姚濤 田柏淋，2 湛彥強 李斐 劉璋，2

武漢大學人民醫(yī)院1神經內科，3神經外科（武漢430060）；2湖北省大悟縣中醫(yī)院神經內科（湖北孝感432800）

肥胖是心血管疾病的一個公認的危險因素［1-2］，是缺血性腦卒中發(fā)病獨立的危險因素［2-3］，肥胖人口在全球范圍不斷增長對人類健康產生巨大挑戰(zhàn)［4］。然而，近年來國內外一些關于體質量與缺血性腦卒中臨床結局關系的研究結果存在一定爭議。幾項針對患者臨床結局研究顯示，肥胖患者與體質量正?；颊呦啾龋懈偷牟∷缆剩?-8］、更低卒中復發(fā)率［6］以及更好的臨床結局［7-8］。KAWASE 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，體質量輕的腦卒中患者有著更差的短期和長期預后。但是，另外有研究結果顯示，肥胖患者與正常體質量患者相比，有著相近［10］或者更差的臨床結局［11-12］。此外，目前大多數(shù)的相關研究僅限于西方人群，體質量指數(shù)對亞洲腦卒中患者中臨床結局的影響缺乏相應的研究。本研究記錄586 例腦梗死患者的體質量指數(shù)（body mass index，BMI），并對患者90 d 臨床結局進行隨訪及研究，旨在探討B(tài)MI 與急性缺血性腦卒中患者臨床結局及病死率相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年8月至2018年12月于武漢大學人民醫(yī)院神經內科住院的568 例急性腦梗死患者，診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的標準［13］，并經顱腦CT 和（或）磁共振成像證實?；颊呒{入標準：（1）發(fā)病在3 d之內入院；（2）如果是復發(fā)性腦梗死，發(fā)病前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤2 分；（3）年齡≥18 歲。排除標準：（1）醫(yī)源性或顱腦外傷并發(fā)腦梗死；（2）無癥狀性腦梗；（3）合并其他顱內病變（如顱內占位、硬膜下血腫、腦出血）、嚴重認知功能下降；（4）患有影響肢體功能的骨關節(jié)疾病。本研究經武漢大學人民醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有入組受試者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集記錄急性腦梗死患者的基線臨床資料，包括患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、房顫病史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥等相關人口學資料；記錄患者身高及體質量，計算患者BMI=體質量/身高2（kg/m2）。采用《中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》［14］推薦的標準分為4 個體質量亞組：BMI＜18.5 kg/m2為體質量過輕，18.5 ≤BMI＜24 kg/m2為正常體質量，24 ≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI ≥28 kg/m2為肥胖。

1.3 臨床數(shù)據(jù)收集記錄患者入院時基線收縮壓、舒張壓以及入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分；入院次日均空腹采集靜脈血檢測空腹血糖。腦梗死患者依據(jù)發(fā)病類型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOSAT）分型分4 組：大動脈粥樣硬化組、小動脈閉塞性組、心源性栓塞組，其他明確原因及病因未明確組。

1.4 患者90 d 預后分組在發(fā)病后第90 天對患者進行面對面或電話隨訪，患者預后采用mRS 評分進行評價（mRS 評分＞2 分為臨床結局不良，mRS 評分≤2 分為臨床結局良好，患者死亡mRS 記為6 分）。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行分析。對計量資料進行正態(tài)分布檢驗，計量資料呈非正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M（Q25，Q75）表示，計數(shù)資料用百分比表示。非正態(tài)分布計量資料的多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；篩選相關危險因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料入組本研究的568 患者中男377 例，占66.4%；女191 例，占33.6%。年齡分布在20～88 歲之間，其中年齡M（Q25，Q75）為65.00（55.25，74.00）歲；患者BMI 分布為16.10～32.14 kg/m2，BMI 的M（Q25，Q75）為25.10（22.62，27.45）kg/m2；患者入院時基線NHISS 評分1～34分，M（Q25，Q75）為4（2，9）分；腦梗死患者病因分型：大動脈粥樣硬化型患者199 例、小動脈閉塞性患者237 例、心源性栓塞患者59 例，其他明確原因及病因未明確患者73 例；90 d 時預后不良者226 例，其中死亡者52 例。

2.2 BMI 亞組間臨床資料比較體質量過輕、正常體質量、超重和肥胖4 個亞組分別有62、152、250 和104 例患者。統(tǒng)計結果表明，4 個亞組BMI、吸煙史、TOAST 分型、基線NHISS 評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；4 個亞組性別、年齡、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、房顫史以及基線血壓水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 BMI 與腦梗死患者90 d 結局不良的相關性分析以臨床結局不良為自變量，以BMI 為因變量進行分層邏輯回歸分析，與正常體質量組相比，在調整性別、年齡的影響后，體質量過輕組的BMI 與90 d 結局不良正相關（OR= 2.174，95%CI：1.171 ～4.036；P=0.014），超重組（OR=0.641，95%CI：0.422 ～0.973；P= 0.037）、肥胖（OR= 0.518，95%CI：0.304 ～0.884，P= 0.016）的BMI 與90 d 結局不良負相關。繼續(xù)調整吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病等混雜因素影響后，體質量過輕組的BMI 與90 d 結局不良正相關關系仍具有統(tǒng)計學意義（OR= 2.385，95%CI：1.042 ～5.454；P=0.039），超重組（OR= 0.916，95%CI：0.415 ～0.778；P= 0.778）、肥胖組（OR= 0.570，95%CI：0.261 ～1.248，P=0.016）的BMI 與90 d 結局不良的關系差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 BMI 亞組間臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among subgroups of BMI

表2 BMI 與腦梗死患者90 d 時結局不良的相關性分析Tab.2 Correlation analysis between BMI and unfavorable outcomes at 90 d in patients with acute ischemic stroke

2.4 BMI 與腦梗死患者90 d 結局死亡的相關性分析以臨床結局死亡為自變量，以BMI 為因變量進行分層邏輯回歸分析，與正常體質量組相比，在調整性別、年齡的影響后，體質量較輕患者的BMI 與90 d 結局死亡相關性差異無統(tǒng)計學意義（OR= 2.087，95%CI：0.054 ～4.036；P= 0.054）；超重組（OR=0.337，95%CI：0.159 ～0.712；P=0.004）、肥胖組（OR=0.327，95%CI：0.118 ～0.905，P=0.031）的BMI 與90 d 結局不良負相關。但是在繼續(xù)調整混雜因素影響后，體質量較輕患者的BMI 與90 d結局死亡呈正相關（OR= 2.760，95%CI：1.073 ～7.098；P= 0.035）；肥胖組（OR= 0.349，95%CI：0.099 ～1.229，P= 0.101）的BMI 與90 d 結局不良的關系差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 BMI 與腦梗死患者90 d 時結局死亡的相關性分析Tab.3 Correlation analysis between BMI and death at 90 d in patients with acute ischemic stroke

3 討論

本研究顯示，與正常體質量患者相比，體質量過輕的急性缺血性腦卒中患者預后不良，有著更高的死亡風險和致殘風險，且在調整了可能的混雜因素后，體質量和臨床結局這種負相關關系更加明顯。此外，在調整性別、年齡后，肥胖患者隨著體質量增加病死率和預后不良的風險呈負相關，但是在繼續(xù)調整血管危險因素、NHISS 評分、空腹血糖以及基線血壓等因素后，差異無統(tǒng)計學意義。

中國一項涉及26 607 例患者的研究證實，BMI是缺血性腦卒中的獨立預測因素［16］?！吨袊X血管病一級預防指南2015》［17］已明確指出，在超重和肥胖者中，推薦減輕體質量，降低血壓，以減少腦卒中風險。但是，有研究顯示，超重和肥胖者與正常體質量患者相比，腦卒中后的病死率、再發(fā)及再入院率以及致殘率更低［6，10，18］。SKOLARUS 等［19］和RYU 等［20］關于體質量和缺血性腦卒中病死率相關性研究結果也認為，肥胖患者缺血性腦卒中病死率明顯增加。然而，KAWASE 等［9］和LIN 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，體質量輕的腦卒中患者有著更差的預后和更高的病死率。

在本研究中，相比于正常體質量的缺血性腦卒中患者，體質量較輕患者病死率和致殘率明顯增加，這與之前的幾個研究保持一致［6，22］；肥胖患者預后不良并未表現(xiàn)出有意義的減少，超重和肥胖患者較正常體質量患者病死率均未表現(xiàn)出有意義的下降，與之前的研究得出的結論有所差異［8，22］。本研究和以前研究結果存在差異性的可能原因：（1）本研究僅納入缺血性卒中后患者，而之前的一些研究還納入了短暫性腦缺血發(fā)作以及出血性腦卒中患者［6，18-19］。缺血性卒中和出血性卒中的發(fā)病機制和預后在臨床上是有顯著差異的。（2）本研究對BMI 分級采用的是《中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）》作為標準，而之前國外的研究多采用WHO 的分級標準。（3）本研究的分析調整了重要協(xié)變量的干擾，包括用NHISS 評分作為標準的卒中的嚴重程度和缺血性腦卒中病因TOAST 分型，這些都是影響腦血管病重要的混雜因素，但在以前的研究中經常未將這些因素納入調整［5-6，10，18］。此外，KIM 等［23］在調整卒中嚴重性因素影響后，超重和肥胖患者對預后的影響不再有意義。（4）本研究在缺血性腦卒中患者發(fā)病90 d時進行臨床結局評估，而之前的研究常采用一個相對較長的隨訪期評估肥胖與病死率和預后，范圍從1年到數(shù)年不等。在臨床隨訪過程中，患者后期康復過程中家庭重視度及干預度的差別，很多共患病例可能影響生存率和患者預后功能的恢復，之前隨訪時間較長的研究，共患病的混雜因素并未被納入統(tǒng)計。相比之下，筆者選擇90 d 的mRs作為臨床結局的評價指標，這是公認的腦卒中結局的衡量標準。雖然筆者沒有發(fā)現(xiàn)超重和肥胖患者與正常體質量患者在生存率和功能改善方面差異有明顯統(tǒng)計學意義，但考慮到本研究中超重和肥胖與病死率及預后不佳之間的負相關關系，以及正常體質量有利于減少心血管危險因素，包括血脂異常、糖尿病和高血壓，本研究仍然支持當前指南［17］的建議，建議超重和肥胖患者減輕體質量。

BMI 對缺血性腦卒中患者致殘率及病死率影響的機制尚未完全研究清楚。BMI 低于正常水平的患者營養(yǎng)、肌肉等生理儲備低，通常有著較低的血清白蛋白水平。研究［24］發(fā)現(xiàn)，在低血清白蛋水平狀態(tài)下，患者機體自我保護和對抗炎癥及氧化的能力不足，更易導致血管內皮功能紊亂；此外，低血清白蛋白水平還與機體的高凝狀態(tài)密切相關［25］。因此，筆者推測在BMI 低于正常的患者中，這些機制的共同作用導致臨床預后不良。此外，本研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者BMI 與預后不良負相關，筆者推測機理可能是肥胖患者有更多的營養(yǎng)儲備來滿足機體的高代謝狀態(tài)，從而對腦功能有一定保護作用［26］，但是肥胖患者易發(fā)高血壓、糖尿病、冠心病等共患病而對預后產生影響［27］。因此，在調節(jié)這些血管危險因素影響后，肥胖患者BMI 對預后的影響差異無統(tǒng)計學意義。

本研究尚存在一定不足，本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量尚不夠大。其次，部分患者入院時空腹血脂參數(shù)缺失，未能將空腹血脂參數(shù)作為潛在危險因素進行分析。下一步需要大樣本、多中心的前瞻性研究來進一步證實研究結果。

綜上所述，本研究結果顯示，體質量過輕的急性缺血性腦卒中患者與正常體質量患者相比預后不良，有著更高的病死率和致殘風險。此外，在調整性別、年齡后，肥胖患者隨著體質量增加病死率和預后不良的風險負相關。但是，在繼續(xù)調整血管危險因素、NHISS 評分、空腹血糖以及基線血壓等因素影響后，肥胖患者與正常體質量患者相比，死亡及預后不良的風險差異無統(tǒng)計學意義。