文/景抗震 顧海

引言

近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和老齡化的加劇，中國(guó)也越來越重視廣大居民的健康。縱觀既有文獻(xiàn)，理論上已經(jīng)證明了醫(yī)療、保健消費(fèi)對(duì)提升居民健康狀況能夠發(fā)揮重要的積極作用；并發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、保健作為奢侈品，其消費(fèi)收入彈性系數(shù)大于1，即家庭收入與居民的醫(yī)療、保健消費(fèi)呈正相關(guān)，且醫(yī)療、保健消費(fèi)的增長(zhǎng)率高于收入的增長(zhǎng)率。然而，與理論相悖的是：在中國(guó)老齡化不斷提高的背景下，與人均收入增速相比，居民醫(yī)療、保健消費(fèi)支出的增速較低，在2008年后其平均增速顯著下跌。此外，與美國(guó)居民醫(yī)療、保健支出占總消費(fèi)支出20%以上相比較，中國(guó)的醫(yī)療、保健支出所占比重較低，基本在4.0%～7.4%的區(qū)間波動(dòng)。上述現(xiàn)象與醫(yī)療保健是奢侈品的理論預(yù)期相悖，由此產(chǎn)生了一個(gè)理論問題：在我國(guó)老齡化的背景下，為何醫(yī)療保健消費(fèi)未能隨居民收入的提高而加速增長(zhǎng)？為何2008年以后醫(yī)療保健消費(fèi)增速迅速回落，并在較低的水平上波動(dòng)？

上述問題，一個(gè)可能的原因是：中國(guó)房?jī)r(jià)的快速上漲（尤其是2008年以后）引發(fā)家庭債務(wù)攀升，從而擠出醫(yī)療保健消費(fèi)。在老齡化程度不斷提升的背景下，家庭債務(wù)對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)的擠出效應(yīng)會(huì)被放大，因?yàn)槔夏昙彝ナ轻t(yī)療保健消費(fèi)的主力人群，對(duì)債務(wù)更為敏感。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前一些學(xué)者已經(jīng)就家庭債務(wù)如何影響消費(fèi)進(jìn)行了闡述和分析，但醫(yī)療保健作為一種特殊的商品（奢侈品），家庭債務(wù)對(duì)其產(chǎn)生何種影響？影響機(jī)制是怎樣的？尤其對(duì)于老年家庭而言，對(duì)于上述問題的認(rèn)識(shí)和理論探討還非常有限?；诖?，本文首次把家庭債務(wù)引入到醫(yī)療、保健消費(fèi)的研究當(dāng)中，考察家庭債務(wù)對(duì)老年家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)的影響。

理論基礎(chǔ)

自20世紀(jì)90年代日本的經(jīng)濟(jì)衰退開始，理論上就開始關(guān)注到家庭債務(wù)可能對(duì)消費(fèi)產(chǎn)生影響，一些學(xué)者認(rèn)為家庭債務(wù)的高企是日本經(jīng)濟(jì)衰退的一個(gè)重要原因。2008年美國(guó)次貸危機(jī)之后，家庭債務(wù)再次獲得理論界的高度關(guān)注，出現(xiàn)了一批探討家庭債務(wù)對(duì)消費(fèi)影響的文獻(xiàn)，在這些研究中，較有影響力的是Palley所提出的債務(wù)“存量-流量”效應(yīng)，其將家庭的債務(wù)分為家庭債務(wù)流量和家庭債務(wù)存量?jī)刹糠?，前者是新增債?wù)量，后者是當(dāng)年累計(jì)的債務(wù)量。Palley認(rèn)為增加當(dāng)期債務(wù)流量可以提高家庭的可支配資金，從而對(duì)消費(fèi)產(chǎn)生積極作用，但也會(huì)增加后期的家庭債務(wù)存量，未來家庭因償債而削減開支，降低總需求。本文主要基于Palley所提出的家庭債務(wù)存量-流量概念，認(rèn)為當(dāng)期債務(wù)流量能夠降低家庭未來獲得信貸的不確定性，對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)產(chǎn)生積極作用；而家庭存量債務(wù)，在當(dāng)前我國(guó)房?jī)r(jià)快速上漲背景下，會(huì)產(chǎn)生財(cái)富效應(yīng)和收入效應(yīng)，其對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)的影響取決于這兩種影響的凈效應(yīng)。

1.家庭債務(wù)流量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)的短期影響：基于信貸約束理論的分析

根據(jù)生命周期理論的闡述，理性的家庭會(huì)充分了解自己的資產(chǎn)以及消費(fèi)需求，通過合法的借貸平臺(tái)對(duì)自己的資產(chǎn)在時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)上進(jìn)行配置以實(shí)現(xiàn)效用的最大化。在家庭的跨期消費(fèi)決策過程中，信貸限制在平滑家庭的消費(fèi)、改善家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu)等方面起到積極作用，而家庭債務(wù)在一定程度上反映了家庭面臨信貸約束的松緊程度。家庭債務(wù)的多少、構(gòu)成以及成本的變化不僅影響信貸可用性與債務(wù)成本，抑制消費(fèi)的支出，而且影響消費(fèi)對(duì)收入與金融資產(chǎn)的敏感度。當(dāng)存在信貸限制時(shí)，家庭無法以較低的成本自由借貸，只能根據(jù)現(xiàn)有的資源進(jìn)行消費(fèi)。當(dāng)信貸約束型家庭所占的比重上升及不確定性增大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)的消費(fèi)降低和內(nèi)需不足，在兩者相互作用下，進(jìn)一步導(dǎo)致了家庭消費(fèi)水平和消費(fèi)率的同時(shí)下降。一旦放松信貸條件，信貸的可獲得性提高或成本降低都會(huì)導(dǎo)致家庭當(dāng)期醫(yī)療、保健消費(fèi)的增加?；诖?，本文提出如下研究假設(shè)：

H1：家庭債務(wù)流量放松家庭預(yù)算約束，促進(jìn)醫(yī)療、保健消費(fèi)支出。

2.家庭債務(wù)存量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)的長(zhǎng)期影響：2種競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制

關(guān)于家庭債務(wù)存量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)的影響，主流的觀點(diǎn)是由于利息支出而降低家庭可支配收入，從而對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)產(chǎn)生負(fù)面的影響。然而，與國(guó)外研究情境不同，在我國(guó)房?jī)r(jià)持續(xù)攀升的環(huán)境下，家庭債務(wù)存量會(huì)在家庭財(cái)富增值的過程中發(fā)揮杠桿作用，導(dǎo)致家庭財(cái)富的快速增加，從而可能會(huì)刺激消費(fèi)。由此產(chǎn)生了兩種競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制：財(cái)富增加的杠桿效應(yīng)和可支配收入削減效應(yīng)。

（1）財(cái)富增值的杠桿效應(yīng)

家庭財(cái)富是決定消費(fèi)的重要因素，當(dāng)資產(chǎn)價(jià)格變動(dòng)時(shí)，家庭資產(chǎn)價(jià)值總量將變動(dòng)，進(jìn)而影響消費(fèi)的變動(dòng)。這種影響又被稱之為財(cái)富效應(yīng)，即指資產(chǎn)價(jià)格上漲或下跌所引發(fā)的財(cái)富增加或減少，進(jìn)而促進(jìn)或抑制消費(fèi)。財(cái)富效應(yīng)與家庭負(fù)債/杠桿關(guān)系密切，家庭資產(chǎn)狀況會(huì)隨著其負(fù)債結(jié)構(gòu)和規(guī)模的變化而發(fā)生改變，當(dāng)資產(chǎn)價(jià)格上漲時(shí)，家庭財(cái)富隨著債務(wù)杠桿的增加而快速增加，相應(yīng)的當(dāng)資產(chǎn)價(jià)格下跌時(shí)，家庭財(cái)富也會(huì)隨著債務(wù)杠桿的增加而快速縮水。因此，考察家庭債務(wù)的作用必須同時(shí)考慮家庭資產(chǎn)的發(fā)展。近年來隨著我國(guó)房?jī)r(jià)的迅速攀升，用于購(gòu)房的家庭債務(wù)發(fā)揮了杠桿作用，導(dǎo)致家庭資產(chǎn)以更快的速度增值。在此背景下，高債務(wù)家庭的財(cái)富效應(yīng)更顯著，對(duì)家庭的醫(yī)療、保健消費(fèi)支出產(chǎn)生積極影響?；诖耍疚奶岢鲆韵录僭O(shè)：

H2a：家庭債務(wù)存量促進(jìn)了家庭財(cái)富的增值，提高家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)支出。

（2）收入效應(yīng)

如上文所述，盡管放松信貸條件，家庭債務(wù)會(huì)促進(jìn)當(dāng)期消費(fèi)的增加，但前期積累的債務(wù)存量過高會(huì)加重家庭債務(wù)負(fù)擔(dān)，家庭會(huì)因償還債務(wù)而減少當(dāng)前可支配收入和流動(dòng)性資金，會(huì)對(duì)未來的消費(fèi)起抑制作用。Palley的研究認(rèn)為家庭債務(wù)存量與家庭收入流量間存在聯(lián)系，債務(wù)存量越多，家庭需要償還債務(wù)的負(fù)擔(dān)越沉重，其結(jié)果是抑制家庭總需求的增長(zhǎng)，即家庭收入的增加為其借貸與償債增加砝碼，但債務(wù)存量會(huì)對(duì)收入的提高產(chǎn)生負(fù)向影響，從而抑制家庭的保健消費(fèi)支出。家庭債務(wù)負(fù)擔(dān)與家庭債務(wù)存量效應(yīng)存在顯著的正相關(guān)。當(dāng)家庭承擔(dān)過高的債務(wù)負(fù)擔(dān)時(shí)，其未來獲得信貸的不確定性會(huì)增加，同時(shí)家庭償債能力的不斷增強(qiáng)可能會(huì)抑制未來收入的提高，這種影響顯著體現(xiàn)在對(duì)耐用品和服務(wù)的消費(fèi)上?；诖?，本文提出以下假設(shè)：

H2b：家庭債務(wù)存量減少收入流量，降低家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)支出。

需要特別指出是，醫(yī)療、保健消費(fèi)具有其特殊性。首先，醫(yī)療、保健的效果具有不確定性，其消費(fèi)具有高彈性特征，當(dāng)家庭收入面臨沖擊時(shí)，相對(duì)于衣、食、住、行等剛性消費(fèi)，家庭會(huì)首先削減醫(yī)療、保健消費(fèi)支出。其次，醫(yī)療、保健消費(fèi)是奢侈品，居民健康消費(fèi)的比例隨收入的增加而增加；當(dāng)由債務(wù)（利息）而導(dǎo)致的收入減少時(shí)，其結(jié)果是醫(yī)療、保健消費(fèi)會(huì)大幅削減?；谶@兩個(gè)特征，醫(yī)療、保健消費(fèi)會(huì)受到家庭債務(wù)較大沖擊，無論家庭債務(wù)增加產(chǎn)生財(cái)富效應(yīng)或收入效應(yīng)，家庭都會(huì)優(yōu)先選擇增加醫(yī)療、保健消費(fèi)或減少醫(yī)療、保健消費(fèi)。

研究設(shè)計(jì)

1.數(shù)據(jù)與變量

本文研究對(duì)象主要是老年家庭，使用的數(shù)據(jù)是“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”（CHARLS）2011、2013的2期面板數(shù)據(jù)。根據(jù)研究需要，本研究使用2011年、2013年兩期全國(guó)樣本數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)整理合并中，剔除家庭債務(wù)、消費(fèi)等關(guān)鍵變量存在缺失值的家庭，以及剔除缺失和明顯不符合邏輯的數(shù)據(jù)后，得到15036個(gè)家庭樣本數(shù)據(jù)。

2.計(jì)量模型構(gòu)建

基于上述理論分析，本文設(shè)立如下模型驗(yàn)證家庭債務(wù)流量和債務(wù)存量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)的短期和長(zhǎng)期影響：

其中，medicalit表示第i個(gè)家庭第t年的醫(yī)療消費(fèi)，主要指看病的門診、住院以及醫(yī)藥費(fèi)用支出；fitnessit表示第i個(gè)家庭第t年的保健消費(fèi)，主要包括健身鍛煉及購(gòu)買相關(guān)產(chǎn)品器械、保健品等支出；debtit表示第i個(gè)家庭第t年的債務(wù)流量，debtit-1表示第i個(gè)家庭第t年的債務(wù)存量，Xit表示家庭i隨時(shí)間變化的控制變量。μyear表示第t年的時(shí)間固定效應(yīng)，μit表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。由于Xit表示不同時(shí)期的家庭特征變量，本文主要控制了家庭凈資產(chǎn)（asset）、家庭可支配收入（income）、家庭規(guī)模（household_size）等家庭層面的變量。不同于OLS估計(jì)，本文使用帶時(shí)間虛擬變量的固定效應(yīng)模型，可同時(shí)控制不隨時(shí)間變化的家庭固定因素和不隨家庭變化的宏觀因素對(duì)回歸結(jié)果的影響。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證家庭資產(chǎn)是否會(huì)影響家庭債務(wù)對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)的影響關(guān)系，我們將方程（1）式拓展為如下的計(jì)量模型：

式（2）中我們納入了家庭債務(wù)debtit和家庭資產(chǎn)assetit的交互項(xiàng)。

3.內(nèi)生性問題的處理

考慮到家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)和債務(wù)之間存在互為因果導(dǎo)致的內(nèi)生性問題，本文用工具變量來加以解決。家庭消費(fèi)債務(wù)分為消費(fèi)貸款和住房貸款，消費(fèi)貸款與醫(yī)療、健康消費(fèi)支出可能存在互為因果關(guān)系；而住房貸款的主要來源是由于購(gòu)買住房，取決于家庭的購(gòu)房決策，與醫(yī)療、保健消費(fèi)不相關(guān)，其對(duì)模型而言是外生的。因此，我們選取家庭住房債務(wù)（housing_loan）作為家庭債務(wù)（total_loan）的工具變量。

數(shù)據(jù)分析結(jié)果

本文實(shí)證檢驗(yàn)了家庭債務(wù)對(duì)家庭醫(yī)療、保健支出的影響。從檢驗(yàn)多重工具變量有效性的結(jié)果來看，不存在弱工具變量的問題，因而本文將家庭住房債務(wù)作為工具變量的策略是恰當(dāng)?shù)摹１疚牟扇LS加IV方法的估計(jì)結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量對(duì)家庭醫(yī)療支出有負(fù)面影響，但不顯著，家庭債務(wù)流量的預(yù)算約束放松假說H1沒有得到驗(yàn)證；家庭債務(wù)存量對(duì)家庭醫(yī)療支出有顯著負(fù)向影響，這驗(yàn)證了家庭債務(wù)存量的收入效應(yīng)假說，H2b得到統(tǒng)計(jì)支持。然而，本文所采用的數(shù)據(jù)中約有48.30%的家庭醫(yī)療支出在不同年份為零，這可能導(dǎo)致OLS方法的估計(jì)結(jié)果存在偏差，為此，我們采用TOBIT方法進(jìn)一步估計(jì)。TOBIT加IV方法的估計(jì)結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量的符號(hào)為負(fù)，但并未呈現(xiàn)出顯著性，家庭債務(wù)存量的系數(shù)顯著為正。以上結(jié)果再次驗(yàn)證家庭債務(wù)流量并沒有通過預(yù)算約束放松假說，提高家庭的醫(yī)療消費(fèi)；家庭債務(wù)存量會(huì)導(dǎo)致家庭收入流量的減少，產(chǎn)生收入效應(yīng)，擠出醫(yī)療消費(fèi)支出。這就反映了在高房?jī)r(jià)背景下，通過增加家庭部門債務(wù)來拉動(dòng)消費(fèi)，可能是以犧牲健康作為代價(jià)的，使得家庭降低醫(yī)療消費(fèi)。

顯然，債務(wù)因家庭不同而存在差異，與富裕的家庭相比，相同債務(wù)對(duì)貧困家庭的影響可能更強(qiáng)。為了考察家庭資產(chǎn)在家庭債務(wù)與醫(yī)療費(fèi)關(guān)系中的作用，我們?cè)谀Ｐ椭屑尤肓思彝ベY產(chǎn)水平與家庭債務(wù)變量的交互項(xiàng)，結(jié)果表明，無論采取OLS回歸或TOBIT模型，交互項(xiàng)loans*assets和L.loans*assets的系數(shù)均不顯著。這就說明對(duì)于不同資產(chǎn)水平的家庭而言，家庭債務(wù)對(duì)于醫(yī)療消費(fèi)支出的影響沒有差異。

本研究進(jìn)一步檢驗(yàn)了家庭債務(wù)對(duì)保健消費(fèi)支出的影響。OLS加IV的估計(jì)結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量對(duì)保健消費(fèi)有正向影響，債務(wù)存量對(duì)保健消費(fèi)有負(fù)向影響，但系數(shù)均不顯著。當(dāng)我們采取了TOBIT加IV方法，估計(jì)結(jié)果顯示，家庭債務(wù)流量對(duì)保健消費(fèi)的系數(shù)為正，但不顯著，債務(wù)存量對(duì)保健消費(fèi)有顯著負(fù)向影響。由此表明家庭債務(wù)流量對(duì)保健消費(fèi)的預(yù)算約束放松假說H1沒有得到驗(yàn)證，同時(shí)家庭債務(wù)存量的收入效應(yīng)假說H2b得到支持。此外，進(jìn)一步研究無論采取OLS回歸或TOBIT模型，交互項(xiàng)loans*assets和L.loans*assets的系數(shù)均不顯著。這就說明對(duì)于不同資產(chǎn)水平的家庭而言，家庭債務(wù)對(duì)于保健消費(fèi)支出的影響沒有差異。

我們按戶口性質(zhì)將樣本分為農(nóng)村和城市家庭，并分別對(duì)其進(jìn)行分析。我們發(fā)現(xiàn)城市家庭的家庭債務(wù)對(duì)家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)支出均沒有影響，這可能是因?yàn)槌鞘屑彝ナ杖胨健⒇?cái)富比較高，在醫(yī)療、保健消費(fèi)上不面臨信貸約束，不會(huì)促進(jìn)當(dāng)期健康消費(fèi)；同時(shí)債務(wù)對(duì)家庭消費(fèi)的沖擊較弱，不會(huì)減少長(zhǎng)期健康消費(fèi)。而對(duì)于農(nóng)村家庭債務(wù)存量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)具有正向影響，但系數(shù)不顯著；而家庭債務(wù)流量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)具有顯著負(fù)向影響，這說明家庭的債務(wù)存量會(huì)擠出醫(yī)療、保健消費(fèi)。這意味著農(nóng)村家庭因購(gòu)房等原因而產(chǎn)生的債務(wù)會(huì)擠出家庭的醫(yī)療、保健消費(fèi)。

結(jié)論

本文研究發(fā)現(xiàn)：老年家庭債務(wù)流量對(duì)家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)的系數(shù)沒有顯著影響，這說明老年家庭債務(wù)并未通過放松信貸約束，而增加家庭的醫(yī)療、保健消費(fèi)；老年家庭債務(wù)存量對(duì)家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)的系數(shù)有顯著的負(fù)向影響，這表明家庭債務(wù)存量會(huì)導(dǎo)致老年家庭收入流量的減少，產(chǎn)生收入效應(yīng)，擠出醫(yī)療、保健消費(fèi)支出；對(duì)于不同資產(chǎn)水平的老年家庭，家庭債務(wù)對(duì)醫(yī)療、保健支出沖擊沒有差異；城市老年家庭債務(wù)的存量和流量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)支出均沒有影響，而農(nóng)村老年家庭債務(wù)的存量對(duì)醫(yī)療、保健消費(fèi)具有顯著負(fù)向影響。

上述研究結(jié)論對(duì)現(xiàn)實(shí)具有如下重要啟示，首先，本研究發(fā)現(xiàn)了可能導(dǎo)致老年群體健康狀況惡化的一個(gè)機(jī)制：由房地產(chǎn)價(jià)格上漲給低收入家庭帶來的債務(wù)，可能通過醫(yī)療、保健支出的削減，導(dǎo)致健康狀況的惡化，這必須要從政策上進(jìn)行干預(yù)。其次，研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村家庭債務(wù)對(duì)醫(yī)療保健消費(fèi)的負(fù)面沖擊更大，這意味著在中國(guó)快速城鎮(zhèn)化的背景下，農(nóng)村家庭進(jìn)城、購(gòu)房和負(fù)債，可能會(huì)使得家庭老年人群付出健康的代價(jià)，需要在政策層面關(guān)注到該問題的存在。再次，本文關(guān)于債務(wù)對(duì)老年家庭醫(yī)療、保健消費(fèi)支出影響的研究結(jié)論，有助于我們更加客觀地評(píng)估各類貸款在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的作用，通過增加家庭債務(wù)刺激經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的措施，都可能會(huì)對(duì)健康消費(fèi)產(chǎn)生負(fù)面影響。最后，本文的研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步從理論上深化了對(duì)房?jī)r(jià)上漲經(jīng)濟(jì)后果的認(rèn)識(shí)，為促進(jìn)房地產(chǎn)市場(chǎng)的良性運(yùn)行、制定相關(guān)政策提供參考依據(jù)。