張金生，葉麗麗，岑華麗

（確山縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店市 463200）

非靜脈曲張性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）多因上消化道病變誘發(fā)，少部分患者因膽胰疾病導(dǎo)致，臨床主要癥狀為黑便、嘔血[1]。以往采用的內(nèi)科藥物治療手段在一定程度上雖能起到促凝、抑酸、止血之效，但止血成功率仍較低，患者病死風(fēng)險居高不下，且采取手術(shù)治療耐受性并不理想[2]。內(nèi)鏡下治療是一種微創(chuàng)手段，具有操作簡單、安全性高等特點[3]?，F(xiàn)常用的NVUGIB內(nèi)鏡下止血方法為放置金屬鈦夾，該手段單用雖有一定效果，但仍不盡人意，故有醫(yī)師提出可聯(lián)合應(yīng)用合理的內(nèi)鏡下治療手段，以提高止血效果。本研究對我院近兩年收治的50例NVUGIB患者采用內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療，旨在探討內(nèi)鏡下腎上腺素注射的止血效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，選取我院2016年3月—2018年3月收治的NVUGIB患者100例，全部患者及家屬對研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，各50例。觀察組男31例，女19例；年齡20～65歲，平均年齡（47.12±8.57）歲；疾病嚴(yán)重程度：輕度24例，中度26例。對照組男32例，女18例；年齡20～66歲，平均年齡（46.58±8.61）歲；疾病嚴(yán)重程度：輕度26例，中度24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者無胃底、食管靜脈曲張，消化道上可見出血病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因服用某種藥物或食物后導(dǎo)致黑便者；②因呼吸道病變、咽部病變等引起出血誤入食管者；③因膽道疾病、胃腸吻合術(shù)后、上消化道惡性病變導(dǎo)致的出血者；④生命體征不穩(wěn)定者；⑤精神狀態(tài)或心理狀態(tài)不佳者。

1.3 方法

全部患者均接受常規(guī)治療，包括液體復(fù)蘇、抑酸藥物、血管活性藥物等。對照組在此基礎(chǔ)上接受內(nèi)鏡下鈦夾治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合實施內(nèi)鏡下腎上腺素注射治療。

1.3.1 儀器儀器均由日本Olymupus公司提供，胃鏡型號為GIF Q260型；金屬鈦夾釋放器型號為HX-5QR-1型，金屬鈦夾型號為HX-600-090型，注射針型號為ET2518.B6型。

1.3.2 內(nèi)鏡下鈦夾治療治療前先安裝好金屬鈦夾，待出血部位充分暴露后，利用內(nèi)鏡找到病灶，經(jīng)活檢通道將鈦夾推送器插入，調(diào)整鈦夾頭垂直于出血部位，對準(zhǔn)破裂血管兩側(cè)，輕輕按壓并收緊操作桿離斷鈦夾，緊箍整根出血血管及其附近組織，將血流截斷，根據(jù)患者具體情況確定鈦夾使用個數(shù)。

1.3.3 內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射找到出血病灶后，在病灶周圍利用內(nèi)鏡向其注射多點1:10000的腎上腺素鹽水，0.5～2.0 mL/點，待出血速度變緩或停止出血，清晰暴露出血血管后，經(jīng)活檢通道將金屬鈦夾釋放器插入，后操作同對照組。待鈦夾治療操作結(jié)束后使用相同比例的腎上腺素鹽水與0.9%氯化鈉注射液沖洗出血點。

1.3.4 止血后操作全部患者在操作結(jié)束后觀察5 min，若無活動性出血則拔出內(nèi)鏡，繼續(xù)接受抑酸等常規(guī)治療。

1.4 止血效果評價標(biāo)準(zhǔn)

①首次止血：第一次內(nèi)鏡治療結(jié)束后5 min內(nèi)無活動性出血；②有效止血：在治療后1周內(nèi)未發(fā)生出血；③再出血：治療后1周內(nèi)有新鮮黑便或嘔血，或伴休克體征，或在24 h內(nèi)血紅蛋白下降至少20 g/L，或經(jīng)內(nèi)鏡檢查或手術(shù)證實有出血點。針對再出血根據(jù)患者具體情況選擇繼續(xù)實施內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)

①血紅蛋白水平：于入院時、治療第3 d、治療第7 d，分別抽取患者晨起空腹外周靜脈血2 mL，經(jīng)實驗室檢查血常規(guī)，比較各時點血紅蛋白水平。②止血夾使用情況：比較兩組患者治療期間使用止血夾枚數(shù)；③安全性：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 止血效果

觀察組首次止血率、有效止血率均高于對照組，再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 血紅蛋白

治療第3 d、治療第7 d，兩組血紅蛋白水平均較入院時提高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血紅蛋白水平比較

2.3 止血夾使用情況

治療期間觀察組平均使用止血夾（1.54±0.25）枚，明顯少于對照組的（2.81±1.01）枚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.631，P=0.000）。

2.4 不良反應(yīng)、并發(fā)癥

兩組治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，且治療后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

NVUGIB具有起病急、病情進(jìn)展快、病死率高等特點，過去多為患者使用內(nèi)科藥物止血治療，如質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、生長抑素等，該法對病情輕微、出血量較少的患者的療效理想，但NVUGIB患者多出血量大，病情嚴(yán)重，故單純施以常規(guī)內(nèi)科藥物治療的總體效果并不理想。

隨著現(xiàn)代化微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與創(chuàng)新，現(xiàn)有的內(nèi)鏡技術(shù)已能夠準(zhǔn)確找到出血病灶、明確病灶性質(zhì)及位置，并對出血病灶展開合理有效的治療，是目前最有效的治療上消化道出血的手段之一[5]。內(nèi)鏡下止血手段包括金屬鈦夾、電凝及激光燒灼、噴灑止血藥物、注射腎上腺素等。其中金屬鈦夾與腎上腺素注射的使用最廣泛。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是利用物理機(jī)械手段，壓緊出血血管及周圍組織，阻斷血流，該技術(shù)操作方便簡單，止血率高[6]；但針對部分較特殊的出血情況，如十二指腸球后壁潰瘍，治療視野欠佳、病灶形態(tài)特殊，若單一實施內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，易出現(xiàn)放置鈦夾角度不理想導(dǎo)致鈦夾過早脫落，出血病灶在短期內(nèi)發(fā)生溢血或再出血風(fēng)險高，故臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為，NUVGIB患者接受內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血的同時可聯(lián)合注射腎上腺素，二者能夠共同發(fā)揮自身特點，互補(bǔ)共存，增強(qiáng)止血效果[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血效果優(yōu)于對照組，治療后血紅蛋白水平高于對照組，且兩組均無并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生，提示內(nèi)鏡下腎上腺素注射治療NUVGIB，利于增強(qiáng)止血效果，且安全性較高。這是因為腎上腺素具有血管活性作用，采用內(nèi)鏡下腎上腺素局部注射于病灶周圍，能夠保證血管快速收縮，血管內(nèi)血栓與血小板聚集，經(jīng)黏膜下組織腫脹的方式對微小血管造成壓迫，延緩甚至阻止出血，效果理想[8]。內(nèi)鏡下腎上腺素注射與金屬鈦夾聯(lián)合使用能獲得理想的止血效果，但在實際操作中仍需注意以下幾點：①操作期間應(yīng)保證病灶視野清晰，術(shù)中應(yīng)結(jié)合患者具體情況確定二者使用的先后順序；②放置鈦夾時需垂直于黏膜，避免鈦夾早期脫落；③針對部分深凹潰瘍或病灶較薄弱的患者，放置鈦夾時力度應(yīng)輕柔，避免穿孔。

綜上所述，內(nèi)鏡下腎上腺素注射治療非靜脈曲張上消化道出血，利于減少金屬鈦夾的使用、增強(qiáng)止血效果，提升患者血紅蛋白水平，且安全性高。