喬方麗，石立偉

（1.確山縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463200；2.確山縣第一人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463200）

目前麻醉術(shù)作為重要的輔助治療手段，可促進(jìn)手術(shù)順利完成，減輕患者術(shù)后痛感。與開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后也伴有劇烈疼痛[1]。靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）可依據(jù)患者自身需求調(diào)整用藥劑量，臨床應(yīng)用方便有效[2]。鹽酸羥考酮、舒芬太尼為腹腔鏡下腹部手術(shù)術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛常用藥物，但針對(duì)兩者臨床應(yīng)用有效性、安全性卻無(wú)確切報(bào)道[3]。本研究比較鹽酸羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡下腹部手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年9月—2018年8月于我院擇期行全麻下腹腔鏡下腹部手術(shù)的108例患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，均54例。觀察組女38例，男16例；年齡23～74歲，平均年齡（52.87±5.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均BMI（24.10±1.16）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Association of Anesthesiologists，ASA） 分級(jí)：Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)22例；手術(shù)類型：腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)12例，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)28例，腹腔鏡下膽囊切術(shù)14例。對(duì)照組女40例，男14例；年齡21～75歲，平均年齡（52.91±5.24）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均 BMI（24.08±1.19）kg/m2；ASA 分級(jí) ：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)24例；手術(shù)類型：腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)10例，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)30例，腹腔鏡下膽囊切術(shù)14例。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了本研究，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①ASA分級(jí)：Ⅰ-Ⅱ級(jí)；②可耐受全麻下腹腔鏡手術(shù)治療；③認(rèn)知功能、聽力交流正常，且無(wú)精神疾病；④無(wú)心血管疾病、無(wú)嚴(yán)重機(jī)體感染。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)法耐受阿片類藥物麻醉者；②長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥者；③嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；④伴有慢性疼痛病史者。

1.3 方法

兩組患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等。給予芬太尼3 μg/kg、咪達(dá)唑侖2 mg、依托咪酯0.2 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，靶控輸注瑞芬太尼、丙泊酚麻醉維持，并定時(shí)追加肌松藥，依據(jù)BIS值調(diào)節(jié)瑞芬太尼、丙泊酚濃度，保障BIS為45～60，控制呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg，術(shù)畢前0.5 h停用肌松藥，觀察組將0.05 mg/kg鹽酸羥考酮（北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090228）靜脈壺入，對(duì)照組將0.1 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256）靜脈壺入，待縫皮時(shí)停用泵注藥物，將0.3 mg雷莫司瓊靜脈壺入，術(shù)畢待肌松恢復(fù)，靜脈注射新斯的明、阿托品，呼吸恢復(fù)后將氣管導(dǎo)管拔出。拔管后若患者主訴疼痛，觀察組靜脈注射1 mg鹽酸羥考酮注射液，對(duì)照組靜脈注射1 μg舒芬太尼，針對(duì)患者情況5～10 min重復(fù)給藥，若視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤4分，將PCIA泵開啟。觀察組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）泵配方：鹽酸羥考酮注射液50 mg、雷莫司瓊0.6 mg，并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。對(duì)照組PCA泵配方：舒芬太尼注射液100 μg、雷莫司瓊0.6 mg，并用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，設(shè)置PCA泵參數(shù)：無(wú)背景劑量，鎖定時(shí)間8 min，觀察組每次0.015 mg/kg，對(duì)照組每次 0.03 μg/kg。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①兩組PCA實(shí)際、有效按壓次數(shù)。②鎮(zhèn)痛效果。采用VAS評(píng)分法評(píng)估兩組PCA開始6 h、12 h切口痛（腹壁體表疼痛）、內(nèi)臟痛（腹腔內(nèi)鈍痛）程度，VAS評(píng)分共0～10分，得分越高則疼痛越劇烈。③鎮(zhèn)靜效果。兩組PCA開始6 h、12 h鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估，依據(jù)鎮(zhèn)靜程度分為6個(gè)級(jí)別，其中煩躁不安，鎮(zhèn)靜不足為1分；安靜、清醒且可合作為2分；具有活動(dòng)意識(shí)但嗜睡為3分；睡眠狀態(tài)，可被喚醒為4分；睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍為5分；深睡眠，喚醒困難為6分，＞4分為鎮(zhèn)靜過(guò)度，2～4分鎮(zhèn)靜滿意。④不良反應(yīng)。觀察兩組術(shù)后頭暈/頭痛、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCA按壓次數(shù)

兩組PCA實(shí)際、有效按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PCA按壓次數(shù)比較

2.2 VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分

兩組PCA開始后6 h、12 h切口痛VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組PCA開始后6 h、12 h內(nèi)臟痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較

2.3 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較

3 討論

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，雖然腹腔鏡下腹部手術(shù)治療效果確切且損傷小，但術(shù)后仍伴有明顯的疼痛癥狀，而術(shù)后疼痛極易導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，延長(zhǎng)住院時(shí)間，且急性疼痛處理不當(dāng)將轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，?duì)患者術(shù)后康復(fù)造成負(fù)面影響[4]。疼痛作為機(jī)體生理反應(yīng)，腹部手術(shù)患者術(shù)后多伴有內(nèi)臟痛、腹壁切口痛等癥狀，而內(nèi)臟痛與切口痛差別較大，內(nèi)臟痛多由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、T5-12脊神經(jīng)共同支配，但無(wú)論是內(nèi)臟痛還是切口痛，均將促使機(jī)體內(nèi)生成活性物質(zhì)、內(nèi)源性遞質(zhì)，增加耗氧量、代謝，極易增加術(shù)后呼吸、循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，故強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛處理對(duì)減輕患者術(shù)后痛苦、減少相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。目前，鹽酸羥考酮、舒芬太尼已成為PCA鎮(zhèn)痛中常用藥物，其中鹽酸羥考酮屬于阿片類受體純激動(dòng)劑，可切斷C纖維相脊髓背角神經(jīng)元傳遞，進(jìn)而減輕、阻止痛感，同時(shí)該藥對(duì)內(nèi)臟疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果[5]。鹽酸羥考酮注射2～3 min后即可快速起效，并可于5 min時(shí)達(dá)到峰時(shí)間，半衰期為3.5 h，作用持久，利于發(fā)揮持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)而減輕患者心理負(fù)擔(dān)及術(shù)后痛苦[6]。舒芬太尼是阿片類藥物，鎮(zhèn)痛起效快速且作用持久，鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍左右[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組PCA實(shí)際、有效按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率、PCA開始后6 h、12 h切口痛VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較均無(wú)顯著差異；觀察組PCA開始后6 h、12 h內(nèi)臟痛VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，由此可見，腹腔鏡下腹部手術(shù)患者接受舒芬太尼、鹽酸羥考酮術(shù)后PCIA均可取得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但較舒芬太尼，鹽酸羥考酮更有助于緩解內(nèi)臟痛，且不增加藥物副作用。王宇[8]等研究中指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中采用羥考酮PCIA鎮(zhèn)痛安全性、有效性均優(yōu)于舒芬太尼，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡手術(shù)中采用羥考酮麻醉鎮(zhèn)痛更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，舒芬太尼與鹽酸羥考酮用于腹腔鏡下腹部手術(shù)患者術(shù)后PCIA中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均佳，且臨床應(yīng)用安全性高，但后者更有助于快速緩解內(nèi)臟痛。