楊莉

（河南省周口市中心醫(yī)院婦科，河南 周口 466000）

子宮腺肌癥是一種多發(fā)于育齡期女性的婦科疾病，發(fā)病率約為9%～31%，臨床多表現(xiàn)月經(jīng)異常、子宮增大、痛經(jīng)等癥狀。目前，該病主要采用手術和藥物兩種治療方式，手術切除盡管療效良好，但機體損傷較大，并不適于年輕、欲保留生育功能的患者，而藥物治療需長期用藥，不良反應較重，患者治療依從性較差。醋酸亮丙瑞林微球是一種促性腺激素釋放激素激動劑類治療藥物，治療子宮腺肌癥可縮小子宮體積、改善痛經(jīng)等，但半衰期短，需長期用藥，易產(chǎn)生骨質丟失、睡眠障礙、潮熱等低雌激素血癥相關癥狀[1]，且停藥1年后易復發(fā)。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（lev onorgestrelreleasing intrauterine system, LNG-IUS）是一種宮內(nèi)節(jié)育器，可釋放高濃度左訣諾孕酮使異位的子宮內(nèi)膜萎縮和退化，從而改善患者癥狀[2]，具有操作簡便、作用時間持久等優(yōu)勢，但部分患者可出現(xiàn)陰道出血、脫環(huán)等現(xiàn)象。本研究采用LNG-IUS和醋酸亮丙瑞林微球聯(lián)用治療子宮腺肌癥，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

將我院2015年3月—2017年8月收治的86例子宮腺肌癥患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各43例。對照組年齡26～48歲，中位年齡38.25歲，病程7個月～8年，中位病程4.16年；試驗組年齡25～49歲，中位年齡39.04歲，病程8個月～9年，中位病程4.37年。納入標準：①研究對象均符合子宮腺肌癥診斷標準[3]；②本研究治療方案患者均知情并填寫同意書；③在本次治療前半年內(nèi)未使用激素類治療藥物。排除標準：①哺乳期或妊娠期婦女；②合并腫瘤、腎臟/肝臟功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；③卵巢功能異常者；④不能耐受研究所用藥物者。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者治療前均進行超聲、血液常規(guī)等檢查，宮腔內(nèi)放置LNG-IUS（拜耳藥業(yè)，批準文號：J20140088）由本院婦科資深醫(yī)師操作。對照組研究對象于月經(jīng)后第3天于宮腔內(nèi)放置LNG-IUS。試驗組于月經(jīng)第1天皮下注射醋酸亮丙瑞林微球（麗珠制藥，批準文號：H20093852），3.6 mg，1次/月，連用3個月，在醋酸亮丙瑞林微球第3針注射后28天后于宮腔內(nèi)放置LNG-IUS。兩組于宮腔內(nèi)放置LNG-IUS治療后6個月復查。

1.3 觀察指標

①分別于治療前及治療后6個月采集靜脈血，離心后分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試驗分別檢測血清中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和糖類抗原 125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平。②采用Higham JM月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）進行月經(jīng)量評分，0分：閉經(jīng)；1～10分：點滴狀出血；11～30分：月經(jīng)量少；31～75分：正常月經(jīng)量；76～99分：月經(jīng)量較多；≥100分為月經(jīng)過多。③采用視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）評估痛經(jīng)程度，分值為0～10分，分值越高則痛經(jīng)越嚴重。④超聲測量子宮體積。

子宮體積=0.52×前后徑×橫經(jīng)×長徑。

⑤采用健康狀況調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評定患者的生活質量，評分越高生活質量越高。⑥比較兩組患者陰道出血和左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)脫環(huán)等不良反應發(fā)生情況。

1.4 治療效果評價標準

顯效：月經(jīng)量恢復至正常，痛經(jīng)緩解或消失，子宮體積縮?。?0%，不影響工作和生活；有效：月經(jīng)量減少＜20 mL，痛經(jīng)緩解，子宮體積縮小不明顯；無效：痛經(jīng)加重、月經(jīng)量增多，子宮體積增大[4]。

總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前/治療后痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評分、子宮體積及SF-36評分比較

治療前兩組SF-36評分、痛經(jīng)VSA評分、月經(jīng)量評分及子宮體積比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后6個月，試驗組月經(jīng)量評分、痛經(jīng)VSA評分均較對照組下降，子宮體積較對照組縮小，SF-36評分較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評分、子宮體積及SF-36評分比較

2.3 兩組治療前后血清VEGF和CA125水平比較

治療前兩組血清VEGF和CA125水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后6個月，試驗組血清VEGF和CA125水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清VEGF和CA125水平比較

2.4 脫環(huán)及陰道不規(guī)則出血不良反應情況

治療6個月后，對照組脫環(huán)發(fā)生率為18.60%（8例），高于試驗組的4.65%（2例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P＜0.05）；對照組和試驗組陰道不規(guī)則出血發(fā)生率為6.98%（3例），低于對照組的25.58%（11例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.460，P＜0.05）。

3 討論

子宮腺肌癥是由多種病因引起的子宮內(nèi)膜腺體、間質浸潤至肌層的良性激素依賴性疾病，多發(fā)于35～50歲育齡期婦女，近年來該病發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷上升及年輕化趨勢，病情嚴重患者可引起不孕[5]。目前，對于育齡期有生育或保留子宮需求、癥狀較輕及不能耐受手術及手術治療后復發(fā)的子宮腺肌癥常選擇藥物治療，但患者停藥以后易復發(fā)，且卵巢早衰風險較大。

LNG-IUS是一種新型內(nèi)含52 mg左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器，置入宮腔后可持續(xù)5年每天恒定釋放20 μg左炔諾孕酮（僅有約10%釋放入血液中），除具有避孕作用外，對子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤及子宮腺肌癥等的治療均有一定療效[6]。LNG-IUS中左炔諾孕酮可靶向作用于異位的內(nèi)膜和間質，抑制子宮異位內(nèi)膜的增生，使子宮內(nèi)膜發(fā)生萎縮和退化，減少子宮內(nèi)膜出血；此外，左炔諾孕酮可減少血栓素A2和內(nèi)源性前列腺素I2的合成、分泌，解除子宮平滑肌的痙攣，進而緩解痛經(jīng)癥狀[7]。茅晶晶[8]等研究顯示，左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)治療子宮腺肌癥可控制子宮內(nèi)膜增生、減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)程度和提高Hb水平。

子宮腺肌癥患者多存在子宮形態(tài)不規(guī)則、宮腔較大及月經(jīng)量增多等，單獨應用LNG-IUS治療易出現(xiàn)脫環(huán)和陰道不規(guī)則出血等，進而影響治療效果。本文試驗組采用LNG-IUS與注射用醋酸亮丙瑞林微球聯(lián)用治療，結果顯示，SF-36評分、月經(jīng)量評分、痛經(jīng)VSA評分和子宮體積改善均顯著優(yōu)于對照組，且脫環(huán)及陰道不規(guī)則出血發(fā)生比率低于對照組。試驗組在放置LNG-IUS前先行3個周期注射用醋酸亮丙瑞林微球治療，醋酸亮丙瑞林與垂體促性腺激素釋放激素受體結合，降低機體雌激素水平，進而改善月經(jīng)異常、縮小子宮體積及緩解痛經(jīng)，此時再置入LNG-IUS，患者脫環(huán)及陰道不規(guī)則出血發(fā)生比率明顯下降，且LNG-IUS置入宮腔后持續(xù)作用時間可長達5年，與醋酸亮丙瑞林微球聯(lián)用可彌補長期應用醋酸亮丙瑞林微球帶來的骨痛、更年期癥狀等。

CA125是一種來源于體腔上皮的高分子量糖蛋白復合物，其在正常子宮內(nèi)膜上分布均勻，且不受月經(jīng)變化的影響，但異位的子宮內(nèi)膜CA125可呈現(xiàn)陽性表達并進入周圍毛細血管，血液CA125水平與子宮腺肌癥的病變范圍、病程進展密切相關，患者病變范圍越大、病情越嚴重，則外周血CA125水平越高[9]。研究顯示，處于增生期的子宮腺肌癥患者子宮病變組織血管生成明顯增加，VEGF可作用于血管內(nèi)皮細胞，促進血管內(nèi)皮細胞的增殖并致新生血管的生成[10]。本研究結果顯示，治療后，試驗組血清VEGF和CA125水平均顯著低于對照組。說明放置LNG-IUS前先行醋酸亮丙瑞林微球治療可有效控制患者子宮內(nèi)膜的異位增生，控制病情進展，這也為后續(xù)置入LNG-IUS治療提供了良好的條件。

綜上所述，LNG-IUS聯(lián)合注射用醋酸亮丙瑞林微球治療子宮腺肌癥可提高療效，改善月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀和生活質量，降低血清VEGF和CA125水平，且安全性好。