劉清林，王迎莉，王志方

0 引言

血液凈化(CBP)是清除血液中的有害物質(zhì)、對(duì)血液進(jìn)行優(yōu)化的方法，是一種體外凈化血液的治療技術(shù)，該技術(shù)已從最早用于治療急性腎衰竭擴(kuò)大到目前對(duì)各種重癥疾病的救治，如嚴(yán)重心衰、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重癥急性胰腺炎(SAP)、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)以及中毒等非腎臟疾病。血液流經(jīng)體外時(shí)與管路接觸，凝血系統(tǒng)被激活、血栓形成導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行，抗凝是保證治療實(shí)施的基本條件，臨床上常用肝素全身抗凝，能使管路中的血液達(dá)到抗凝狀態(tài)，避免凝血的發(fā)生，但研究發(fā)現(xiàn)肝素可使危重患者出血并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～30%[1]，尤其對(duì)于中高危出血患者，出血幾率明顯增加。無(wú)抗凝技術(shù)對(duì)凝血功能影響較小，但抗凝效果差，頻繁中斷治療，效率低下?？鼓呗杂袝r(shí)困擾著臨床醫(yī)生。有研究表明，枸櫞酸鹽抗凝(RCA)作用與肝素?zé)o明顯差異，但對(duì)患者凝血系統(tǒng)影響較小[2]。許多研究已證實(shí)了普通血液凈化患者采用枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)的安全性和可靠性[3-4]。

本研究探討枸櫞酸鈉抗凝在中高危出血患者血液凈化治療中的價(jià)值，為臨床治療提供有益借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床病例資料 選取2013年2月至2018年2月我院ICU與腎內(nèi)科需行持續(xù)性血液凈化(CBP)治療的54例中高危出血患者為研究對(duì)象，年齡35～73歲，性別不限，隨機(jī)分為2組。同意接受枸櫞酸鈉抗凝治療組(觀察組)26例，男14例，女12例；年齡35～73歲，平均年齡(53.37±11.36)歲；選擇無(wú)抗凝治療組(對(duì)照組)28例，男15例，女13例；年齡38～71歲，平均年齡(57.48±11.36)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Swartz評(píng)估方法，極高危：存在活動(dòng)性出血；高危：活動(dòng)性出血已停止但未超過(guò)3 d，或手術(shù)、創(chuàng)傷后<3 d；中危：活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后已超過(guò)3 d未到7 d；低危：活動(dòng)性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>7 d[5]。本人或家屬自愿同意CBP治療并簽訂知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝功能異常、休克和低氧血癥患者，研究表明，有上述情況者易發(fā)生代謝性酸中毒[6-7]。兩組患者性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 采用連續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)技術(shù)。首先進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)可能干擾因素進(jìn)行有效處理。兩組均經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，治療時(shí)間持續(xù)8～24 h，金寶血濾機(jī)，金寶Prismafles M 150濾器，前稀釋法。觀察組：采用枸櫞酸鈉局部抗凝，4%枸櫞酸鈉150 ml/h從動(dòng)脈端管路泵入，10%葡萄糖酸鈣初始輸注流量為10 ml/h，30 min后首次測(cè)體內(nèi)血清鈣離子水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注流量，每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，使體內(nèi)血清鈣離子濃度維持在1.0～1.35 mmol/ L，濾器后鈣離子0.25～0.35 mmol/L，直到治療終結(jié)。對(duì)照組：5 000 U普通肝素預(yù)沖管路，每隔2小時(shí)使用生理鹽水250 ml沖洗體外管路。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者不同治療方案前后血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APPT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)；回血壓、引血壓、跨膜壓(TMP)；持續(xù)治療24 h濾器管路發(fā)生凝血次數(shù)；濾器平均使用時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Scr及BUN水平比較 治療后，兩組患者Scr、BUN值均明顯下降，觀察組比對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Scr及BUN水平比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前后兩組患者PT、APPT、FIB、PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)比較 觀察組治療前后壓力指標(biāo)比較變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組治療前后壓力指標(biāo)比較變化較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組治療前后壓力指標(biāo)變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組濾器發(fā)生凝血情況比較 觀察組有2例發(fā)生濾器凝血，占比7.6%(2/26)，更換濾器后繼續(xù)CBP，完成治療時(shí)間，其余患者未發(fā)生凝血，順利完成24 h治療時(shí)間；對(duì)照組有15例發(fā)生濾器凝血，中途更換濾器，占比53.5%(15/28)。兩組濾器發(fā)生凝血情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

CBP是一種體外凈化血液的治療技術(shù)，其已從起初的單純腎替代治療邁進(jìn)了多器官支持治療[8]的時(shí)代。通過(guò)血液凈化對(duì)急性損傷的臟器進(jìn)行支持，對(duì)全身的內(nèi)環(huán)境紊亂進(jìn)行調(diào)整，以促進(jìn)損傷臟器的恢復(fù)[9-10]，其廣泛使用將會(huì)成為繼機(jī)械通氣之后又一個(gè)能明顯改善危重患者預(yù)后的有效手段。但是在實(shí)施過(guò)程中還存在一些問(wèn)題，如抗凝，血液流經(jīng)體外時(shí)與管路接觸，凝血系統(tǒng)被激活、血栓形成將會(huì)導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行，因此，抗凝成為保證CBP順利實(shí)施的基本條件。肝素或低分子肝素是目前應(yīng)用最為廣泛的抗凝劑[11]，肝素全身抗凝能使管路中的血液達(dá)到抗凝狀態(tài)，避免發(fā)生凝血，但肝素存在致命性不良反應(yīng)，即出血問(wèn)題。危重患者往往凝血功能異常，肝素可加重出血，使CBP治療受到限制。而無(wú)抗凝技術(shù)雖然對(duì)凝血功能影響較小，但抗凝效果差，頻繁中斷治療，效率低下。鑒于上述問(wèn)題，如何選擇一種對(duì)凝血功能影響較小，治療效率較高的抗凝技術(shù)在臨床上尤為重要。局部抗凝成為一種較理想的方法。

局部抗凝是指在體外循環(huán)管路起始端加入抗凝藥物，使體外血液達(dá)到抗凝狀態(tài)，而體內(nèi)凝血功能保持正常[12]。其工作原理為在體外管路引血端輸注枸櫞酸鈉，枸櫞酸根通過(guò)絡(luò)合作用螯合血清中的鈣離子而阻斷體外管路中的凝血過(guò)程實(shí)現(xiàn)抗凝。然后經(jīng)回血端適當(dāng)補(bǔ)充鈣離子，使體內(nèi)血清中的鈣離子維持在正常水平，不影響體內(nèi)凝血功能[13-15]。枸櫞酸鈉局部抗凝被多個(gè)指南推薦為首選方案，尤其適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。本研究也證實(shí)了枸櫞酸鈉局部抗凝的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)Scr及BUN等有害物質(zhì)清除效率優(yōu)于無(wú)抗凝技術(shù)，治療后兩組患者Scr、BUN值均明顯下降，但觀察組比對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者治療后凝血功能指標(biāo)PT、APPT、FIB、PLT較治療前無(wú)顯著性差異。觀察組有2例發(fā)生濾器凝血，占比7.6%(2/26)，為枸櫞酸鈉流量的設(shè)定不當(dāng)，通過(guò)提高操作人員技術(shù)水平可避免。而對(duì)照組有15例發(fā)生濾器凝血，中途更換濾器，占比53.5%(15/28)?？缒汉蜑V器壓是提示濾器凝血的特征性指標(biāo)，研究表明，枸櫞酸鈉能使二者維持在較低水平，從而延長(zhǎng)濾器壽命，降低患者治療費(fèi)用[16-17]，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。相較其他抗凝方法，局部枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用過(guò)程中的并發(fā)癥主要包括酸堿失衡和離子紊亂，通過(guò)調(diào)整葡萄糖酸鈣流速、枸櫞酸鈉速度與濃度以及碳酸氫鈉來(lái)降低發(fā)生率。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的凝血功能指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療前后監(jiān)測(cè)壓力指標(biāo)比較(mmHg)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

總之，局部枸櫞酸鈉抗凝能顯著提高中高危出血患者血液凈化的臨床療效，延長(zhǎng)濾器壽命，減少出血及凝血情況發(fā)生。本研究不足之處在于未將存在活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝功能異常、休克和低氧血癥等易發(fā)生代謝性酸中毒患者納入研究，缺少大樣本數(shù)據(jù)，其有效性及安全性有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。