武強，劉彥超，金黛麗

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院麻醉科，河南 鶴壁 458000）

腹腔鏡手術具有恢復快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛用于婦科手術中，但部分患者因腫物較大、部分粘連嚴重等因素，手術需在全麻條件下完成，且需大量服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，以抑制手術造成的體表痛、內臟痛等一系列應激反應[1-2]。而術時及術后保持良好的鎮(zhèn)痛效果，對減輕應激反應，促使患者早日康復均具有積極意義。本研究進一步探討B(tài)超引導下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯對全麻下婦科腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2018年7月我院收治的婦科腹部手術患者92例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各46例。觀察組年齡30～59歲，平均年齡（44.62±3.16）歲；腹腔鏡下子宮全切術21例，腹腔鏡下卵巢囊腫手術25例。對照組年齡29～59歲，平均年齡（44.37±3.11）歲；腹腔鏡下子宮全切術20例，腹腔鏡下卵巢囊腫手術26例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審核，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標準

納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ-Ⅱ級；②無麻醉藥物過敏史；③術前未使用神經(jīng)系統(tǒng)藥物。排除標準：①凝血功能障礙者；②神經(jīng)肌肉功能障礙者；③表達障礙或精神疾病者；④瘢痕體質者；⑤穿刺部位感染或皮膚破損者。

1.3 方法

對照組接受氣管插管全身麻醉，給予常規(guī)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度檢查，建立外周靜脈通路，靜注0.05 mg/kg咪唑安定（北京三搏藥業(yè)集團有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字：H10980025）。麻醉誘導：依次給予0.3～0.6 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準宇：H20054256），1.5～2.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20010368），0.1～ 0.2 mg/kg順阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20060927]，去氮給氧，時長為3～6 min，經(jīng)光棒引導下，將氣管導管置入并固定，連接麻醉機，給予機械通氣，設置潮氣量6～10 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率10～16次/min，氧流量1.5～2 L/min，呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注 4 ～ 10 mg/（kg·h）丙泊酚，0.1 ～ 0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030200），間斷追加2～5 mg順阿曲庫銨，促使Narcotrend指數(shù)為35～64，心率與血壓平穩(wěn)，且波動幅度不可超過基礎值的30.00%。觀察組：在麻醉誘導后給予雙側腹橫肌平面阻滯，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，備肋緣下至髂脊區(qū)皮膚，調整飛利浦彩色多普勒超聲儀探頭頻率為4～12 Hz，定位于肋緣、髂脊與腋中線，將探頭垂直于患者腋前線，進行軸位掃描，經(jīng)平面內技術引導下給予穿刺，穿刺針需經(jīng)患者腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫肌，經(jīng)水分離技術，確定腹橫肌平面，沿其間隙勻速推進探頭長軸，距離5～8 cm處給藥，注射0.4%羅哌卡因（廣東順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20050325）復合0.75 μg/kg右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20090248）30 mL，每側各15 mL。

1.4 評價指標

①分別于術后4 h、8 h以及12 h，參照視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組術后鎮(zhèn)痛效果，0～10分，評分越高，術后鎮(zhèn)痛效果越不理想。②分別于術后4 h、8 h以及12 h，參照舒適評分（bruggrmann comfort scale，BCS）評估兩組術后舒適情況，安靜時無痛，但咳嗽或深呼吸時疼痛加重為1分，平臥、安靜時無痛，但轉動體位、咳嗽或深呼吸時伴輕微疼痛為2分，深呼吸時無痛為3分，咳嗽時無痛為4分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后鎮(zhèn)痛效果

觀察組術后各時間段VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較

2.2 術后舒適程度

觀察組術后各時間段BCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后BCS評分比較

3 討論

婦科腹部手術中，子宮切除術的麻醉方式包括全麻或椎管內麻醉，但后者易發(fā)生肌肉松弛不足、鎮(zhèn)痛不足等事件，導致手術難以順利進行[3]，大部分患者更易接受全麻。但全麻并不能完全控制手術區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導，故圍術期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量相對較大，可能產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應，影響病情轉歸。

腹橫肌平面阻滯為前腹壁鎮(zhèn)痛的新型局域麻醉技術，可通過將相應局麻藥物注入腹橫肌筋膜與腹內斜肌間的神經(jīng)血管層，以達到神經(jīng)阻滯，進而起到良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。B超引導下腹橫肌平面阻滯具有一定時效性，且定位準確、并發(fā)癥較少，利于克服阻滯失敗、誤傷等弊端，可用于腎臟移植、腹股溝疝手術、消化道手術、腹腔鏡手術、剖宮產(chǎn)等腹部手術中[5]。右美托咪啶屬于α2腎上腺素受體激動劑，具有高選擇性、抗焦慮、中樞性抗交感等作用，可作為鎮(zhèn)痛、麻醉的輔助用藥，同時與局麻藥物混合用于人體外周神經(jīng)阻滯，可起到麻醉藥樣作用，相較靜脈用藥，可有效避免或減少心率慢、過度鎮(zhèn)靜等不良反應[6-7]。有文獻指出，與單一使用羅哌卡因相較而言，混合右美托咪啶可有效延長神經(jīng)阻滯時效，利于減少麻醉用藥，且未見局麻藥中毒以及心血管事件的發(fā)生[8]。本研究結果顯示，觀察組術后各時間段VAS評分均低于對照組，BCS評分均高于對照組，提示婦科腹部手術患者經(jīng)B超引導下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯進行全麻，具有緩解術后疼痛程度，提高舒適度的積極作用。同時，為避免腹橫肌平面阻滯單點一次性給藥存在的局限性，本研究在水分離技術確定腹橫肌平面，沿其筋膜勻速推進超聲探頭，待長軸距離長度為5～8 cm時，邊前進邊給藥，以避免一次性大量推進右美托咪啶等藥物時產(chǎn)生的不良反應，同時又可促使藥液廣泛擴散于患者腹橫肌平面，促使神經(jīng)阻滯更加完善。

綜上所述，B超引導下腹橫肌平面加用右美托咪啶阻滯用于全麻下婦科腹部手術中，精準度較高，且術后鎮(zhèn)痛效果明顯，利于提高舒適度。