余智祥 劉毅 易甫 陶凌 尹濤

近些年,隨著介入技術(shù)、器械和術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的提高,慢性完全閉塞(chronic total occlusion,CTO)病變行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的成功率不斷提升,一些有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者成功率更是高達(dá)90%以上,已有越來越多的CTO患者接受PCI.EURO-CTO研究[1]顯示CTO-PCI可以明顯改善患者癥狀及生活質(zhì)量.IRCTO研究[2]也證實(shí)CTO-PCI可以降低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)發(fā)生率.正是基于這些現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),國內(nèi)外PCI指南已將CTO-PCI列為Ⅱa類推薦[3-5].然而,冠狀動脈完全閉塞后長期缺血會導(dǎo)致部分心肌壞死或處于冬眠狀態(tài),導(dǎo)致心功能下降.CTO病變合并嚴(yán)重心功能不全,即左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%的患者約占CTO病變患者的20%.該類患者手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險高[6].哪些患者更適合行CTO-PCI以及如何進(jìn)行CTO-PCI是冠狀動脈介入領(lǐng)域亟待探討及解決的問題.

1 心功能不全合并CTO病變患者是否要行PCI?

對心功能不全合并CTO病變患者行PCI旨在通過血運(yùn)重建達(dá)到改善患者心功能的目的,然而CTO病變成功開通后是否能實(shí)現(xiàn)這點(diǎn)尚存在爭議.一個納入34項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析顯示,成功的CTO-PCI可以使LVEF、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume,LVSDV)得到明顯改善,且LVEF<50%的患者獲益更大[7].而EXPLORE研究[8]及REVACS研究[9]均給出了陰性結(jié)論.因此,CTO-PCI對心功能的改善尚缺乏隨機(jī)對照研究證據(jù).最新發(fā)表于N Engl J Med的STICHES研究[10]發(fā)現(xiàn),血運(yùn)重建能夠改善缺血性心肌病患者的生活質(zhì)量及長期生存率,雖然該試驗(yàn)是利用冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)進(jìn)行血運(yùn)重建,但至少說明對CTO病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建(CABG或PCI)是有必要的,如果因心力衰竭、其他臟器功能等個體因素不耐受CABG,可通過PCI來實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建.EXPLORE及REVACS研究可能存在一定設(shè)計(jì)缺陷,比如EXPLORE研究[8]入選的均為ST段抬高型心肌梗死患者,在急診PCI后1周之內(nèi)進(jìn)行CTO血管的PCI,而CTO的成功率并不高(73%),且術(shù)前并未利用影像學(xué)檢查評估CTO供血區(qū)是否有存活心肌,另外,亞組分析發(fā)現(xiàn),左前降支的CTO-PCI還是可以顯著改善LVEF的.

CTO-PCI對心功能的改善程度可能與以下因素有關(guān):(1)術(shù)前缺血程度.多支血管CTO病變或是多支病變合并單支血管CTO病變的缺血性心肌病患者,如果想最大程度地恢復(fù)心功能,需要盡可能行完全血運(yùn)重建.(2)術(shù)前缺血時間.心肌細(xì)胞缺血時間越長,恢復(fù)需要的時間也越長,功能恢復(fù)的可能性越小.(3)存活心肌的數(shù)量.有明確ST段抬高型心肌梗死病史的患者存活心肌數(shù)量較少,會限制心功能的恢復(fù)程度.(4)術(shù)后CTO血管的長期通暢性.為避免發(fā)生二次閉塞,需要盡可能地將分支保留、保證CTO血管的開通質(zhì)量,這有助于心功能的恢復(fù)及維持.(5)CTO血管的解剖位置.左前降支CTO病變開通的價值往往更大.

2 評估或篩選出獲益程度較大的心功能不全合并CTO病變患者

對于心功能不全合并CTO病變患者,臨床上會更注重行PCI能帶來的心功能改善程度.前述影響心功能恢復(fù)程度的因素主要取決于CTO血管支配區(qū)域存活心肌的數(shù)量,存活心肌數(shù)量越多,面積越大,術(shù)后心功能的改善程度才可能越大,越值得進(jìn)行PCI,術(shù)前特定的檢查手段可能會提供一些信息.

存活心肌是指冠狀動脈血管閉塞以后,血管支配區(qū)域的細(xì)胞由于缺血、缺氧而出現(xiàn)收縮功能障礙,但心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整且具有代謝活動和收縮潛力,當(dāng)冠狀動脈血流恢復(fù)后都能夠全部或部分恢復(fù)收縮功能,是心肌細(xì)胞在缺血、缺氧等病理情況下的一種自我保護(hù)機(jī)制.根據(jù)血流灌注情況將存活心肌分為頓抑心肌和冬眠心肌.頓抑心肌是指發(fā)生急性短暫缺血時,心肌細(xì)胞出現(xiàn)收縮功能障礙,但在冠狀動脈再灌注后的數(shù)周內(nèi)功能恢復(fù)正常.冬眠心肌是指長期慢性缺血或反復(fù)心肌頓抑后,細(xì)胞失去收縮功能,但沒有壞死的狀態(tài),在血運(yùn)重建后需要較長時間功能才能恢復(fù)[11].存活心肌功能的恢復(fù),有可能改善局部室壁運(yùn)動及整體的心臟功能,是決定CTO血管開通后心功能改善程度的基礎(chǔ).目前評估存活心肌的檢查方法主要包括下述幾種.

2. 1 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single photon emission computed tomography,SPECT)

SPECT使用放射性同位素標(biāo)記示蹤劑,通過測量心肌對同位素的富集程度來判斷心肌活力.常用的同位素示蹤劑是??m锝-甲氧基異丁基異腈(??mTcmethoxyisobutylisonitrile,?mTc-MIBI)與2??Tl.?mTc-MIBI的優(yōu)點(diǎn)在于成像時間較短,在使用示蹤劑后大約1 h就可以成像;而2??Tl成像因?yàn)橐蕾囉谄湓俜植寄芰?需要在4 h、24 h成像.SPECT中的心肌活力往往會以"全或無"的方式顯現(xiàn)出來,往往使用50%的示蹤劑活性作為截?cái)嘀?缺點(diǎn)是并不能評估心肌壞死的透壁程度[12].如果靜息成像時顯示心肌活力良好,往往不需要進(jìn)一步成像,但當(dāng)心肌活力靠近截?cái)嘀刀鵁o法準(zhǔn)確判斷時,可以進(jìn)行負(fù)荷顯像來判斷心肌活力.

2. 2 正電子發(fā)射斷層成像術(shù)(positron emission tomography,PET)

PET主要是通過心肌代謝顯像和心肌灌注顯像來評價是否有存活心肌.方法是利用18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)對心肌糖代謝和心肌血流灌注匹配狀態(tài)進(jìn)行比較:當(dāng)心肌灌注節(jié)段性降低時,如果FDG攝取相對增加或正常,即心肌灌注與心肌代謝不匹配,說明心肌細(xì)胞雖處于缺血狀態(tài)但仍然存活;反之,若FDG攝取減低,則心肌灌注與心肌代謝匹配,說明該節(jié)段無存活心肌.PARR-2研究[13]旨在評估能否利用PET檢測判斷缺血性心肌病患者血運(yùn)重建后是否獲益,共入選了430例嚴(yán)重心功能不全患者,隨機(jī)分為兩組:PET組首先進(jìn)行PET檢測,如果存在存活心肌則推薦進(jìn)行血運(yùn)重建;對照組則依據(jù)造影檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建.雖然最終結(jié)果心原性死亡、心肌梗死、再次住院率的復(fù)合終點(diǎn)兩組未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),PET組有24.6%患者因?yàn)楦鞣N原因沒有根據(jù)PET的檢測結(jié)果進(jìn)行血運(yùn)重建,而其余遵循檢測結(jié)果進(jìn)行血運(yùn)重建的患者終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于對照組(HR 0.62, 95%CI 0.42~0.93, P=0.019),因此,若嚴(yán)格按照PET檢測決定患者的后續(xù)治療策略可以使患者獲益.另外,該研究亞組分析顯示,對于術(shù)前近6個月未接受過造影檢查的患者,終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于術(shù)前6個月內(nèi)曾接受過造影檢查的患者,而6個月內(nèi)未曾接受過造影檢查的患者病情則更重,多合并陳舊性心肌梗死、CABG、腎功能不全等,對于該亞組是否應(yīng)該接受血運(yùn)重建的決策更需慎重,PET檢測也更有價值.Ling等[14]對缺血、冬眠、壞死心肌范圍進(jìn)行量化分析,發(fā)現(xiàn)PET檢測存活心肌范圍超過10%的患者,早期接受血運(yùn)重建治療生存率要優(yōu)于藥物治療(P=0.0014),且存活心肌比例越高,帶來的獲益越大.

冠狀動脈CT可檢查冠狀動脈狹窄程度及病變位置.PETCT則是PET與冠狀動脈CT的融合,它的作用是可評估病變血管供血區(qū)域的心肌存活情況,具有很好的敏感性和特異性,但是PET-CT最大的缺點(diǎn)則是檢查費(fèi)用昂貴,且只有一些大的醫(yī)療中心配備,應(yīng)用受到極大的限制.

2. 3 超聲心動圖

超聲心動圖是目前臨床上比較常用的心臟檢查方法,經(jīng)濟(jì)方便,可以快捷地完成對心臟結(jié)構(gòu)和室壁運(yùn)動功能的評估,而評估存活心肌主要依靠負(fù)荷超聲心動圖和心肌聲學(xué)造影.

2. 3. 1 負(fù)荷超聲心動圖 在藥物、運(yùn)動或者電生理負(fù)荷條件下,運(yùn)用超聲心動圖觀察室壁運(yùn)動的變化,通過對心肌收縮儲備能力和室壁運(yùn)動的評估檢測存活心肌.多巴酚丁胺、平板運(yùn)動試驗(yàn)均可作為負(fù)荷方法.多巴酚丁胺是兒茶酚胺正性肌力藥,對β1受體有激動作用,可使心肌收縮力增強(qiáng),心肌氧耗增加.在給予多巴酚丁胺時,缺血心肌可能出現(xiàn)四種表現(xiàn):雙向、惡化、改善、無反應(yīng).雙向反應(yīng)是指給予低劑量多巴胺時心肌開始收縮,但大劑量時反而因?yàn)槿毖又囟Ｖ故湛s.惡化反應(yīng)是指隨著多巴酚丁胺量加量心肌收縮功能惡化.雙向反應(yīng)與惡化反應(yīng)都預(yù)示著血運(yùn)重建后心肌功能有可能恢復(fù).頓抑心肌通常表現(xiàn)為改善反應(yīng),即隨著多巴酚丁胺加量心肌收縮功能持續(xù)改善.如果心肌對多巴酚丁胺完全無反應(yīng),則代表著這個區(qū)域主要是瘢痕組織,血運(yùn)重建后功能恢復(fù)的可能性較小.

2. 3. 2 心肌聲學(xué)造影 通過觀察心肌細(xì)胞毛細(xì)血管床的對比劑微泡分布情況來評估心肌微循環(huán)灌注,而微循環(huán)灌注是心肌存活的先決條件.對比劑微泡的大小與紅細(xì)胞相似,可以隨血流通過毛細(xì)血管分布在心肌組織中,通過特殊的成像技術(shù)選擇性地接收微泡產(chǎn)生的背向散射信號就能檢測到代表微循環(huán)的信息,從而間接判斷心肌細(xì)胞的活性.當(dāng)心肌的微循環(huán)沒有受損時,對比劑微泡可以均勻地分布于心肌內(nèi),心肌呈云霧狀影像增強(qiáng),提示心肌存活;當(dāng)微循環(huán)受損時,則表現(xiàn)為局部心肌影像增強(qiáng)不均、延遲或缺損,提示心肌壞死.Swinburn等[15]對接受血運(yùn)重建的急性心肌梗死患者進(jìn)行心肌聲學(xué)造影檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過心肌聲學(xué)造影的結(jié)果可以很好地預(yù)測梗死區(qū)室壁運(yùn)動的恢復(fù)情況.

2. 4 核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)

心血管MRI(cardiovascular magnetic resonance,CMR)近些年發(fā)展迅速,目前可實(shí)現(xiàn)對心臟的結(jié)構(gòu)和功能的完整評估,包括室壁運(yùn)動、冠狀動脈顯影、冠狀動脈血流灌注、心肌存活定量等[16].CMR的優(yōu)點(diǎn)是檢查過程無創(chuàng)且不接觸電離輻射,圖像具有較高的時間及空間分辨率,可以評估梗死透壁程度,缺點(diǎn)是部分起搏器術(shù)后患者無法做該檢查,且檢查費(fèi)用高.CMR對于冠狀動脈成像的分辨率要明顯低于造影或冠狀動脈CT成像(computed tomographic angiography,CTA),主要用來識別冠狀動脈解剖異?；騽用}瘤,而延遲釓增強(qiáng)技術(shù)是目前應(yīng)用較廣的評估急性/陳舊性心肌梗死患者存活心肌的方法[17-18].

釓螯合物主要分布在血管內(nèi)及組織間隙內(nèi),一般無法進(jìn)入存活的細(xì)胞內(nèi),而壞死的心肌細(xì)胞則無法阻擋釓螯合物的進(jìn)入,在CMR上會顯示出增強(qiáng)信號或亮色,這樣就可以根據(jù)影像評估心肌壞死的范圍和程度.有研究發(fā)現(xiàn),這種延遲增強(qiáng)顯像的結(jié)果與組織病理學(xué)有很高的相關(guān)性,能較好地評估存活心肌[19].對于嚴(yán)重收縮功能障礙的節(jié)段,負(fù)荷超聲心動圖應(yīng)用受限時,CMR可以很好地發(fā)揮作用.如果收縮功能障礙的節(jié)段內(nèi)沒有明顯的增強(qiáng)信號,說明缺血區(qū)的心肌是存活的,功能障但顯示有存活心肌的患者PCI術(shù)后收縮末期容積指數(shù)和LVEF得以明顯改善.kirschbaum等[22]發(fā)現(xiàn),CTO患者進(jìn)行血運(yùn)重建3年后,左心室重塑及LVEF均得以改善,CTO血管供血區(qū)室壁運(yùn)動也得以改善,而這些參數(shù)的改善程度與術(shù)前CMR檢測到的梗死透壁程度(transmural extent of infarction,TEI)密切相關(guān).后續(xù)有研究發(fā)現(xiàn),舒張末期室壁厚度>6 mm、TEI<25%或心外膜非增強(qiáng)區(qū)域厚度>3 mm,預(yù)示著CTO供血區(qū)血運(yùn)重建后室壁運(yùn)動改善效果明顯[23].一項(xiàng)對比研究發(fā)現(xiàn),如果將TEI的截?cái)嘀到缍?0%,延遲釓增強(qiáng)技術(shù)顯示出了較高的敏感度及陰性預(yù)測值,但特異度低,而利用小劑量多巴胺進(jìn)行負(fù)荷CMR檢測具有很高的特異度和陽性預(yù)測值,但敏感度和陰性預(yù)測值偏低[24].

3 心功能不全合并CTO病變患者行PCI的手術(shù)策略

心功能不全合并CTO病變患者具體的手術(shù)策略選擇可以參照圖1中的流程[25].這類患者如果已經(jīng)達(dá)到了病情高危、手術(shù)復(fù)雜但又急需進(jìn)行血運(yùn)重建(complex high-risk procedures for indicated patients,CHIP)的標(biāo)準(zhǔn),可能不管SYNTAX評分多少都無法進(jìn)行CABG,只能接受PCI,圖中的CABG部分就可以忽略.CHIP的標(biāo)準(zhǔn)[26-27]具體包括:(1)患者病情重、風(fēng)險高,可能不能耐受外科手術(shù),如患者心功能嚴(yán)重受損或血流動力學(xué)不穩(wěn)定、LVEF≤30%、肺動脈壓>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心臟指數(shù)<2.2 L/(min . m2)、肺毛細(xì)血管楔壓>15 mmHg或是伴有肝腎功能不全、慢性肺部疾病等多臟器功能受損;(2)患者多支病變,合并左主干、分叉、鈣化、CTO等一種或多種情況,心肌缺血嚴(yán)重,雖已接受規(guī)范的藥物治療,但缺血癥狀明顯,如能通過PCI迅速緩解患者心絞痛癥狀,改善病情,有血運(yùn)重建的必要性.CHIP患者手術(shù)復(fù)雜、病情重、風(fēng)險高,在CTO基礎(chǔ)上如合并多支病變有時可以先處理非CTO血管.

4 心功能不全合并CTO病變患者行PCI的技術(shù)

心功能不全合并CTO病變患者行PCI的技術(shù)與其他患者沒有太大差異,只是患者的心功能狀況可能不能耐受較長時間的手術(shù)及大量對比劑的應(yīng)用,因此高效開通CTO血管對于心功能不全患者尤為重要,較早采用正向內(nèi)膜下重入真腔技術(shù)或逆向內(nèi)膜下重入真腔技術(shù)可能會有一定幫助.

5 心功能不全合并CTO病變患者PCI圍術(shù)期管理

對心功能不全合并CTO病變患者行PCI,如何保證圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定、預(yù)防急性心力衰竭的發(fā)作是手術(shù)成功與否及影響預(yù)后的關(guān)鍵.雖然目前仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明哪些患者需要進(jìn)行循環(huán)支持,但是心臟團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者心功能、冠狀動脈解剖特點(diǎn)、手術(shù)時間來預(yù)判,具體選用哪種循環(huán)支持手段則需要根據(jù)患者血流動力學(xué)水平、循環(huán)支持裝置置入及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、導(dǎo)管室器械的配備以及患者能承擔(dān)的費(fèi)用來選擇.目前循環(huán)支持的手段包括主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump,IABP)、Impella、Tandem Heart以及體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO).四種裝置的對比見表1[28].

圖1 心功能不全患者CTO-PCI手術(shù)策略選擇流程圖

表1 四種循環(huán)支持手段對比

BCIS-1研究[29]納入301例LVEF<30%伴有嚴(yán)重冠狀動脈病變且準(zhǔn)備行PCI術(shù)的患者,半年隨訪未發(fā)現(xiàn)IABP輔助帶來的獲益,但長期(平均51個月)隨訪發(fā)現(xiàn),IABP輔助能降低34%全因死亡率[30].對Protect Ⅱ研究[31]中納入的325例三支血管病變且LVEF<30%的嚴(yán)重冠心病患者進(jìn)行亞組分析,術(shù)后90 d隨訪結(jié)果顯示,Impella組MACE發(fā)生率(39.5%比51.0%,P=0.039)顯著低于IABP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.ECMO作為心肺功能的替代裝置可以在PCI術(shù)中短期使用,但由于ECMO可能會增加心臟的負(fù)荷,可與IABP聯(lián)用,術(shù)后再逐漸過渡為單用IABP輔助.ECMO由于鞘管體積較大,外周血管并發(fā)癥、腎功能不全以及下肢缺血的發(fā)生率相對較高.本中心已進(jìn)行多例ECMO+IABP輔助下的高危PCI并進(jìn)行多次手術(shù)直播演示,使部分因心功能不全不能耐受PCI的患者最終完成手術(shù),患者術(shù)中情況穩(wěn)定,接受完全性血運(yùn)重建的可能性大大增加.隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)一步增加以及圍術(shù)期護(hù)理、管理經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步豐富,ECMO有望成為很有前景的高危PCI輔助器械,但目前仍處于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)階段.

總之,基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及手術(shù)器械,對心功能不全合并CTO病變患者行PCI是可行的,可以最大限度地挽救冬眠心肌及頓抑心肌,防止心肌壞死導(dǎo)致的心室重構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展.術(shù)前進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)檢查,選擇合適的患者及合理的血運(yùn)重建策略,術(shù)中配以必要的輔助器械,高效地干預(yù)供血優(yōu)勢血管,才有望實(shí)現(xiàn)緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心功能、降低死亡率的最終獲益.