郭永強(qiáng)，劉文奇

（許昌市中心醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000）

隨著醫(yī)療器械技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于卵巢囊腫治療中，該術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中疼痛輕及預(yù)后較好等諸多優(yōu)勢(shì)，取代傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)的趨勢(shì)已愈發(fā)明朗[1]。但臨床實(shí)踐證實(shí)，腹腔鏡下行卵巢囊腫切除術(shù)仍會(huì)產(chǎn)生大量疼痛刺激及牽拉反射，且所建立的二氧化碳?xì)飧箤?duì)消化、心血管、呼吸系統(tǒng)的影響較大，可嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及康復(fù)效果。因此，在保證麻醉深度的同時(shí)選擇對(duì)各器官影響較小及不易引起患者應(yīng)激激素異常的麻醉方案尤為重要[2]。本研究將我院收治的78例須行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，探究舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉對(duì)患者圍術(shù) 期血?dú)庵笜?biāo)及應(yīng)激激素的影響，并分析麻醉安全性，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年8月我院收治的須行腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)治療指證，且經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為卵巢囊腫；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③未伴有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或惡性腫瘤者；④自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需實(shí)施開(kāi)放手術(shù)治療者；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；③處于妊娠期或哺乳期婦女；④近期服用免疫抑制劑、其他抗菌藥物治療者；⑤患有神經(jīng)系統(tǒng)異常或有精神疾病家族史者。依據(jù)麻醉方案的不同將患者分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各39例。研究組年齡36～57歲，平均年齡（45.73±5.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.24～25.06 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.47±6.02）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)16例。對(duì)照組年齡34～56歲，平均年齡（44.02±5.51）歲；體質(zhì)量指數(shù)16.52～24.73 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.98±5.83）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前6 h給予禁食，術(shù)前3 h禁飲，入室后均常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度，心電圖監(jiān)測(cè)心率，常規(guī)術(shù)前肌注阿托品（華中藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H42021498）0.01 mg/kg和咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031071）0.05 mg/kg?；颊呷∽笈P位，行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，取L2～L3椎間隙為穿刺點(diǎn)，注入3 mL 2%利多卡因（河北長(zhǎng)天藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20057825），仔細(xì)觀(guān)察5 min后，如患者未出現(xiàn)全脊麻特征時(shí)可追加藥物。對(duì)照組追加0.75%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052716）10 mL；觀(guān)察組追加0.75%羅哌卡因復(fù)合0.5%舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143314）的混合液10 mL。麻醉過(guò)程中按心率、血壓等指標(biāo)的變化對(duì)用藥劑量進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，且于術(shù)畢前，兩組均接受1.5 mg嗎啡單次注入硬膜外腔鎮(zhèn)痛。兩組手術(shù)均順利進(jìn)行，在手術(shù)方面無(wú)顯著性差異。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①在麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值（T1）、麻醉后1 h（T2）、手術(shù)結(jié)束后1 h（T3）等時(shí)間點(diǎn)，均抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，靜置30 min，經(jīng)枸櫞酸鈉(長(zhǎng)春泰爾茂醫(yī)用器具有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H22026723)抗凝處理后以轉(zhuǎn)速為每分鐘3000轉(zhuǎn)離心6 min，留取上層血清并置于-40℃保存待測(cè)，采用競(jìng)爭(zhēng)性放射免疫法測(cè)定血清中皮質(zhì)醇（Cor）、胰島素（INS）、去甲腎上腺素（NE）等應(yīng)激激素含量，試劑盒均由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供。②比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及pH值：采用檢測(cè)儀器為美國(guó)GEM Premier 3000 血?dú)夥治鰞x測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。③比較兩組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

T0時(shí)，兩組Cor、INS、NE比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)，兩組Cor、INS、NE均較T1時(shí)升高，但研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

T0時(shí)，兩組 PaO2、PaCO2、pH 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3時(shí)，兩組PaO2、PaCO2均較T1時(shí)間點(diǎn)升高，但同期組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T3時(shí)間點(diǎn)時(shí)兩組pH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)麻醉效果比較

觀(guān)察組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)麻醉效果比較

3 討論

有研究指出[3]，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)引起應(yīng)激反應(yīng)是造成組織器官受損、并發(fā)癥發(fā)生的重要原因，而應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度則與麻醉深度以及麻醉藥物選擇關(guān)系密切，故合理選擇麻醉方式及麻醉藥物對(duì)減輕患者應(yīng)激反應(yīng)及改善預(yù)后具有一定積極意義。

臨床既往行腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉方案，但在應(yīng)用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)諸多問(wèn)題，如麻醉用藥多，易造成蘇醒延長(zhǎng)，術(shù)后煩躁、惡心嘔吐等較多并發(fā)癥。相對(duì)于全身麻醉，硬膜外麻醉不易阻滯交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，能有效避免術(shù)中劇烈的呼吸及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]，硬膜外麻醉是婦科腹腔鏡手術(shù)的良好麻醉方式選擇，但單純硬膜外麻醉，術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛作用及麻醉作用時(shí)間均較差，若能在此基礎(chǔ)上復(fù)合有效麻醉藥物則可彌補(bǔ)其不足。羅哌卡因是硬膜外麻醉中較常用的長(zhǎng)效局麻藥，現(xiàn)廣泛用于下腹部手術(shù)麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。舒芬太尼是普外科常用的麻醉藥物，屬?gòu)?qiáng)效、中長(zhǎng)時(shí)效的阿片受體激動(dòng)藥物，無(wú)明顯呼吸抑制，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[5]，該藥主要作用于μ阿片受體，可通過(guò)抑制自主神經(jīng)、中樞神經(jīng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的，且舒芬太尼易透過(guò)血腦屏障，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及VAS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)該麻醉方案較硬膜外腔單純應(yīng)用羅哌卡因的麻醉效果更佳，這與李云翔的研究結(jié)果[6]一致。

既往研究表明[7]，外科手術(shù)創(chuàng)傷能夠引起持續(xù)存在的疼痛感及局部炎癥，往往造成患者處于應(yīng)激狀態(tài)并引起多種內(nèi)分泌激素的改變，而術(shù)后早期大量應(yīng)激激素分泌是導(dǎo)致神經(jīng)根持續(xù)水腫的重要因素之一。手術(shù)操作的創(chuàng)傷會(huì)促使機(jī)體分解代謝能力大于合成代謝，大量糖原分解并釋放入血造成血糖升高，而高血糖狀態(tài)可刺激胰島β細(xì)胞分泌INS，故血清高INS是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)的重要標(biāo)志之一。腎上腺是在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮重要作用的內(nèi)分泌腺體，NE主要是由腎上腺髓質(zhì)分泌，當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)能夠引起交感神經(jīng)活性增加并引起NE合成增多，分泌進(jìn)入血液循環(huán)后可誘發(fā)血管收縮，不利于疾病康復(fù)。腎上腺皮質(zhì)在下丘腦-垂體軸的作用下會(huì)合成Cor，一方面具有升糖效應(yīng)并在升高血糖的同時(shí)促進(jìn)INS代償性分泌，另一方面能夠增強(qiáng)機(jī)體耐受創(chuàng)傷的能力。本研究中，T2、T3時(shí)兩組Cor、INS、NE均較T1時(shí)明顯升高（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉具有更強(qiáng)的抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，筆者認(rèn)為原因可能為舒芬太尼具有中長(zhǎng)效及穩(wěn)定性麻醉效果，促使自主、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到長(zhǎng)期抑制，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)性改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的。此外，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定是手術(shù)能否順利進(jìn)行的保證，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)可反映上述系統(tǒng)的功能變化，這對(duì)麻醉安全具有重要意義[8]。因此，本研究比較兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)發(fā)現(xiàn)，T2、T3時(shí)兩組PaO2、PaCO2均較T1時(shí)明顯升高（P＜0.05），但同期組間比較未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），提示兩種方案對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響趨同，均可保持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉在腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)患者中的效果更佳，可有效改善患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。