鄔素珍， 許煥英， 朱巧玲， 陳玉， 譚敏華， 陳霞

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)婦科，廣東佛山 528000）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM），簡稱內異癥，是腺體和間質等具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位而引起的一種婦科常見病，主要臨床表現為漸進性加重的痛經、盆腔廣泛的粘連及不孕。EM在育齡婦女的人群發(fā)病率為10%～15%，約50%的EM患者合并不孕，是導致不孕的主要因素之一[1]。對于EM合并不孕，腹腔鏡是首選的手術治療方式，根據腹腔鏡術中情況評估EM的類型、分期及生育指數（EFI）評分，可給予患者術后生育指導。目前學者們對于Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者腹腔鏡術后多采取短期的期待治療半年，未孕者則積極采用促排卵或行人工授精治療3～4個周期，如未孕則轉體外受精—胚胎移植（IVF-ET）治療[2]。但目前Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者術后期待治療的妊娠率不高，有報道Ⅰ～Ⅱ期EM術后受孕機會波動在14%～45%[3]，即使通過IVF-ET治療妊娠成功率也只有46.5%[4]，而多數不孕夫婦仍希望通過傳統(tǒng)醫(yī)學手段達到自然妊娠的目的。

中醫(yī)關于EM的認識，一般將其歸屬于“痛經”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，認為“腎虛血瘀”是EM合并不孕的重要病機。前期研究中通過應用活血化瘀、補腎固本法口服中藥和中藥保留灌腸合治EM患者取得良好的療效[5-6]；并在前期嶺南地區(qū)多中心的研究發(fā)現，陽虛質、血瘀質、氣郁質與EM發(fā)病呈正相關，是EM發(fā)病的危險體質，在此基礎上我們結合多年的臨床經驗和研究結果，擬定基于體質辨識的中藥內服、灌腸內外合治的綜合治療方案，使偏頗體質恢復至平和體質，降低EM的發(fā)病率及復發(fā)率，在EM的防治上有重要的意義[7]。本研究對2015年1月至2016年12月在我院中醫(yī)婦科和西醫(yī)婦科病房住院的不孕癥患者，并經腹腔鏡手術診斷為Ⅰ～Ⅱ期的EM者，采用中藥內異方口服和排毒活血灌腸方保留灌腸的中醫(yī)綜合治療，隨訪患者術后2年內的妊娠率，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2015年1月至2016年12月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)婦科和西醫(yī)婦科住院行宮腹腔鏡手術診斷為Ⅰ～Ⅱ期的EM合并不孕患者，共180例，年齡均在20～40歲之間。使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件產生隨機數字，將180例患者隨機分為試驗組和對照組，每組各90例。

1.2診斷標準

1.2.1 EM診斷標準、EM分期標準、EFI評分標準 參考2015年“子宮內膜異位癥的診治指南”中EM的診斷標準、分期標準、EFI評分標準制定[2]。

1.2.2 不孕癥診斷標準 參考謝幸主編的第9版《婦產科學》[1]中不孕癥診斷標準制定。

1.3納入標準①符合EM合并不孕癥診斷，育齡期婦女（年齡在20～40歲，月經規(guī)律的女性）且具有生育要求的宮腹腔鏡術后患者；②EM分期為Ⅰ～Ⅱ期，且EFI評分≥5分；③知情同意，自愿參與本研究并愿意配合隨訪的患者。

1.4排除標準①由于輸卵管、卵巢、內分泌等其他原因導致的不孕癥患者；②EM分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者；③EFI評分＜5分的患者；④合并子宮肌瘤大于5 cm、重度盆腔粘連、生殖器惡性腫瘤、其他局部或全身性惡性腫瘤患者；⑤男方生育能力異常的患者；⑥有心、肝、腎等重要器官疾病的患者；⑦曾使用西藥及其他中藥治療EM停藥未夠3個月的患者。

1.5中醫(yī)體質辨識工具和方法采用北京中醫(yī)藥大學王琦教授創(chuàng)建的“中醫(yī)體質量表”為工具進行體質辨識。在術后3～7 d患者簽署知情同意書后，由經專業(yè)培訓的指定中醫(yī)師、護士指導患者在安靜環(huán)境下獨立完成“中醫(yī)體質量表”填寫。并由2名經專業(yè)培訓的指定中醫(yī)師根據中華中醫(yī)藥學會2009年4月9日發(fā)布的“中醫(yī)體質分類與判定標準”進行體質分類及判定，分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質和特稟質9種不同的體質類型[8]。

1.6治療方法

1.6.1 基礎治療 （1）宮腹腔鏡常規(guī)手術治療：腹腔鏡手術中按EM規(guī)范處理，包括盆腔粘連松解、恢復輸卵管和卵巢的解剖位置，電灼盆腔子宮內膜異位癥病灶并充分止血，同時行輸卵管通液檢查和宮腔鏡檢查，術畢用3 000 mL生理鹽水反復沖洗盆腔。術中行美國生殖醫(yī)學協會EM分期評分（r-AFS）和EFI評分。（2）經陰道卵泡監(jiān)測指導同房治療：于術后第1次月經來潮后第11～12天開始由我院B超室固定5名醫(yī)生行卵泡監(jiān)測，在排卵期指導同房，連續(xù)進行卵泡監(jiān)測3個月經周期。

1.6.2 試驗組 在基礎治療的同時，根據患者體質辨識結果給予口服內異方加減和排毒活血灌腸方保留灌腸的中醫(yī)綜合治療。（1）中藥內服治療。以自擬的內異方為基礎方，具體組方如下：丹參15 g、莪術10 g、鹽牛膝15 g、延胡索15 g、制佛手15 g、柴胡10 g、白芍10 g、桑寄生10 g、續(xù)斷10 g、砂仁10 g、醋鱉甲10 g（先煎）。在基礎方的基礎上，按照EM合并不孕患者體質辨識結果進行加減用藥，具體加減用藥如下：平和質無需加減用藥；陽虛質加艾葉10 g、桂枝5 g；氣虛質加黃芪15 g、五爪龍15 g；陰虛質加女貞子10 g、旱蓮草10 g；痰濕質加陳皮10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、厚樸5 g；濕熱質加茵陳15 g、石菖蒲10 g；血瘀質加炒蒲黃10 g、五靈脂10 g；氣郁質加郁金10 g、香附10 g；特稟質加防風10 g。統(tǒng)一采用同一制藥公司生產的中藥飲片，并統(tǒng)一由我院煎藥室使用北京東華原醫(yī)療設備有限公司生產的煎藥機進行中藥飲片代煎，每劑藥煎煮后濃縮成150 mL，藥液包裝機真空包裝成1袋。于術后第1次月經干凈后第3天開始服用，每天1劑，早餐后半小時服用，連續(xù)服用14 d為1個療程，共服用3個月經周期。（2）中藥保留灌腸治療。以自擬的排毒活血灌腸方保留灌腸，具體方藥：丹參30 g、桃仁15 g、莪術30 g、赤芍20 g、虎杖30 g、血竭5 g、敗醬草15 g、蒲公英15 g、牡丹皮15 g。統(tǒng)一采用同一制藥公司生產的中藥飲片，并統(tǒng)一由我院煎藥室使用北京東華原醫(yī)療設備有限公司生產的煎藥機進行中藥飲片代煎，每劑藥煎煮后濃縮成100 mL，藥液包裝機真空包裝成1袋。于術后第1次月經干凈后第3天開始治療，每天1次，連續(xù)治療14 d為1個療程，共治療3個月經周期。中藥保留灌腸操作由經過規(guī)范培訓、統(tǒng)一考核及格的固定5名護士執(zhí)行。

1.6.3 對照組 除基礎治療外無其他特殊治療，只給予定期電話隨訪。

1.7觀察指標觀察2組患者治療前后體質變化情況；并于術后每個月通過門診、電話隨訪患者的術后妊娠情況。

1.8統(tǒng)計方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計數資料采用頻數及百分比（%）進行統(tǒng)計描述，顯著性檢驗采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（）進行統(tǒng)計描述，其中術后妊娠時間試驗組采用中位妊娠時間進行統(tǒng)計描述，對照組采用平均妊娠時間（范圍值）進行統(tǒng)計描述，顯著性檢驗采用t檢驗；采用Kaplan-Meier生存曲線繪制患者術后累積妊娠率，并采用Log Rank卡方檢驗。檢驗水準α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料均衡性比較2組患者的年齡、身高、體質量、文化程度、不孕年限、既往孕產及流產史、血清CA125、抗子宮內膜抗體比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線資料均衡性良好，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后體質變化比較由于部分EM合并不孕患者為多種體質同時存在，故本研究中EM合并不孕患者的體質判定根據“中醫(yī)體質分類與判定標準”計算各體質得分，以得分最高的體質為該患者的體質。采用χ2檢驗對2組患者治療前后的體質變化進行統(tǒng)計分析，結果見表1。

表1結果顯示：180例EM合并不孕患者的體質以陽虛質、血瘀質、氣郁質為主，是EM合并不孕患者的高發(fā)體質。治療前，2組患者各體質比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.515，P＞0.05）。治療3個月經周期后，2組患者的體質變化比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=25.924，P＜0.01）；采用χ2檢驗進一步行2組各體質的兩兩比較，試驗組的平和質比例高于對照組，氣郁質比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者治療前后體質變化比較，試驗組的平和質較治療前明顯增加，陽虛質、血瘀質、氣郁質均較治療前明顯減低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而對照組的各體質治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后體質變化比較Table 1 Comparison of the percentage of constitution types in the two groups before and after treatment n（p/%）

表2 2組患者術后2年內妊娠情況比較Table 2 Comparison of the pregnancy rate in the two groups within the postoperative 2 years p/%（n/N）

2.3 2組患者術后2年內妊娠情況比較表2結果顯示：術后2年內，試驗組的總妊娠率為68.89%（62/90），明顯高于對照組的43.33%（39/90），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.934，P＜0.01）。術后6個月，試驗組的妊娠率為36.67%（33/90），高于對照組的11.11%（10/90），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.164，P＜0.01）。術后12個月，試驗組的妊娠率為42.11%（24/57），高于對照組的21.25%（17/80），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.903，P＜0.01）。術后18個月，試驗組的妊娠率為9.09%（3/33），低于對照組的15.87%（10/63），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.851，P＞0.05）。術后24個月，試驗組的妊娠率為6.67%（2/30），高于對照組的3.77%（2/53），但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.35，P＞0.05）。

2.4 2組患者術后2年累積妊娠率和妊娠時間比較采用Kaplan-Meier生存分析法計算2組患者的累積妊娠率，試驗組的累積妊娠率高于對照組（P＜0.05），且試驗組的妊娠時間（中位妊娠時間為9個月）明顯短于對照組（平均妊娠時間為18個月），差異有統(tǒng)計學意義（Log Rankχ2=17.65，P＜0.001）。結果見表3和圖1。

表3 2組患者術后2年累積妊娠率和妊娠時間比較Table 3 Comparison of the accumulative pregnancy rate and the median pregnancy time in the two groups within the postoperative 2 years

圖1 2組術后累積妊娠率Kaplan-Meier生存分析曲線Figure 1 Kaplan-Meier survivalcurve of the accumulative pregnancy rate in the two groups within the postoperative 2 years

3 討論

腹腔鏡手術是治療子宮內膜異位癥（EM）合并不孕的最佳方法，但術后治療對EM合并不孕患者妊娠率的提高和復發(fā)率的降低至關重要。EM導致不孕的具體機制尚不明確，涉及盆腔解剖結構異常、盆腔微環(huán)境異常、內膜容受性差、局部細胞因子分泌異常等因素[9]。根據目前最新的“子宮內膜異位癥的診治指南”，Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者腹腔鏡術后采取期待治療半年，但目前術后期待治療的妊娠率并不高；即使術后半年后通過促排卵、人工授精、IVF-ET治療妊娠率也欠佳，EM人群的妊娠成功率亦較非EM患者人群低[10]，且輔助生殖技術過程使用大量激素治療，又增加EM的術后復發(fā)率。因此，EM合并不孕患者的妊娠問題，是腹腔鏡術后亟待解決的難題。

中醫(yī)藥對EM合并不孕患者的治療具有很大優(yōu)勢，中醫(yī)將該病歸屬于“痛經”、“癥瘕”、“不孕”等范疇，認為腎虛血瘀是EM合并不孕的重要病機。本病以腎虛為發(fā)病之本，血瘀為發(fā)病之標，兩者互為因果。故活血化瘀、補腎固本法是治療本病的根本大法。

國內郎景和教授提出的“在位內膜決定論”，認為EM發(fā)生與否決定于患者在位內膜的特性，該理論與中醫(yī)學中疾病的發(fā)生與體質相關的理論極其相似，啟發(fā)了我們從體質角度對EM的發(fā)病、治療和預防干預進行相關研究。通過前期多中心、大樣本的EM患者與體質相關性研究，我們發(fā)現，陽虛質、血瘀質、氣郁質與EM發(fā)病呈正相關，是EM發(fā)病的危險體質，在此基礎上，結合我們多年的臨床經驗和臨床研究結果，擬定了基于體質辨識的中藥內服結合中藥灌腸的內外合治的中醫(yī)綜合治療方案。

方案中的內異方和排毒活血灌腸方是由廣東省首批百名優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、廣東省首批名中醫(yī)師承項目指導老師、廣州中醫(yī)藥大學博士研究生導師鄔素珍教授結合自己多年的臨床經驗和臨床研究結論總結得出的治療EM的有效組方。內異方全方重在活血化瘀消癥，以活血化瘀、軟堅散結、理氣止痛、補腎固本為原則立論組方。排毒活血灌腸方全方重在解毒消癥，以活血解毒、軟堅散結、化瘀消癥為原則立論組方。大量前期臨床和實驗研究證實，通過口服內異方聯合排毒活血灌腸方保留灌腸的中醫(yī)綜合治療對EM患者癥狀的改善、觸痛性結節(jié)和附件包塊的縮小、盆腔狀態(tài)的改善、妊娠率的提高等有明顯療效，且安全性高、無明顯毒副作用[5-6]。動物實驗結果也表明了內異方能抑制EM病灶的生長，使EM病灶縮小、萎縮，并能有效降低CA125水平，從而起到治療EM的作用[11]。

本研究運用王琦教授的中醫(yī)體質量表和中醫(yī)體質分類與判定標準，對Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕的患者，于宮腹腔鏡聯合手術后進行體質辨識，根據體質辨識結果，在內異方的基礎上加減用藥，并聯合排毒活血灌腸方保留灌腸。研究結果發(fā)現：（1）在體質改變方面：治療前，180例EM合并不孕患者的體質以陽虛質、血瘀質、氣郁質為主，是EM合并不孕患者的高發(fā)體質。治療3個月后，試驗組的平和質比例高于對照組，氣郁質比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前后比較，試驗組的平和質較治療前明顯增加，陽虛質、血瘀質、氣郁質均較治療前明顯減低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而對照組的各體質治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（2）在術后妊娠率方面：術后2年內，試驗組的總妊娠率為68.89%（62/90），明顯高于對照組43.33%（39/90），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；試驗組術后6個月和12個月的總妊娠率分別為36.67%（33/90）和42.11%（24/57），明顯高于對照組的11.11%（10/90）和21.25%（17/80），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。采用Kaplan-Meier生存分析法計算2組累積妊娠率，試驗組的累積妊娠率高于對照組，且試驗組的妊娠時間（中位妊娠時間為9個月）明顯短于對照組（平均妊娠時間為18個月），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

由此可見，基于體質辨識的中醫(yī)綜合治療，能改善Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕術后患者的偏頗體質，提高患者術后妊娠率，明顯縮短中位妊娠時間，具有良好的臨床療效，值得臨床進一步推廣應用。