劉宇英 伍民慶 李艷紅 謝傳波 嚴(yán)岳

中山大學(xué)腫瘤防治中心，防癌體檢健康管理中心，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心（廣州510060）

根據(jù)美國(guó)《JAMA Oncology》癌癥發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)，2006年至2016年間全球結(jié)直腸癌發(fā)病率排名惡性腫瘤第2 名，在中國(guó)排名第5，中國(guó)十年間結(jié)直腸癌的發(fā)病率增加了34%［1］?，F(xiàn)有的研究表明，大約85%的結(jié)直腸癌都是腺瘤發(fā)展而來［2］，且通過結(jié)腸鏡切除腺瘤可以降低76%～90%結(jié)直腸癌發(fā)生［3］。所以了解健康人群結(jié)直腸息肉的發(fā)病情況對(duì)預(yù)防結(jié)直腸癌顯得尤為重要，但針對(duì)健康人群結(jié)直腸息肉的研究較少。雖然蔣燕等［4］在2014年對(duì)健康人群進(jìn)行了直乙腸鏡的篩查研究，但進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查的大樣本研究較少。本文的目的在于通過大規(guī)模的健康人群結(jié)腸鏡篩查，了解結(jié)直腸息肉在健康人群中的發(fā)病情況和臨床特征，為預(yù)防健康人群的結(jié)直腸癌發(fā)生給出篩查建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧分析2014年1月至2017年12月在中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院防癌體檢健康管理中心進(jìn)行電子結(jié)腸鏡健康體檢的6 723 例體檢結(jié)果，包括結(jié)腸鏡報(bào)告、病理報(bào)告、BMI 指數(shù)、性別、年齡等。排除重復(fù)、非健康體檢人員、發(fā)現(xiàn)息肉但未活檢者、資料不全者，納入擁有完整臨床資料的受檢者共3 607 例，其中男2 105 例，女1 502 例。年齡20～75 歲，平均（48.97 ± 9.47）歲。將發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的1 165 例分為腸息肉組，結(jié)腸鏡未見明確異常的2 323 例分為正常組。

1.2 檢查方法受檢者于結(jié)腸鏡檢查前1 d 禁食，晚8 點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。根據(jù)受檢者意愿，選擇丙泊酚行靜脈麻醉再行結(jié)直腸鏡檢查，或無麻醉情況下行普通結(jié)直腸鏡檢查。采用OLYMPUS CV-290 型結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查及活檢，檢查后所有活檢息肉標(biāo)本送中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科檢查。所有受檢者檢查前均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，將正態(tài)分布的計(jì)量資料用描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率描述，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸鏡檢查情況對(duì)受檢的3 607 人腸鏡結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，其中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉共1 165例，檢出率32.30%；發(fā)現(xiàn)腸粘膜炎癥共108 例，檢出率2.99%；腸憩室共27 例，檢出率0.75%；大腸黑變病共14 例，檢出率0.39%；結(jié)直腸惡性腫瘤共8例，檢出率0.22%；腸粘膜淋巴濾泡增生共19 例，檢出率0.53%；腸鏡未見明確異常共2 323 例，檢出率64.40%。

2.2 不同年齡段結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌的檢出情況受檢者共3 607 例，平均（48.97 ± 9.47）歲。以每10 歲作為分界，結(jié)直腸息肉的檢出率隨年齡增長(zhǎng)逐漸遞增，且結(jié)直腸癌的檢出率亦隨年齡增長(zhǎng)逐漸遞增。見表1。

2.3 息肉組的臨床、病理結(jié)果根據(jù)腸鏡及病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)直腸息肉的受檢者共1 165 人。根據(jù)年齡、性別、息肉部分、息肉數(shù)量、病理類型分組，息肉受檢者的臨床、病理資料見表2。

2.4 息肉組和正常組的臨床資料比較根據(jù)腸鏡及病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)直腸息肉的受檢者共1 165 例分為息肉組，腸鏡未發(fā)現(xiàn)異常的受檢者共2 323 例分為正常組。如表3所示，根據(jù)年齡、性別、BMI 指數(shù)將息肉組和正常組進(jìn)行比較，≥50 歲人群的結(jié)直腸息肉陽性比例高于＜50歲人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），男性結(jié)直腸息肉陽性比例高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），BMI指數(shù)≥24 kg/m2人群結(jié)直腸息肉陽性比例高于BMI指數(shù)＜24 kg/m2者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 不同年齡組結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌檢出情況Tab.1 Detection of colorectal polyps and colorectal cancer in different age groups

表2 息肉組的臨床和病理特征Tab.2 Clinical and pathological features of colorectal polyps group

3 討論

現(xiàn)有的資料表明，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全球逐步攀升，在我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率在過去十年間明顯提高，結(jié)直腸癌已經(jīng)成對(duì)我國(guó)居民健康的較大威脅之一［1］。雖然結(jié)直腸癌的發(fā)病因素尚完全闡明，但現(xiàn)有的研究表明，結(jié)直腸癌絕大部分由結(jié)直腸息肉中的腺瘤演變而來［2，5］結(jié)直腸息肉是一種常見的良性病變，可發(fā)生于結(jié)直腸的任一部位。在無惡變前，一般無明顯臨床癥狀。大約85%的結(jié)直腸癌都是由息肉中的腺瘤發(fā)展而來，由腺瘤發(fā)展為癌的時(shí)間約為10年左右［2］，所以在無明顯臨床癥狀的情況下，健康人群較少會(huì)有意識(shí)去做結(jié)直腸癌的篩查。結(jié)腸鏡是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并切除息肉的有效手段［6］，結(jié)腸鏡配合病理活檢已成為早期診斷結(jié)直腸多發(fā)息肉及結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，因此如能按照指南建議進(jìn)行結(jié)腸鏡體檢，早期切除結(jié)直腸息肉，將明顯降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［3］，不僅對(duì)于增加患者的預(yù)期壽命，同時(shí)對(duì)減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有極大的幫助。但結(jié)直腸息肉在生長(zhǎng)過程中無明顯臨床癥狀，即便發(fā)展成早期腸癌，臨床癥狀也不明顯［7］。且健康人群普遍對(duì)結(jié)腸鏡體檢的認(rèn)知不足，造成結(jié)腸鏡體檢長(zhǎng)期未受到足夠重視。有研究表明，隨機(jī)抽取的2 400 例健康人群，調(diào)查其對(duì)癌癥早期篩查的重要性的認(rèn)知達(dá)到了75.16%，但是對(duì)按照指南要求定期進(jìn)行結(jié)直腸鏡體檢能夠早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌的認(rèn)知僅占32.83%［8］，所以對(duì)健康人群按照指南規(guī)范進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查的宣教還需要繼續(xù)加強(qiáng)。分析原因可發(fā)現(xiàn)：（1）讓健康人群抗拒結(jié)直腸鏡檢查的因素是結(jié)腸鏡檢查需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。腸道準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)需大量飲用約2 L 左右含聚乙二醇電解質(zhì)的水，以加快糞便排出。在沒有額外補(bǔ)充糖分及電解質(zhì)的情況下，空腹時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生低血糖的幾率也越大。同時(shí)低血糖造成的心慌、饑餓感，排便次數(shù)較多等也會(huì)造成對(duì)受檢者的不適。（2）無痛結(jié)腸鏡檢查以及麻醉復(fù)蘇過程的不良反應(yīng)造成健康人群抗拒結(jié)直腸鏡檢查。研究表明麻醉下行無痛結(jié)腸鏡檢查會(huì)有注射痛、肌陣孿、心動(dòng)過緩（HR ＜50 次/min）、低血壓（收縮壓＜80 mmHg）、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后腹痛等的發(fā)生情況［9］，嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括了腸穿孔及大出血等。這些不良反應(yīng)的發(fā)生也是健康人群較少有意識(shí)主動(dòng)進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查，甚至排斥進(jìn)行結(jié)直腸鏡篩查的因素。所以詳細(xì)講解結(jié)直腸鏡體檢對(duì)結(jié)直腸癌預(yù)防的重要性，以及通過宣傳加強(qiáng)健康人群的腸鏡篩查意識(shí)，發(fā)現(xiàn)并掌握健康人群的結(jié)直腸息肉患病情況及臨床特征，針對(duì)特定人群及早干預(yù)顯得尤為重要。

表3 息肉組和正常組的臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical data between colorectal polyp group and normal group 例（%）

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，受檢的3 607 例中，共發(fā)現(xiàn)以下疾?。航Y(jié)直腸息肉、腸粘膜炎癥、腸憩室、大腸黑變病，結(jié)直腸惡性腫瘤、腸粘膜淋巴濾泡增生。其中結(jié)直腸息肉陽性共1 165 例，檢出率32.30%，為所有疾病中檢出率最高者，與早期蔣燕等［4］研究者通過直乙腸鏡檢測(cè)息肉的檢出率要高，說明通過結(jié)腸鏡進(jìn)行健康人群的息肉篩查比直乙腸鏡的檢出率更高。直乙腸鏡檢查可能存在結(jié)直腸息肉漏診的可能，所以在進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查時(shí)應(yīng)盡可能選用結(jié)直腸鏡，以減少漏診，增加結(jié)直腸息肉切除的概率。本研究通過結(jié)腸鏡進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查比較，腸息肉的檢出率亦明顯提高［10-11］，印證了中國(guó)10年間結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯增加的研究結(jié)果［1］。分析原因，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，國(guó)人飲食中脂肪、肉類的攝入比重加大，但蔬菜等膳食纖維的攝入不斷下降，飲食結(jié)構(gòu)更趨近于歐美國(guó)家。高油脂、低纖維的飲食結(jié)構(gòu)造成結(jié)直腸息肉的發(fā)生率提高［15-18］，由息肉發(fā)展成癌的幾率也同時(shí)提高。所以從一級(jí)預(yù)防的角度考慮，加強(qiáng)飲食方面的宣傳教育也顯得非常必要。

本次研究對(duì)不同年齡段的息肉檢出率進(jìn)行了比較，每十歲為一級(jí)，隨著年紀(jì)的增加，結(jié)直腸息肉的檢出率明顯增加，50 歲以上健康人群息肉檢出率較50 歲以下者結(jié)直腸息肉檢出率明顯增加（P＜0.001），和美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）將50 歲以上人群作為需要進(jìn)行腸鏡篩查的年齡段一致［12］。因腺瘤演變?yōu)榘┑臅r(shí)間較長(zhǎng)，致癌因素不斷積累。原癌基因（如C-myc、K-ras 等）激活，抑癌基因（如APC、p53、PTEN 等）缺失突變的幾率隨年齡不斷提高，年齡越大者發(fā)生癌變的幾率越高［13］。2018年5月美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）更新了結(jié)直腸癌篩查指南建議，將結(jié)腸鏡篩查年齡由50 歲提早到45 歲［14］。結(jié)合本次研究對(duì)象，以45 歲作為分界進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)45 歲以上健康人群息肉檢出率較45 歲以下者亦明顯增加（P＜0.001），所以國(guó)內(nèi)對(duì)于健康人群腸鏡篩查年齡是否也應(yīng)相應(yīng)提前到45 歲，需要加大多中心及更多樣本量的健康體檢人群腸鏡篩查以及長(zhǎng)期的隨訪工作，值得進(jìn)一步研究探討。

除了上述的年齡因素外，本次研究發(fā)現(xiàn)息肉組中男性結(jié)直腸息肉的陽性率明顯較女性高，結(jié)直腸息肉的發(fā)病部位比例左半結(jié)腸高于右半結(jié)腸，單發(fā)的結(jié)直腸息肉比例比多發(fā)的結(jié)直腸息肉高，病理結(jié)果中管狀腺瘤是最常見的病理類型。將息肉組和正常組的臨床資料進(jìn)行比較時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)男性息肉陽性率高于女性（P＜0.001），BMI ≥24 kg/m2人群息肉陽性率也較BMI＜24 kg/m2人群高（P＜0.001）。肥胖已成為公認(rèn)的結(jié)直腸癌危險(xiǎn)因素之一，包含動(dòng)物脂肪在內(nèi)的高脂低膳食纖維飲食可增加腸道中性固醇以及膽汁酸的濃度，再經(jīng)過腸道菌群的作用，產(chǎn)生多種致癌物質(zhì)，致癌物質(zhì)又導(dǎo)致原癌基因的激活，所以肥胖人群較體重正常人群的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高［15-19］。同樣，包含動(dòng)物脂肪在內(nèi)的高脂飲食使腸道次級(jí)膽汁酸濃度升高，激活α-蛋白激酶C，最終使結(jié)直腸上皮細(xì)胞和腺瘤細(xì)胞異常增殖，促進(jìn)了結(jié)直腸息肉的發(fā)生發(fā)展［15-19］，印證了本次研究的結(jié)果。而男性較女性息肉檢出率更多的原因，可能與男性對(duì)于包含動(dòng)物脂肪的高脂低膳食纖維飲食，以及酒精、煙草攝入較多有關(guān)?，F(xiàn)有的研究表明幽門螺旋桿菌的感染以及感染強(qiáng)度與結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌正相關(guān)。幽門螺旋桿菌感染可造成高胃泌素血癥，胃泌素可通過刺激血中生長(zhǎng)因子的增加使腸粘膜上皮細(xì)胞增殖。幽門螺旋桿菌導(dǎo)致腸道的菌群失調(diào)導(dǎo)致腸道內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)幽門螺旋桿菌也可直接導(dǎo)致血中炎癥因子釋放，血中COX2 表達(dá)升高，長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激誘導(dǎo)結(jié)直腸息肉以及結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展。而男性感染幽門螺旋桿菌的比例比女性高，也間接造成男性發(fā)生結(jié)直腸息肉較女性高，最終導(dǎo)致男性患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較女性高，不過男性結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌發(fā)病率較女性高的其他因素也有待進(jìn)一步討論。綜上所述，對(duì)于年齡≥50 歲、男性、肥胖人群、左半結(jié)腸是結(jié)直腸鏡篩查的重點(diǎn)。在健康體檢當(dāng)中，針對(duì)這類人群，如僅僅因?yàn)槠渲饔^因素抗拒檢查，還是應(yīng)該加強(qiáng)健康教育，動(dòng)員這部分人群做結(jié)直腸鏡的篩查，及早發(fā)現(xiàn)息肉，減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。