王春生，潘 科，謝鐵強(qiáng)，劉 旭

0 引言

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人們生活習(xí)慣的不斷改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1-2]。目前，手術(shù)仍為結(jié)直腸癌患者的主要治療手段，而術(shù)后疼痛是結(jié)腸癌根治術(shù)患者所面臨的共同問(wèn)題[3-5]。因此，采取及時(shí)有效的結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法尤為重要。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)主要是指麻醉術(shù)后持續(xù)存在的定向力、抽象思維及記憶力障礙，且可能伴發(fā)社會(huì)活動(dòng)能力下降。POCD具體發(fā)病原因尚未完全闡明，其可能與麻醉選擇、手術(shù)類型以及手術(shù)刺激的大小等相關(guān)。地佐辛是一種常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有輕度鎮(zhèn)靜效果[6]；右美托咪定作為一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[7]。本研究探討右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2018年12月我院收治的62例結(jié)直腸癌手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②符合結(jié)直腸癌手術(shù)指征；③無(wú)手術(shù)或麻醉禁忌者；④簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史、慢性疼痛病史及酗酒者；②合并其他惡性腫瘤者；③精神疾病者；④合并嚴(yán)重心肺、肝腎功能異常者。按照隨機(jī)表法分為2組。對(duì)照組31例，男18例，女13例；年齡47～79歲，平均年齡(61.39±5.42)歲；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例；結(jié)腸癌19例，直腸癌12例。觀察組31例，男19例，女12例；年齡45～78歲，平均年齡(62.01±7.13)歲；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；結(jié)腸癌18例，直腸癌13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入室后開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓(MAP)等。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順苯磺阿曲庫(kù)銨，氣管插管后機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2。麻醉維持：吸入七氟醚、持續(xù)泵注瑞芬太尼、順苯磺阿曲庫(kù)銨間斷推注，按照血壓、心率調(diào)整麻醉藥用量。術(shù)畢前5 min停用麻醉藥物，兩組均靜脈注射2.5 mg地佐辛作為術(shù)后鎮(zhèn)痛背景劑量。對(duì)照組：給予地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，應(yīng)用電子泵靜脈注射地佐辛50 mg+100 ml生理鹽水術(shù)后鎮(zhèn)痛，緩慢靜注。觀察組：給予地佐辛復(fù)合右美托咪定靜脈鎮(zhèn)痛，具體方法如下：應(yīng)用電子泵靜脈注射地佐辛50 mg+右美托咪定80 μg+100 ml生理鹽水術(shù)后鎮(zhèn)痛，緩慢靜注。兩組泵速設(shè)置2 ml/h，突發(fā)痛沖擊量1 ml/次，鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者術(shù)后3 h、12 h、24 h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛變化 ①鎮(zhèn)靜：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)，患者焦慮為1分，清醒安靜為2分，嗜睡能聽(tīng)從命令為3分，入睡可喚醒為4分，入睡、呼吸反應(yīng)遲鈍為5分，深睡為6分；②鎮(zhèn)痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高疼痛越明顯。

1.3.2 兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h早期認(rèn)知功能情況 以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)價(jià)，共30分，評(píng)分越低則提示認(rèn)知功能越差。

1.3.3 兩組術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化 包括去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(Cor)，分別于術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h抽取外周靜脈血3 ml，分離血清，放置于-20 ℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NE和Cor含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料(率)的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)后12 h、24 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分較術(shù)后3 h時(shí)降低，且術(shù)后24 h較術(shù)后12 h降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后12 h、24 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分)

注：與術(shù)后3 h比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h比較，#P<0.05

2.2 兩組MMSE評(píng)分比較 由表3可見(jiàn)，兩組術(shù)后12 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分較術(shù)前降低，而術(shù)后24 h較術(shù)后12 h升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后12 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(分)

注：與術(shù)后3 h比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h比較，#P<0.05

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(分)

注：與術(shù)后3 h比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h比較，#P<0.05

2.3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較 由表4可見(jiàn)，兩組術(shù)后12 h、24 h血清NE和Cor水平較術(shù)前升高，而術(shù)后24 h較術(shù)后12 h降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后12 h、24 h血清NE和Cor水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

結(jié)直腸癌可影響患者胃腸道消化功能，導(dǎo)致機(jī)體蛋白降低，大部分伴機(jī)體免疫力低下、腸道菌群失調(diào)等。結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療會(huì)產(chǎn)生早期認(rèn)知功能障礙和應(yīng)激反應(yīng)，從而使機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重。地佐辛作為新型阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效果良好，且不良反應(yīng)少。由于阿片生物堿類及合成物屬典型的鎮(zhèn)痛藥物，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，但反復(fù)應(yīng)用容易成癮[8]。地佐辛主要是激活脊髓組織的κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，且具有輕度的鎮(zhèn)靜作用，無(wú)呼吸抑制[9-11]。通過(guò)靜脈注射地佐辛可獲得更廣的藥物分布，具有更高的清除率和更短的半衰期[12-13]。近年來(lái)，右美托咪定在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，作為一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且該藥物幾乎無(wú)呼吸抑制作用[14-15]。右美托咪定可作用于藍(lán)斑核突觸前膜的α2腎上腺素能受體，從而抑制去甲腎上腺素釋放，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，降低細(xì)胞興奮性，進(jìn)一步終止疼痛信號(hào)的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，且可減少譫妄的發(fā)生[16-19]。本文研究表明，觀察組術(shù)后12 h、24 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示右美托咪定復(fù)合地佐辛的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果良好。

由于結(jié)直腸癌術(shù)涉及腹部范圍較大，需進(jìn)行全身麻醉，且以老年人為主[20]，部分患者手術(shù)麻醉后會(huì)表現(xiàn)為語(yǔ)言、記憶力等下降，屬術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙[21-22]。加之手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的創(chuàng)傷，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷。本文研究表明，觀察組術(shù)后12 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛可改善患者認(rèn)知功能，降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。應(yīng)激反應(yīng)指機(jī)體在受到各種因素影響下而出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要為交感-腎上腺髓質(zhì)軸的強(qiáng)烈興奮以及丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強(qiáng)烈興奮[23-24]。NE和Cor作為應(yīng)激反應(yīng)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于評(píng)估患者應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。Cor主要受下丘腦產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素與垂體產(chǎn)生的促腎上腺素激素的調(diào)節(jié)，是較敏感的一種機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)；出現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血清NE水平升高。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，會(huì)引起患者機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血清NE和Cor水平升高[25]。本文研究表明，觀察組術(shù)后12 h、24 h血清NE和Cor水平低于對(duì)照組，提示右美托咪定復(fù)合地佐辛可減輕應(yīng)激反應(yīng)。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較

注：與術(shù)后3 h比較，*P<0.05；與術(shù)后12 h比較，#P<0.05

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較

綜上所述，右美托咪定復(fù)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果良好，且可減少術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生及減輕應(yīng)激反應(yīng)。