔡昀方，等. 鹽酸羥考酮防治瑞芬太尼全身麻醉爆發(fā)痛的臨床觀察[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（20）：131-134.

[4] 劉穎，張飛，劉成龍. 瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉對(duì)開(kāi)顱手術(shù)患者神經(jīng)功能、炎癥反應(yīng)及應(yīng)激狀態(tài)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25（8）：618-622.

[5] 楊磊，張茂. 2013年美國(guó)ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（12）：1325-1326.

[6] Yao ZY，Jia Z，Xie YH，et al. Analgesic effect of dezocine in different doses on elderly patients undergoing abdominal operation under general anesthesia and its influence on stress response to postoperative tracheal extubation[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017，21（22）： 5223-5229.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)老年人麻醉學(xué)組.中國(guó)老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35（12）：873-875.

[8] 李斌，姚琦，王晉平，等. 帕瑞昔布鈉術(shù)前鎮(zhèn)痛對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉患者術(shù)后蘇醒期的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（11）：1054-1056.

[9] 李永樂(lè)，王穎，左輝，等. 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)及躁動(dòng)評(píng)分與褪黑素濃度的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（11）：2640-2643.

[10] Sun JY，Song ZS，Zhang XP，et al. Efficacy and safety of COX-2 inhibitor parecoxib for rigid cystoscopy-related pain management in male patients：A prospective，randomized and controlled study[J]. Curr Med Sci，2019，39（1）：94-98.

[11] 程守全，周慧鵬，梁袁，等. 帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年全髖置換術(shù)后應(yīng)激激素水平影響的觀察[J]. 人民軍醫(yī)，2016，59（1）：31-33.

[12] Schug SA，Parsons B，Li C，et al. The safety profile of parecoxib for the treatment of postoperative pain：A pooled analysis of 28 randomized，double-blind，placebo-controlled clinical trials and a review of over 10 years of postauthorization data[J]. J Pain Res，2017，2017（10）：2451-2459.

[13] 袁從旺，陸麗娟，駱?shù)?，? 比較術(shù)前和術(shù)中靜脈注射帕瑞昔布鈉對(duì)開(kāi)胸術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（3）：262-263.

[14] 陳亞軍，劉宏偉，李清，等. 帕瑞昔布鈉不同給藥時(shí)機(jī)對(duì)瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后急性阿片類(lèi)藥物耐受的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（4）：424-427.

[15] Luo Z，Wang H，Huang D. The impact of parecoxib on pain management for laparoscopic cholecystectomy：A Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2019，29（2）：69-74.

[16] 伍劍平. 帕瑞昔布鈉聯(lián)合地佐辛對(duì)瑞芬太尼致胃癌腹腔鏡術(shù)后患者痛覺(jué)過(guò)敏的影響[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2017，39（12）：1865-1868.

（收稿日期：2019-04-12）