徐曄

（淮安市淮陰醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 淮安 223300）

0 引言

危重患者是指病情變化快，較為危重，且存在兩個及以上的器官出現(xiàn)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退甚至器官衰竭的現(xiàn)象，患者需接受臟器支持治療，其生命受到嚴重威脅的高風險疾病患者[1-2]。近年來有多項研究提出改變重癥患者的傳統(tǒng)護理模式，減少臥床時間，且有研究表明早期下床活動對于減少靜脈血栓、肌肉萎縮以及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率具有促進作用，因而重癥患者的早期下床活動已引起了醫(yī)學界的廣泛關注[3-4]。但目前國內(nèi)外有關腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性對重癥患者早期下床活動耐受性影響的研究較少。本次研究旨在探索腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與住院危重患者早期下床活動的關系，旨在為提高臨床危重患者生存率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2018 年4 月于我院接受治療的92 例住院危重患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為兩組，采用常規(guī)功能鍛煉的46 例患者為對照組，采用階梯式早期下床活動進行鍛煉的46 例患者為觀察組。所有患者男性44 例，女性48 例；平均年齡（45.36±7.49）歲；平均病程（8.49±3.22）個月。

納入標準：①年齡≥18 歲；②經(jīng)診斷確診為重癥患者；③患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

排除標準：①需服用鎮(zhèn)靜藥物；②精神、意識等障礙性疾??；③呼吸系統(tǒng)不穩(wěn)定。

本次研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過并符合相關倫理學標準。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

對照組：為患者提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，指導患者進行外展、內(nèi)旋、前屈以及外旋等床上肢體被動運動，鍛煉頻次為2 次/日，20 min/次。觀察組：為患者提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，與患者共同制定循序漸進的早期下床活動計劃，由責任護士協(xié)助和指導患者完成每日計劃，鍛煉頻次為2 次/日，并將完成情況記錄在冊。第1 日，協(xié)助患者坐在床沿，若病情允許，則讓患者的雙腳接觸地面，5～10 min/次；第2 日，經(jīng)評估患者對于活動的耐受性較好時進入下一訓練，幫助患者坐于輪椅上，保持上半身停止，5～10 min/次；第3 日，協(xié)助患者先在床沿坐5 min，再轉(zhuǎn)移至輪椅上坐5 min，最后扶患者于床邊站立1 min；第4 日重復第3 日活動，將站立時間提升至2 min。第5 日仍重復活動，將站立時間提升至3 min；第6 日，若患者的站立時間能夠持續(xù)5 min，則嘗試讓患者借助助行器進行行走，依次循序漸進，逐漸延長站立和行走時間，以15 min 為目標。與鍛煉期間對兩組患者的常規(guī)指標和耐受性進行評估。

1.2.2 觀察指標

（1）兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較：觀察并比較兩組患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，包括胃內(nèi)容物反流、誤吸、腹瀉以及腸內(nèi)營養(yǎng)中斷。（2）兩組患者目標喂養(yǎng)量達到時間比較：觀察并比較兩組患者的目標喂養(yǎng)量達到時間。（3）兩組患者導管相關不良事件發(fā)生率比較：觀察并比較兩組患者的導管相關不良事件發(fā)生率，包括呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮以及譫妄等，計算總發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對研究中得到數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，兩組計量結(jié)果比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較

兩組患者的胃內(nèi)容物反流、誤吸以及腹瀉無顯著差異，數(shù)據(jù)比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷發(fā)生率顯著低于對照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者目標喂養(yǎng)量達到時間比較

觀察組的目標喂養(yǎng)量達到時間顯著低于對照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較[n(%)]

表2 兩組患者目標喂養(yǎng)量達到時間比較（±s）

表2 兩組患者目標喂養(yǎng)量達到時間比較（±s）

2.3 兩組患者導管相關不良事件發(fā)生率比較

兩組患者的導管相關不良事件總發(fā)生率無顯著差異，數(shù)據(jù)比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者導管相關不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

在以往的治療方案中，對于重癥監(jiān)護室患者，臨床上主要采取制動和鎮(zhèn)靜的治療方法，特別是需要進行機械通氣的患者，以防止導管脫落、譫妄等不良事件發(fā)生，減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，最大限度的避免病情惡化[5-6]。然而隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，越來越多醫(yī)務人員意識到早期下床活動的重要性，對患者實施早期下床鍛煉活動能夠有效減少壓瘡的發(fā)生率，對于肺部并發(fā)癥具有更好的調(diào)節(jié)作用，同時還能促進患者恢復神經(jīng)功能，提高患者肌力，促進其身體恢復[7-8]。

兩組患者的胃內(nèi)容物反流、誤吸以及腹瀉無顯著差異，數(shù)據(jù)比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的腸內(nèi)營養(yǎng)中斷發(fā)生率顯著低于對照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？赡茉蚴怯^察組患者胃殘余量增加，因而中斷腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)生率較低。與腸內(nèi)營養(yǎng)相關的腹瀉發(fā)生的主要機制與患者腸內(nèi)營養(yǎng)液的流速、濃度以及溫度等的控制有關，因而早期下床活動對其無明顯影響[9-10]。住院危重患者的早期新陳代謝特點是合成代謝遠遠不足以提供給機體分解代謝，因而短期內(nèi)便會出現(xiàn)瘦組織群和脂肪被消耗的現(xiàn)象，無法為生理功能提供足夠能量，患者免疫能力和營養(yǎng)狀況都處在極差的水平[11-12]。且危重患者屬于營養(yǎng)不耐受的高發(fā)病率和高風險人群，其原因為重癥患者機體大多處于急性氧化應激狀態(tài)，胃腸道灌注短時間內(nèi)顯著下降，從而引發(fā)胃水腫、胃黏膜缺血等現(xiàn)象，致使胃蠕動減少，胃排空速度顯著延緩，最終發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受[13-14]。觀察組的目標喂養(yǎng)量達到時間顯著低于對照組，數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？赡茉蚴窃缙谙麓不顒訉τ谀c麻痹有顯著改善作用，使新陳代謝加快，腹脹現(xiàn)象能夠顯著減輕甚至消失，由此而增加患者胃腸蠕動，促進患者胃腸內(nèi)功能的恢復，胃潴留現(xiàn)象顯著減少，腸內(nèi)營養(yǎng)從而能夠被患者順利吸收。這提示我們早期下床活動能夠顯著提高患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，使患者能盡快達到目標喂養(yǎng)量，提高患者免疫力，有助于患者早日轉(zhuǎn)至普通病房，促進患者身體恢復[15]。兩組患者的呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮以及譫妄發(fā)生率無顯著差異，數(shù)據(jù)比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者的導管相關不良事件總發(fā)生率無顯著差異，數(shù)據(jù)比較不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這提示我們早期下床活動不會增加患者發(fā)生導管相關不良事件的發(fā)生率，具有較高的安全性，適合臨床推廣。

綜上所述，早期下床活動患者的相關導管不良事件發(fā)生率與臥床休養(yǎng)患者無差異，安全性均較高，早期下床活動能夠提高患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，且達到目標喂養(yǎng)量的時間較短，有助于提高患者免疫力，促進患者身體恢復。