馬敏

上個世紀90年代我國醫(yī)療保險體制推行重大改革以來，其改革方向沿著農(nóng)村及城市兩個方向，特別是城市職工醫(yī)療包攬過度造成極其沉重負擔及農(nóng)村第一次合作醫(yī)療體制解體，形成城鄉(xiāng)醫(yī)療籌資模式改革的前提背景。改革以前我國城鎮(zhèn)職工往往依靠公費醫(yī)療（英文簡稱GIP）及勞保醫(yī)療（英文簡稱LIP）兩大公共項目接受所有醫(yī)療服務。其中，公費醫(yī)療資金來源于公共預算，以大學生、教育工作者、退伍軍人、政府機關人員及家屬為服務主體對象;勞保醫(yī)療服務于國有企業(yè)職工及部分家屬，甚至非國有企業(yè)可向職工提供部分保障。長期以來，公費及勞保醫(yī)療機制向超過50%城鎮(zhèn)人口提供醫(yī)療保險服務，為大幅度提升城鎮(zhèn)人口健康水平提供強有力的支持，但是此類體制效率問題日趨突顯，無法滿足經(jīng)濟轉(zhuǎn)型條件下的要求。鑒于此，本文針對經(jīng)濟轉(zhuǎn)型下城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體制改革的研究具有重要的現(xiàn)實意義。

一、體制改革背景

長期以來，公費及勞保醫(yī)療機制向超過50%城鎮(zhèn)人口提供醫(yī)療保險服務，為大幅度提升城鎮(zhèn)人口健康水平提供強有力的支持，但是此類體制效率問題日趨突顯，無法滿足經(jīng)濟轉(zhuǎn)型條件下的具體要求。同時，醫(yī)院或醫(yī)生不僅僅是患者代理者，更是醫(yī)療服務提供者。一旦監(jiān)督管理機制有效性不足則可能產(chǎn)生過度服務的動機，促使患者喪失公費或勞保醫(yī)療體制的預算約束，完全忽略醫(yī)療成本，造成嚴重浪費醫(yī)療資源的問題，導致困難企業(yè)背負更多的醫(yī)療費用負擔，甚至醫(yī)院出現(xiàn)掛賬情況大大增加其經(jīng)營困難。直至上個世紀90年代中期以勞保及公費為典型特征的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制推行難以為繼。

建國后我國長期以來農(nóng)村地區(qū)推行合作醫(yī)療制度，即村莊范圍內(nèi)交由個人、行政組織及集體生產(chǎn)共同出資購買基礎醫(yī)療保險服務滿足患病人群與健康人群間醫(yī)療費用再分配的互助組織形式。即便合作醫(yī)療機制具有成本低廉及覆蓋大眾等鮮明特點，但是此類醫(yī)療機制完全依附于合作經(jīng)濟或集體經(jīng)濟，而上個世紀70年代我國由集體所有制至家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制及通分結合雙層經(jīng)營體制的轉(zhuǎn)變，促使合作醫(yī)療制度喪失賴以生存的經(jīng)濟性基礎，造成原有農(nóng)村醫(yī)療中赤腳醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)務所等特色名詞成為歷史，導致大多數(shù)農(nóng)民不具備任何醫(yī)療保障且農(nóng)村醫(yī)療保障機制缺失局面日趨明顯。

二、體制改革模式及初步成效

上個世紀90年代初期我國政府著手探索城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革。例如：1994年底設置江西九江及江蘇鎮(zhèn)江2個實質(zhì)性試點，直至1996年擴大試點至57個城市，并且以試點模式為前提條件，于1998年12月中旬下發(fā)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，意味著城市范圍內(nèi)醫(yī)療保險制度改革全面開展。根據(jù)國務院具體要求，1999年初啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設工作且年底基本完成，而全新的改革模式及改革方向一定程度上以機制層面為立足點解決新舊體制中效率不足的問題。同時，《決定》中明確提出“強制性要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工廣泛參與基本醫(yī)療保險”，是最為重要的舉措。

同時，強制性廣泛參與基本醫(yī)療保險的方式充分發(fā)揮行政措施的作用，確保保險覆蓋面，甚至以集體入保方式為立足點徹底解決個人逆向選擇的問題，極大程度上減輕醫(yī)保機構的壓力?！稕Q定》中明確指出“基本醫(yī)療保險費用交由職工及用人單位雙方共同承擔，特別是基本醫(yī)療保險基金推行個人賬戶及社會統(tǒng)籌相結合的模式”，詳細規(guī)定統(tǒng)籌基金的起付標準及最高支付限額。例如：低于起付標準時可由個人賬戶進行支出、超出起付標準且低于最高支付限額可由統(tǒng)籌基金進行支出個人僅僅承擔小部分比例。由此可見，上述方式基本實現(xiàn)風險共擔，促使患者轉(zhuǎn)移注意力關注醫(yī)療成本問題，有助于形成監(jiān)督醫(yī)療服務的動機。

《決定》中明確劃分出基本醫(yī)療保險的服務范圍及服務標準，大力推行定點醫(yī)療機構及定點藥店管理，而做好供給方管理工作基本滿足監(jiān)督醫(yī)療服務供給方的要求。結合當前我國推行情況來看，城鎮(zhèn)醫(yī)療改革實質(zhì)層面拓寬其保險覆蓋面，提供穩(wěn)定且風險共擔的籌資模式，并且綜合考慮多地實證檢驗結果，發(fā)現(xiàn)城市醫(yī)療改革模式能控制醫(yī)療成本投入擴大保險人群，大幅度提高城市內(nèi)部個人成本分擔的公平性。為了實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保障效果，我國政府著手第二次合作醫(yī)療改革嘗試，歷經(jīng)幾十年摸索仍存在著較多問題亟待解決，促使改革進程僅僅停留于前期試驗階段。

農(nóng)村地區(qū)改革源于上個世紀80年代末期全國第一次初級衛(wèi)生保健試點工作會議，會議期間討論通過《關于我國農(nóng)村實現(xiàn)兩千年人人享受衛(wèi)生保健的規(guī)劃目標》，直至1993年中共中央頒布《關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》，明確提出“健全完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，以地方政府及相關部門為領導主體秉持民辦公助及自愿參與的工作原則，真正意義上做到個人投入、集體扶持及政府支持，到1994年予以試點及全面推廣。由此可見，經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期醫(yī)療保險體制改革初步成效中農(nóng)村地區(qū)遠遠不如城鎮(zhèn)地區(qū)明顯，特別是農(nóng)村地區(qū)是醫(yī)療保險制度全面建立的難點。

三、城鄉(xiāng)改革成效不同的原因

農(nóng)村醫(yī)療體制改革進展緩慢的原因相對復雜，涉及農(nóng)村衛(wèi)生保健意識薄弱、農(nóng)民收入過低、中國社會結構以家庭為核心難以實現(xiàn)團體合作等，并且農(nóng)村地區(qū)所存在的問題城市地區(qū)也或多或少存在。從城鄉(xiāng)改革模式角度來看，城鎮(zhèn)推行強制性人人參保且農(nóng)村推行個人自愿，促使農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險市場不可避免出現(xiàn)逆向選擇的問題。有研究資料證明醫(yī)療保險市場中保險方及被保險方信息不對稱則可能出現(xiàn)醫(yī)療保險市場逆向選擇問題，極大程度上降低醫(yī)療保險覆蓋率，造成衛(wèi)生消費不足的情況難以保護人民群眾身體健康?？偠灾覈青l(xiāng)醫(yī)療保險改革現(xiàn)狀是模式差異性所產(chǎn)生的必然結果。

由于醫(yī)療保險市場中逆向選擇問題的產(chǎn)生原因與保險機構信息不對稱檢測存在著密切聯(lián)系，客觀上要求相關從業(yè)人員以信息對稱下最優(yōu)保險合同為參照。例如：假設規(guī)避風險的消費者面臨著兩種自然狀態(tài)（即生病及不生?。┓謩e利用A及B表示，生病時消費者收入為X1，設定生病及不生病概率分別為P和（1-P）則消費者期望收入為X=PX2+（1-P）X1，而消費者效用函數(shù)為U，不參加保險前提下消費者期望效用為U（U=Eu=PU+U），參加保險前提下消費者期望效用為U=PU（X2+△X-K）+（1-P）U，說明對稱信息下嘉定保險機構是中性風險，完全保險可達到最優(yōu)狀態(tài)。

農(nóng)村醫(yī)療改革困難不止是農(nóng)村長期累積問題，更是醫(yī)療改革模式自身的缺陷，此類制度的安排促使保險市場不可避免出現(xiàn)逆向選擇的問題。同時，城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中明確指出“所有用人單位及職工均需要參加”，促使低風險者共同參保滿足均衡市場的要求，換而言之中國醫(yī)療保險體制改革成效明顯體現(xiàn)出城鄉(xiāng)地區(qū)差異性。從經(jīng)濟學理論角度來看，解決逆向選擇問題的方法相對復雜。例如：以保險機構為例立足于消費者具體類型設計出不同的保費標準及合約類型，利用類似拍賣等手段鼓勵消費者自行選擇，屬于市場化保險定價的范疇，其商業(yè)模式僅僅滿足極小部分人群要求，與人人享受醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標相違背。

同時，主張通過法律或行政手段強制所有居民共同參與實行集體化投保，其核心內(nèi)容為將城市保險改革邏輯應用于農(nóng)村地區(qū)，但是集體經(jīng)濟基礎不復存在的條件下，早已不具備向廣大農(nóng)民強行征收醫(yī)療保險費用的大環(huán)境。近幾年來，我國農(nóng)民收入增長過于緩慢嚴重阻礙經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，特別是稅費改革后無法強行征收醫(yī)療保險費用，一旦激化矛盾則可能于農(nóng)民群體中喪失信譽，甚至深受基層政策執(zhí)行行為扭曲的影響大大加重農(nóng)民負擔。此外，以國家層面為切入點推行農(nóng)民集體投保解決醫(yī)療市場上逆向選擇的問題，其實質(zhì)為政府補貼醫(yī)療服務需求的行為。

通過本文探究，認識到從深遠角度來看，健康是良好持續(xù)醫(yī)療保健機制等因素的長期投入結果，并且健康是人力資源的主要構成因素。由此可見，醫(yī)療服務投入是保證人們創(chuàng)造物質(zhì)財富及實現(xiàn)健康經(jīng)濟持續(xù)增長的必要保障。除去嚴重威脅人民群眾生命財產(chǎn)安全外，疾病蔓延阻礙國民經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展，側面揭示醫(yī)療衛(wèi)生自身性質(zhì)，對于健全醫(yī)療體制或推動農(nóng)村醫(yī)療體制改革進程具有不可比擬的積極作用。

（作者單位：滕州市醫(yī)療保險事業(yè)處）