●劉 靜

一、引言

“民惟邦本，本固邦寧”，民乃國之根本，健康是人民生活的基本保障，是當下習近平總書記貫徹的健康中國戰(zhàn)略治國理念之一。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務制度的改革使得個人在醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出被迫提高，給城鄉(xiāng)居民尤其是農村居民帶來了一定的生活壓力，完善基本公共服務體系，保障合理的地方醫(yī)療支出水平對促進城鄉(xiāng)發(fā)展，提高城鄉(xiāng)居民的現實獲得感頗為重要。習總書記將民生問題作為其治國理政的根基，重視、關心、建設、改善民生之路，滿足民眾的基本生活需求，提高地方醫(yī)療的支出效率勢在必行。

醫(yī)療服務因其公共性和外部性的特殊資源屬性，政府提供是其重要的資金來源，然而政府和社會公眾間的信息不對稱情況，極易引發(fā)政府官員的尋租行為，不利于居民的切身利益得到保障，有礙于政府資金項目的使用效率提升。2015年新《預算法》強調加強預算監(jiān)管、建立陽光透明的制度保障，黨的十九大報告提出應樹立規(guī)范透明、強約束力的制度改革目標，《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》（中發(fā)〔2018〕34號）提出要全方位地實施預算績效管理水平建設，2019年《政府工作報告》中指出應加大預算公開改革力度，這些舉措無不旨在提高預算資金的使用績效，提升醫(yī)療等財政資金的配置使用效率，以積極發(fā)揮社會保障的穩(wěn)定器作用，守住民生底線。

推進醫(yī)療服務能力，提高醫(yī)療支出效率，則勢必要打造透明政府，為公眾提供民生保障制度的基本醫(yī)療服務，保障人民的健康水平。醫(yī)療服務因其特殊的公共資源屬性，使得財政透明度成為重要影響因素，因而研究財政透明度對地方醫(yī)療支出的效果影響具有一定的現實意義。

二、文獻綜述與理論分析

（一）文獻綜述

財政透明度是指政府結構職能、財政政策意圖、公共部門賬目和預測等對公眾的開放程度，以便公眾和市場能較為準確地捕獲、評估當前政府的系列活動（Kopits，Craig，1998）。 當下學者對財政透明度對政府干預項目的效率分別持兩種不同的看法，即悲觀和樂觀，但均呈現U 型變化趨勢（Heald，2003），國內大多數學者普遍認為我國省級財政預算透明度呈逐年上升但總體水平仍較低的態(tài)勢（石紹賓、朱圓夢，2016；鄧淑蓮、曾軍平等，2018）。

部分國內學者集中于對我國的預算改革體制進行研究，如從改革的財政預算修訂、完善預算編制等（趙倩，2009；吳俊培和龔旻，2015）；部分學者借鑒國際經驗，從比較的視角對我國財政透明度的發(fā)展方向提出相關建議 （鄧淑蓮，2012；肖鵬和閻川，2013）；部分研究組織機構對我國財政透明度現狀進行大范圍全面持續(xù)追蹤調研，以期有所研究發(fā)現，如上海財經大學和中國社會科學院等。

對于財政透明度的影響效果研究，有學者（黃壽峰等，2015）提出財政透明度與腐敗現象有關聯，提高財政透明度能在有限范圍內抑制腐??；部分學者（李丹等，2016；賈春彪，2018）分析其對財政資金配置效率的影響，提出目前財政透明度對資金配置并沒有產生實質性影響，應進一步提升財政透明度。本文則在前人研究的基礎，對資金配置中的地方醫(yī)療支出現狀進行效果評估，以期對今后地方醫(yī)療發(fā)展提出相關建議。

（二）理論分析與研究假設

醫(yī)療衛(wèi)生市場中資源決定供給，供給決定需求的特殊性使醫(yī)療資源呈現高價競爭規(guī)律，需政府介入進行相關調節(jié)。醫(yī)療資源的緊張并不能通過一味地增加財政支出來解決，只會導致財政壓力和激化矛盾，難以緩解資源的有效利用，政府對醫(yī)療支出的低效率、無效率都是對公共資源的浪費，有礙于政府職能的實現，因而需加強對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共支出管理，提高財政資金的使用效益。

1、財政透明度與醫(yī)療支出效率。我國醫(yī)療保障制度在建國70周年間歷經了多元分割到逐步整合、城鄉(xiāng)二元到城鄉(xiāng)統一的變遷，在新醫(yī)改的制度變革政策推動下，城鄉(xiāng)合并的多層次醫(yī)療支出兜底保障網體系的建立，統一覆蓋范圍、統一籌資政策等原則的履行（仇雨臨，2019），對政府提出更高標準的要求。如何加大政府預算信息的公開廣度與深度以保障居民的切身利益，如何最大限度地提高陽光政府的行事效率，是推進醫(yī)療支出高效運行的關鍵。

高質量的政府財務信息披露，有助于政府的廉潔高效運行。在公共支出委托代理模式運行中，委托人向代理人，即公民向政府交納稅源，望其提供優(yōu)質的公共品和服務，但往往會存在信息不對稱，部分政府官員很可能利用信息優(yōu)勢為自身提供尋租機會，有損公民利益。在此系統中，雙方信息不對等狀況的緩解橋梁即為財政透明度，地方政府將其預算支出等行為告之于眾，接受公民的監(jiān)察，保障公民知情權的同時又反向刺激政府官員的資金使用效率，改善地方財政資金支出績效，因此，本文將財政透明度作為核心解釋變量對地方醫(yī)療資金使用效率進行相關探討，提出本文的假設H1：

H1：財政透明度對提高地方醫(yī)療支出水平的效率有促進作用。

2、經濟發(fā)展與醫(yī)療支出效率?？v觀全國各地區(qū)的經濟發(fā)展狀況和醫(yī)療支出效率，東部沿海發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療支出效率要遠高于內陸欠發(fā)達地區(qū)，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村在二元體制運行下出現基本醫(yī)療衛(wèi)生服務兩極分化嚴重的現象，可見，由地區(qū)的經濟發(fā)展水平所引發(fā)的收入差距是醫(yī)療衛(wèi)生服務效率不均等的一個重要原因（彭建，2009；甘行瓊等，2014）。在提高政府財政透明度的同時，平衡我國的基本醫(yī)療服務所存在的地區(qū)差異配置，會更好地促進醫(yī)療支出效率的提升。經濟發(fā)展水平的高低影響地方醫(yī)療支出效率，因此，在對透明度做出改進的同時，研究適宜的地區(qū)經濟發(fā)展水平，對醫(yī)療支出效率的提高具有重要意義，有助于醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同地區(qū)實現高效配置。由此，提出本文的假設H2：

H2：經濟發(fā)展對提高地方醫(yī)療支出水平的效率有促進作用。

3、人口結構與醫(yī)療支出效率。資源的稀缺性和消費者源源不斷的需求決定了資源使用效率的有效性尤為重要，人既能創(chuàng)造資源又必然需要消耗資源，經濟社會的發(fā)展離不開人的智慧，同時也不得不承受其對資源的消耗，如何使這種“度”的平衡達到最優(yōu)，在調整透明度、適配經濟發(fā)展水平的同時，關注人口結構因素尤為重要。學者張鵬飛、仇雨臨（2018）基于精算模型和參數設計，實證分析了全面二孩政策確實有利于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入的增加，但增加的效果受生育水平的影響。由此可見，人口結構對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平可能存在一定的影響關系，人口結構年輕化的城市，可能其醫(yī)療資源配置效率較高，因而，在此提出本文的假設H3：

H3：人口增長率對提高地方醫(yī)療支出效率有正向效應。

三、地方醫(yī)療衛(wèi)生資金使用效率測度

（一）地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率測度方法

學者對財政資金使用效率的測定方法多采用隨機前沿分析（SFA）和數據包絡分析（DEA）。其中，對隨機前沿生產函數模型（SFA）的運用，在科技投入的效率測定中，Zhang（2003）、林海波（2011）以及楊建飛（2018）將科技研發(fā)資本和科技人員數作為投入指標，專利申請數量作為產出指標，測算財政科技投入效率；在高等教育的投資成本測定中，Geraint Johnes、Jill Johnes（2008），劉小君（2013）等以人、財、物為投入指標進行測算。對數據包絡分析（DEA）的運用，有對總量的財政支出績效（Afonso and Fernandes，2005；陳仲常，張崢，2011）、一般轉移支付（伏潤民等，2008）進行的評估，有對更細致的財政支農效率（李燕凌，2008；王勝，2010）、地方政府衛(wèi)生支出 （韓華為，苗艷青，2010）、財政科技投入（徐海峰等，2017）、文化資金（姚林香等，2018）等支出績效進行的評估核算。

參數法隨機前沿分析（SFA）的作用機理是通過隨機前沿生產函數的參數來確定生產前沿面，而非參數法DEA則通過線性規(guī)劃的求解來確定生產前沿面。二者相較而言，DEA不需像參數方法（SFA）對函數形式作出假設，方法簡單易行，還可達到最優(yōu)績效評估，因而更具優(yōu)勢，故本文選用DEA進行評估。

（二）地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率測度原理

DEA源于運籌學，為線性規(guī)劃的應用，常衡量有同樣目標的單位組織的相對效率。其基本原理如下：

設有 n 個決策單元 DMUj(j=1，2，...，n)，它們的投入向量為 Xj(x1j，x2j，...，xnn)T，產出向量為 Yj(y1j，y2j，...，ysi)T＞0，j＝1，…，n。根據生產過程中各種投入、產出的重要性與作用，將其投入、產出看作一個系統的生產過程并賦予恰當的權重以對DMU進行綜合評價。其中，DEA方法包含投入導向和產出導向的CCR和BCC兩種模型，本文探究內容為地方醫(yī)療的支出效率評估，重點在于支出側，即在投入不增加的條件下，等比例增長各項產出，以找尋達到技術有效且各項產出增加最大的程度，而投入導向是在產出既定條件下探究各項投入的比例變動以此測度效率變化狀況。因而就研究內容適用性而言，在此選用以產出為導向的BCC模型進行測度。

（三）地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率指標體系構建

不同學者基于各自的研究目的選取不同的投入產出指標，在投入指標方面，有學者將總財政支出或人均財政支出作為投入指標，測算總財政支出效率（唐齊鳴等，2012）；也有學者將某一類財政支出作為投入指標，計算該類別的財政支出效率 （王寶順等，2011）。

在產出指標方面，研究目的的不同也會使得產出指標的選取存在一定差異，如劉京煥（2011）選取衛(wèi)生資源、公共衛(wèi)生、疾病控制等三大類共6個指標作為公共衛(wèi)生支出效率的產出指標；王洪禮（2015）以教學、科研為產出指標，對高校投入資金進行效率評估。

根據上述文獻并結合本文的研究方向，在此借鑒韓華為和苗艷青（2010）等學者的做法，建立投入產出指標體系如表1所示，將醫(yī)療衛(wèi)生支出作為投入指標，衛(wèi)生技術人員、醫(yī)療衛(wèi)生床位數、護士數等設定為具體的產出指標，進而測算地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生支出效率選取的變量指標體系

本文依照表1列出的指標，從國家統計局網站上截取2011-2016年30個省份（除香港、澳門、臺灣和西藏）的相關數據①，采用DEA方法，運用deap軟件測算出30個省份近五年的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，限于篇幅，在此僅列出近五年各省份的平均醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，如圖1所示。

圖1 各地平均醫(yī)療衛(wèi)生支出效率（2011-2016年）

由圖1可知，從平均水平來看，地方平均醫(yī)療衛(wèi)生投入產出綜合效率維持在0.72-0.85范圍內，在2013年達到最大值0.827，之后呈下降趨勢，2015年有回升趨勢，在2016年達到0.737。

表2 東、中、西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率對比（2011-2016年）

從東部、中部和西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的比較結果來看，地方醫(yī)療支出綜合效率水平總體呈現出“東部地區(qū)＞中部地區(qū)＞西部地區(qū)”的規(guī)律，由此可見，經濟越發(fā)達的地區(qū)，其政府在醫(yī)療支出資金上的使用效率越高。且不論處于哪個地區(qū)，均在2013年達到峰值，為近年醫(yī)療支出水平使用效率最高年份。

四、實證分析

（一）數據來源

考慮財政透明度指標的數據可得性，本文選取2011-2016年全國30個省和直轄市（除香港、澳門、臺灣和西藏）的面板數據進行分析。核心解釋變量“財政透明度”指標引用2012-2017年上海財經大學的《中國省級財政透明度評估》報告，考慮評估報告中數據分析的滯后性，本文選取2011-2016年全國30省和直轄市（除香港、澳門、臺灣和西藏）的相關面板數據進行實證分析。其他數據則來自《中國統計年鑒》《中國財政年鑒》、國家統計局網站等數據庫。

（二）變量說明

1、核心解釋變量。財政透明度分析（TR）。引用上海財經大學課題組的各省份財政透明度調研評估結果如圖2所示，顯示了我國31個省份2011-2017年政透明度得分趨勢圖，總體呈現穩(wěn)步小幅上升趨勢。近七年我國省級財政透明度最高分呈波浪式上升趨勢，各省份的財政預算信息公開較為散亂，并沒有統一的程度與范圍標準；最低分近四年呈現上升態(tài)勢，意在表明信息公開較差的省份在加快陽光政府建設并取得一定成效。2017年，各省財政透明度平均得分為48.26分，仍有一半以上的財政信息未公開，省級政府財政預決算公開情況并不理想，公開力度仍需加大。

圖2 地方財政透明度趨勢（2011-2017年）

2、控制變量。經濟發(fā)展水平（Pgdp）。本文以各省份人均GDP來衡量地方經濟發(fā)展水平，一般而言，一個地區(qū)的經濟發(fā)展狀況越好，群眾對地方財政資金的使用關注度會越高，形成群眾正向監(jiān)督從而影響政府對醫(yī)療資金的使用效率。

財政自給率（Self）。本文定義財政自給率為財政收入與支出的比重，財政自給率越大，說明當地政府的財力滿足于公眾需求支出的程度越高，且較少依賴于中央政府的轉移支付，因而地方醫(yī)療衛(wèi)生支出的效率也偏高。

人口結構 （Pgr）。本文選取人口自然增長率來判斷該地區(qū)的活力程度，自然增長率高則年輕人居多，相比而言，年輕人比老年人更關心財政信息的公開，從而影響醫(yī)療支出效率。

城鎮(zhèn)化率（iczh）。即城鎮(zhèn)人與地區(qū)全部人口之比，一般而言，地區(qū)的城鎮(zhèn)化率越高，該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平越高，即醫(yī)療衛(wèi)生資金使用效率越高。具體如下表3所示。

表3 主要變量名稱及定義

3、描述性統計。對所有變量進行描述性統計如表4所示。由表4可知，各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的均值為0.78，最大值和最小值之間相差0.48，雖然整體來看醫(yī)療衛(wèi)生支出效率處于中等偏高水平，但不同地區(qū)間的差異仍然較為顯著。財政透明度各地區(qū)平均值僅達36.19（滿分100制），整體水平偏低，政府公開透明度最低的地區(qū)評分僅有14。各地區(qū)的平均人口增長率為5.23‰，出生率最低的地區(qū)呈現人口為負增長的情況，而人口增長率高的地區(qū)高達11.47‰，各地區(qū)間差異較大。

表4 變量的描述性統計

（三）模型設定

為檢驗醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響因素，本文構建如下三個模型：

其中，Effmed為被解釋變量，即地方醫(yī)療支出效率，前文已計算出各省份2011-2016年的地方醫(yī)療支出效率；TR為核心解釋變量，代表財政透明度；經濟發(fā)展水平（Pgdp）、財政自給率（self）為控制變量；εit為殘差項，β為待估參數系數，下標i為省份，t為時間。

模型（1）中加入TR的平方項，驗證TR對Effmed是否表現為二次函數關系；模型（2）在模型（1）的基礎上加入人口結構（Pgr）變量，進一步分析；模型（3）在模型（2）的基礎上加入人口結構（Pgr）變量的平方項來觀察其是否具有二次函數關系。模型（1）用于驗證本文提出的假設 H1，模型（1）（2）（3）均可檢驗本文提出的假設 H2，模型（2）（3）則用來驗證本文提出的假設H3。

（四）實證結果與分析

考慮地方醫(yī)療支出效率范圍在0-1之間波動，采用歸并數據的隨機效應面板Tobit模型進行回歸分析。本文選用2011-2016年30個省份組成的面板數據，運用stata軟件估計地方醫(yī)療支出的影響因素，回歸結果如表5所示。

表5 隨機效應Tobit實證結果

首先，關注財政透明度對醫(yī)療支出效率的影響，由第（1）列的回歸結果可知，財政透明度的一次項和二次項對醫(yī)療衛(wèi)生效率的影響均在10%的顯著水平下顯著，且一次項系數符號為正，二次項系數符號為負，表明財政透明度對醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率表現為先正向后負向的倒U型效應。即認為財政透明度的負向效應產生于財政透明度水平較高時，結合我國當前財政透明度整體水平不高的現狀，目前正處于加大財政透明度的公開力度會對醫(yī)療支出效率提升產生較為明顯的正向作用階段，當財政透明度增加到一定程度時，政府官員的尋租空間降低、積極性較差，加之相關法律法規(guī)的不健全，信息公開成本加大，從而導致對醫(yī)療支出效率提高的抑制作用。

其次，觀察模型（1）（2）（3）的回歸結果，地方經濟發(fā)展變量（Pgdp）均通過10%的顯著性檢驗且回歸系數為正。也就是說地區(qū)的經濟發(fā)展水平對醫(yī)療支出效率具有促進效應，經濟越發(fā)達的地區(qū)，其對醫(yī)療支出資金的使用效率越高。

最后，對比模型（2）和（3），人口結構變量的一次項系數為正，二次項系數為負且均在5%水平下顯著，即人口結構對地方醫(yī)療支出效率具有正U型效應。即初始階段人口自然增長率越高，該地區(qū)的醫(yī)療支出效率越低，但當超過一定范圍后，較高的人口增長率會帶動地方醫(yī)療支出效率的提升，產生正向影響效應。

五、結論與政策建議

在理論分析的基礎上，本文實證分析了地方醫(yī)療支出效率的影響因素。結果表明：財政透明度與地方醫(yī)療支出效率存在倒U型關系，即在初期財政透明度的提高會促進地方醫(yī)療支出效率的提升，當財政透明度提升到一定程度后，繼續(xù)提高反而會抑制醫(yī)療效率的提升，是因為較高開放度的陽光政府下，財政透明度對提高地方資金配置效率的提升空間會減小，與其將較多的精力投入到財政透明度建設反不如直接建設地方醫(yī)療衛(wèi)生服務。地方經濟發(fā)展水平在一定程度上對醫(yī)療支出效率具有促進作用，地方經濟的發(fā)展水平越高，該地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生支出效率往往也越高。人口增長率對醫(yī)療支出效率具有正U型效應，即在人口增長率達到一定程度后，適當提升人口增長率對促進醫(yī)療支出效率具有正向效應。

基于以上實證研究結果，本文提出如下政策建議：

適度提高財政透明度。在一定范圍內，提高財政透明度會促進地方醫(yī)療支出效率的提升，當財政透明度達到一定水平后，財政透明度的增加反而會抑制地方醫(yī)療支出效率，我國當下財政透明度水平整體偏低，處于提高財政透明度會促進地方資源配置效率提高的階段，所以應培養(yǎng)社會公眾對地方政府的監(jiān)督意識以及通過其他渠道來大力提升地方政府的財政透明度，以解決我國當前財政透明度總體水平仍較低下的現狀，尋求合適合理的更為有深度和廣度的公開，以減少財政資金的浪費，提高政府管理的績效水平。

持續(xù)發(fā)展地方經濟，把蛋糕做大做強。巧婦難為無米之炊，地方雄厚的資金支持能使政府更好地發(fā)揮其職能作用，使更多的資金分配給醫(yī)療衛(wèi)生支出，同時也利于提高對醫(yī)療資金的使用效率。提升地方的整體實力，從總量上解決醫(yī)療資金分配不均的源頭問題，打破城鄉(xiāng)二元體系帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)療資金配比不均等化的弊端，縮小發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)的收入差距問題，從而更有利于提高地方醫(yī)療支出的效率。

鼓勵二孩生育。對于人口增長率較低的地區(qū)，適當地提高人口增長率會促進醫(yī)療支出效率的提高，往往越有活力的城市，城市人口結構越年輕化，其醫(yī)療資源配置效率往往較高。我國部分地區(qū)出現人口負增長現象，長期以來會導致地區(qū)的人口撫養(yǎng)比升高，進而使得醫(yī)療衛(wèi)生服務成本提高，不利于醫(yī)療支出效率的提高，因此，要適當提高人口增長率，以此降低人口撫養(yǎng)比，進而發(fā)揮人口紅利的作用，更利于地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。■

注釋：

①考慮香港、澳門、臺灣和西藏四地的數據缺失和不穩(wěn)定性，在此，僅對我國的30個省份進行相關研究。