王邦博， 羅和平， 王麗娟， 楊曉倩

（海南省中醫(yī)院針灸科，海南?？?570203）

肩周炎（Scapulohumeral periarthritis，SP）是以肩痛和關(guān)節(jié)局部活動障礙為主要特征，以肩關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶、肌腱、滑囊為主要病灶的慢性特異性炎癥[1]。肩周炎又可以稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎、凝肩、五十肩等，該病對患者上肢功能影響明顯，發(fā)病后若不能及時診治，病情加重將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)生廣泛粘連，后期需要手術(shù)才能明顯改善病情。隨著人們肩部姿態(tài)長期勞累或運動過度，該病呈現(xiàn)出多發(fā)和低齡化的趨勢[2，3]。目前肩周炎主要采用物理方法、局部封閉或非甾體藥物進行治療，不同文獻報道中臨床療效差異較大，但均有較多患者出現(xiàn)病情反復(fù)或不能根治的情況。針刺或針灸作為一種物理性治療手段，對肩痹和漏肩風(fēng)等病癥具有活血化瘀和行氣止痛的功效[4-7]。但祖國醫(yī)學(xué)中針刺類型較多，不同療法適用疾病和適用條件均有一定差異，本研究探討圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針治療肩周炎的療效差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組

選取2017年1月至2018年6月在海南省中醫(yī)院病房及門診收治的180例明確診斷為粘連期肩周炎的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各90例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新編實用骨科學(xué)》[4]和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[5]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、X線檢查結(jié)果進行綜合診斷。疾病分期為粘連期（中期），即患者自覺肩部嚴(yán)重酸痛，肩關(guān)節(jié)各方向活動范圍均有嚴(yán)重縮小、受限。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～65歲；②肩關(guān)節(jié)處無嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史；③無凝血功能障礙或腫瘤疾??；④無骨質(zhì)疏松等骨科疾?。虎莼颊咦栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

①頸椎病嚴(yán)重的患者；②肩部皮膚破潰的患者；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或因膽囊炎而引起肩部疼痛的患者；④有肌肉萎縮或痙攣的患者；⑤伴發(fā)其他自身免疫性疾病的患者；⑥精神不正?；蛘Z言表達受限的患者。

1.5治療方法

患者入院后均口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171023）、尼美舒利（廣州真和新君寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H201410358）治療。

1.5.1 對照組 給予齊刺溫針治療?；颊呷∽?，暴露患肩。取一次性無菌平柄針灸的圓利針（樂灸牌，中德合資馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.4 mm×50 mm），先在病變部位正中和前后各直刺一針，三針齊下，針距2寸，深度直至病所，得氣后留針，在留針過程中，將1 cm×2 cm溫灸艾柱（漢醫(yī)牌，中國南陽綠瑩艾草生物制品有限公司生產(chǎn)）插在針柄上，艾柱距皮膚約2 cm，再從下端點燃施灸。如若患者感覺灼燙難忍，可放置一張硬紙片在穴區(qū)，緩解熱量和防止艾灰脫落燙傷皮膚。每次每針用溫灸艾柱灸2壯[8，9]。每周治療5 d再休息2 d，4周后統(tǒng)計療效。

1.5.2 觀察組 給予傘形刺加溫針治療?；颊呷∽唬┞痘技?。取一次性無菌平柄針灸圓利針（樂灸牌，中德合資馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.4 mm×50 mm），在病變部位阿是穴正中直刺一針，先行前后上下蒼龜探穴式的傘形刺，角度以45°角斜刺，再直刺得氣后留針；然后在周圍前后上下刺4針，每針都距中間圓利針2寸，且每針都行前后上下45°角斜刺的蒼龜探穴式的傘形刺，再直刺得氣留針，深度直至病所。得氣后留針，在留針過程中，將1 cm×2 cm溫灸艾柱（漢醫(yī)牌，中國南陽綠瑩艾草生物制品有限公司生產(chǎn)）插在針柄上，艾柱距皮膚2 cm，再從下端點燃施灸。如若患者感覺灼燙難忍，可放置一張硬紙片在穴區(qū)，緩解熱量和防止艾灰脫落燙傷皮膚。每次每針用溫灸艾柱灸2壯[10，11]。每周治療5 d再休息2 d，4周后統(tǒng)計療效。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 患者疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 檢查時由醫(yī)師用大拇指按壓患者肩關(guān)節(jié)病灶處，由患者感知疼痛嚴(yán)重程度，并當(dāng)即在一張紙上對疼痛感進行評價。該紙為畫有10 cm線段的評估工具，橫線起始段標(biāo)記0、末端標(biāo)記10，患者根據(jù)自身疼痛感進行量化評分，得分越高表示疼痛感越劇烈[12]。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)功能評分 囑患者將手前屈和外展，根據(jù)前屈位置及外展范圍進行Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。手前屈評分方法：前屈到腰部（2分）、前屈到劍突（4分）、前屈到頸部（6分）、上抬到頭頂部（8分）、舉過頭頂部（10分）。手外展評分方法：外展0～30°（0分）、31～60°（2分）、61～90°（4分）、91～120°（6分）、121～150°（8分）、151～180°（10分），總分區(qū)間2～20分，得分越高表示患者肩關(guān)節(jié)活動功能相對越好[13]。

1.6.3 肩關(guān)節(jié)各方向活動度 要求患者根據(jù)醫(yī)師的操作示范依次做前屈、外展、后伸、外旋、內(nèi)旋5組動作?；颊咦錾鲜鰟幼鲿r，要求其盡可能做到每個動作的極致，保持5 s而不出現(xiàn)劇烈疼痛感，調(diào)查人員及時記錄患者肩關(guān)節(jié)各方向的活動度[14]。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]對肩周炎患者臨床治療效果進行評價。治愈：肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，疼痛完全消失；顯效：肩關(guān)節(jié)活動尚未恢復(fù)完全正常，疼痛有明顯減輕；有效：疼痛基本得到緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍得到一定改善；無效：經(jīng)治療后，疼痛和患者肩關(guān)節(jié)活動并無明顯變化。

1.8統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組90例患者中，男47例，女43例；平均年齡（48.04±7.93）歲；病程（5.87±4.28）月。對照組90例患者中，男51例，女39例；平均年齡（46.52±7.86）歲；病程（5.45±3.91）月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment ，s/分）

表1 2組患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment ，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后3.36±1.24①2.48±1.51①②組別對照組觀察組N 90 90治療前5.61±1.79 5.65±1.82

2.3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of the scores of the shoulder joint function before and after treatment in the two groups ，s/分）

表2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of the scores of the shoulder joint function before and after treatment in the two groups ，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后58.93±6.11①63.06±5.72①②組別對照組觀察組N 90 90治療前40.43±6.75 40.38±6.90

2.4 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方向活動度比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者肩關(guān)節(jié)各方向活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋的活動度明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方向活動度的比較Table 3 Comparison of the activity of shoulder joints in the two groups before and after treatment s，φ/°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組N觀察組內(nèi)旋22.44±2.53 42.97±3.64①22.60±2.91 47.82±4.06①②90 90 90 90時間治療前治療后治療前治療后前屈73.42±9.85 92.85±12.16①74.26±10.31 143.91±10.97①②外展53.67±9.19 139.86±6.70①53.93±9.57 148.78±6.96①②后伸15.27±2.93 34.12±6.47①14.98±2.67 35.74±7.04①外旋27.15±4.28 43.83±5.51①28.23±4.54 44.96±5.12①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結(jié)果顯示：觀察組總有效率為97.78%，對照組為92.22%。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of the clinical curative effect in the two groups n（p/%）

3 討論

肩周炎是一種好發(fā)于中老年的常見病和慢性病，女性發(fā)病率高于男性。部分人群由于肩部軟組織病變萎縮、長期過度勞動、肩部急性挫傷，長此以往會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)發(fā)生病理性損傷，如得不到及時有效的治療，會嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動，影響人的正常生活[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎是由于肱二頭肌出現(xiàn)腱鞘炎，隨著病情的發(fā)展，炎癥加重進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，影響盂肱關(guān)節(jié)正常活動。而從中醫(yī)角度來看，肩周炎屬于一種痹病，寒與濕、勞損挫傷及氣血不足與它的發(fā)生密切相關(guān)[15]。溫針[16]包含的具體方法較多，圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針作為最常用的兩種，其對軟組織病變具有一定治療效果，但不同疾病實踐取得的效果存在較大差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后VAS評分和肩關(guān)節(jié)功能評分均明顯改善。說明齊刺溫針或傘形刺加溫針對肩周炎患者疼痛控制和功能恢復(fù)均有積極的促進作用。有關(guān)針刺或溫針治療肩周炎的機制，西醫(yī)認(rèn)為可能與溫針灸能夠促進肩關(guān)節(jié)周邊聚集的致痛物質(zhì)快速被吸收有關(guān)，同時適當(dāng)?shù)拇碳び兄诟纳萍珀P(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，從而促進其新陳代謝，進而有效緩解患者肩部肌肉痙攣有關(guān)[16]。中醫(yī)認(rèn)為凝肩屬于痹癥范疇，多因寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)或氣滯血瘀或氣血不足所致，溫針針刺有助于溫通經(jīng)絡(luò)，祛濕散寒以及行氣活血，“通則不痛”，從而改善肩關(guān)節(jié)的疼痛與粘連。溫針一名首見于《傷寒論》，明代興盛，明·高武《針灸聚英》及楊繼洲之《針灸大成》均有載述：“其法，針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效。此法行于山野貧賤之人，經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒者，或有效”。而溫針灸療法，其機理是經(jīng)灸針傳導(dǎo)艾條燃燒時的熱力至針灸的穴位，不斷給予熱力刺激，傳輸能量，能夠溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、扶正祛邪，對于肩周炎的治療有極其顯著的效果[17-19]。齊刺法，十二刺之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·官針篇》：“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也?！闭f明齊刺法是治療病變范圍小而深的痹癥的針刺方法。病處一針，左右兩旁各一針，三針齊下。傘形刺，以患者病變部位為中心，共五根毫針呈傘形刺于病患處，且每針都行蒼龜探穴式的因其針刺如傘和其形如傘，故稱為傘形刺[20]。張芷怡[20]以傘形刺加溫針治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為85.56%，明顯高于對照組的52.22%，說明傘形刺加溫針相比單純溫針更為有效，但是該療效優(yōu)勢發(fā)揮的具體臨床機制仍需進一步深入探究。同時，觀察組患者有效率雖然達到85.56%，但是并無更高水平，可能與患者治療周期僅有4周，而肩周炎療效顯現(xiàn)需要長期治療有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者肩關(guān)節(jié)的活動度均顯著好于對照組患者，說明患者肩關(guān)節(jié)的整體活動能力均有積極提升。分析其原因，由于治療后患者疼痛大大減輕，肩關(guān)節(jié)在進行運動時也能逐步增加運動幅度，久而久之其肩關(guān)節(jié)的功能也會恢復(fù)得更好。同時，圓利針呈傘形刺于患者病變部位，艾柱的熱量也呈傘形散布其周圍，從而更完全地擴張血管、加快其血液循環(huán)，同時加速炎癥滲出物的吸收，能夠起到消除粘連、消除炎癥的作用，隨著患者肩關(guān)節(jié)局部病灶組織逐步恢復(fù)正常，其功能恢復(fù)也將進一步加速[20]。但是本研究并未對患者肩關(guān)節(jié)組織或血清進行生化指標(biāo)含量檢測，因此，患者肩關(guān)節(jié)局部炎癥狀態(tài)或炎癥指標(biāo)水平仍有待進一步探究。結(jié)合本研究過程中總結(jié)的治療經(jīng)驗，通常認(rèn)為由于肩周炎患者病情發(fā)作期間，其疼痛難以忍受，不止痛情況下進行康復(fù)治療會進一步加重病情。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)在患者癥狀緩解期逐步開展溫針治療，同時根據(jù)患者預(yù)后情況而調(diào)整溫針使用頻率和時間。

綜上所述，肩周炎作為中醫(yī)“痹病”的一種，圓利針傘形刺加溫針和齊刺溫針對肩周炎患者關(guān)節(jié)疼痛緩解、活動能力的增強均有顯著的改善作用，圓利針傘形刺加溫針法對粘連期肩周炎患者癥狀的改善作用相對更好。本研究為單中心臨床研究，病例數(shù)、樣本量均有一定局限性，且患者主要采用中醫(yī)針灸方法進行治療。為進一步改善患者長期療效，可在后續(xù)研究中考慮聯(lián)合多家醫(yī)院進行更為長期的觀察，并進行多中心、大樣本比對的臨床觀察，以期獲得更好的效果。