周萍，宋沁哲

（1．濮陽市油田總醫(yī)院，河南 濮陽 457001；2. 天津醫(yī)科大學臨床學院，天津 300450）

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，現(xiàn)階段臨床大多主張根治性手術治療。胃癌根治術的手術時間較長，對麻醉要求較高，且大部分為合并基礎疾病的老年患者，這類患者臟器功能、免疫能力弱化，導致麻醉安全性較低[1]。丙泊酚復合瑞芬太尼是老年胃癌根治術中常用的麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛迅速的優(yōu)勢[2]。近幾年來靶控輸注被廣泛應用于臨床麻醉中，它能根據麻醉藥物代謝動力學特點調節(jié)靶位藥濃度，從而合理控制麻醉深度，具有麻醉復蘇快、血流動力學穩(wěn)定等特點[3]。為了評估丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注的具體效果，本院納入96例老年胃癌根治術患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年2月—2017年2月收治的96例老年胃癌根治術患者為研究對象。根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，各48例。所有患者均符合國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編制的《胃癌規(guī)范化診療指南》[4]中的診斷標準，且經MRI、CT、胃鏡活檢等確診為胃癌。納入標準：患者年齡≥60歲，術前患者生命體征穩(wěn)定，各項生理監(jiān)測指標均符合胃癌根治術要求；無麻醉禁忌及相關藥物過敏史；無遠處轉移；意識清楚，認知、視聽功能正常；無貧血、凝血功能障礙；患者知曉研究內容，自愿簽署知情同意書。排除標準：既往有藥物濫用史且術前24 h內服用過心血管類藥物者；術前簡明精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）測試[5]低于25分者；合并哮喘、嚴重急性感染等影響麻醉操作的疾病者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

術前禁水＞4 h、禁食＞8 h，并于術前 30 min取0.1 g苯巴比妥（天津金耀藥業(yè)有限公 司，國藥準字：H120203 81，規(guī)格：1 mL︰0.1 g）、0.5 mg阿托品（浙江瑞新藥業(yè) 股份有限公司，國藥準字：H330 20465，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）肌肉注射?；颊呷胧液?，應用多功能心電監(jiān)護儀（DMT-600B，中國南京狄麥特電子技術有限公司）持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率水平，建立靜脈通道，取0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20031037，規(guī)格：2 mL︰ mg）靜脈注射，行氣管插管，麻醉儀器為Fabius（2000）型麻醉機（中國上海德 爾格醫(yī)療器械有限公司），潮氣量設置為10 mL/kg，呼 吸頻率為12次/min。觀察組予以靶控輸注，利用Primus型麻醉工作站（德國德爾格有限公司）選擇靶控注射模型，均選取靶控血漿，將瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，規(guī)格：以C20H28N2O5計1 mg）靶濃度設置為1.0 ng/mL，輸注2 min后，給予靶濃度 為1.0 μg/mL的丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051843，規(guī)格：10 mL︰100 mg）。對照組為持續(xù)靜脈輸注，先給予0.5 μg/kg 瑞芬太 尼輸注，然 后以 0.05 μg/（kg ·min）劑量維持給藥，丙泊酚 在給予 0.5 μg/kg瑞芬太尼后輸注，劑量為0.5 mg/kg，然后以3 mg/（kg·h）劑量維持給藥至手術即將結束時。

1.3 觀察指標

①通過多功能心電監(jiān)護儀測定兩組患者 麻醉誘導前（T0）、切皮時（T1）、手術結束時（T2）、拔管時（T3）的 收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張 壓（diastolic blood pressure，DBP）、 心 率（heart rate，H R）以及血氧飽和度（degree of blood oxygen saturation，SpO2）的變化。②記錄兩組患者術后拔管時間、蘇醒時間、吞咽功能恢復時間、自主意識恢復時間。③分別于T0、T2、術后48 h（T4）取3 mL空腹靜脈血，置于生化管內，并加入抗凝劑，在室溫環(huán)境下離心（1000 r/min）10 min，分離血清后待 測，利用流式細胞儀（YZB/USA 3632-40-2004型，美國）測定兩組CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。④觀察兩組術后因麻醉藥物所致的不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組不同時段的SBP、DBP、HR、SpO2水平比較

T0時兩組SBP、DBP、HR及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1時，兩組上述指標均下降，并從T2時開始回升，進入T3時段后達到T0時水 平 ；T1、T2時 兩 組 SBP、DBP、HR、SpO2均 低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組T1、T2時的HR、SpO2均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術后蘇醒、拔管、自主意識恢復、吞咽功能恢復時間比較

兩組蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學 意義（P＞0.05）；觀察組拔管時間、自主意識恢復時間以及吞咽功能恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組蘇醒、拔管、自主意識恢復、吞咽功能恢復時間比較

2.3 兩組不同時段免疫功能水平比較

T0時 兩 組 CD4+、CD8+、CD4+/CD 8+比 較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2時，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均下降，且各指標均低于T0，差異有統(tǒng)計 學意義（P＜0.05）；T4時，兩組各指標均回升，觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與T0比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組CD4+、CD4+/CD8+均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0. 05）；觀察組T2、T4的CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時段免疫功能比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較

3 討論

鑒于老年胃癌患者臟器功能衰退，免疫功能低下，中樞神經系統(tǒng)對麻醉藥物較為 敏感，在對老年胃癌患者 采用根治性手術治療時，麻醉藥物及給藥方式的選擇應尤為慎重。丙泊酚是常用麻醉藥，具有半衰期短、見效快、不良反應少等特點。研究表明，丙泊酚可控制血壓、心率等，單用時劑量較大，易引起惡心、寒顫等不良反應[6]。瑞芬太尼屬阿片類μ受體激動劑，具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。兩者聯(lián)合使用能有效提高麻醉效果，降低麻醉副反應的發(fā)生，提高安全性。

本研究觀 察組所用的靶控輸注是以藥代-藥效學為理論依據，利用計算機模擬藥物的體內過程 和 效應過程，調節(jié)血漿或效應室等靶位藥物濃度，精確藥物輸注速度和劑量，實現(xiàn)恒定靶位藥物濃度的一種靜脈給 藥方法[7]。結果顯示，切皮 時、手術結束時兩組SBP、DBP、HR、SpO2均顯著低于麻醉誘導前，而觀察組HR、SpO2顯著高于對照組，表明采用丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注對老年患者的血流動力學更穩(wěn)定。文獻報道[8]，靶控輸注可通過有效控制藥物給藥濃度，在術中使用較低的有效劑量維持 滿意的麻醉效果，減少因麻醉藥物引發(fā)左室心收縮指數、心搏出量、左室舒 張指數等血流動力學指標的劇烈波動。

既往研究報道，麻醉藥物的使用會引起短暫吞咽功能、自主意識障礙[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用靶控輸注的觀察組拔管、吞咽功能、自主意識恢復時間 均短于持續(xù)靜脈輸注，分析原因認為主要與靶控輸注能調節(jié)麻醉藥物濃度，減 少麻醉對機體的影響有關。文獻報道[10]，麻醉藥物或方法可能會造成一定程度的傷害性刺激，影響神經內分泌反應，抑制機體免疫功能，增加術后發(fā)生腫瘤轉移的風險。研究顯示，癌癥患者的腫瘤細胞促使大量免疫抑制因子分泌，從而降低機體免疫功能，導致細胞群活性降低，T淋巴細胞增殖受到抑制，影響預后[11]。本研究結果顯示，手術結束時，兩組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均下降，表明兩組均存在細胞免疫抑 制，術后48 h恢復至麻醉誘導前水平，提示麻醉藥物所致的細胞免疫抑制比較短暫。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術結束時、術后48 h的CD4+/CD8+高于對照組，說明靶控輸注能在一定程度上控制藥物對細胞免疫的抑制作用，原因在于這種麻醉技術通過調節(jié)藥物濃度，能減少藥物對T淋巴細胞亞群的影響，促進免疫功能恢復。兩組不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義，考慮與兩組使用麻醉藥物相同有關。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注能提高麻醉過程中血流動力學穩(wěn)定性，縮短拔管、自主意識恢復與吞咽功能恢復時間，減少免疫抑制，麻醉安全性高，值得臨床推廣。