李 琪，曾阿娟，孟 雯，張海英，李雪梅

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliary cholang-itis，PBC），既往稱為原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種病因未明的、相對不常見的自身免疫性肝病[1-3]。迄今為止，研究者先后在急性膽囊炎、急性肝炎、酒精性肝病和肝硬化患者中發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚[4-8]。已有研究表明在37例酒精性肝硬化和3例PBC患者中，門脈高壓是膽囊壁增厚的主要原因，而且在不存在炎癥和低蛋白血癥的情況下，膽囊壁增厚提示存在門脈高壓[7]。膽囊壁增厚被認為是食管靜脈曲張的無創(chuàng)診斷指標[9]。通常，PBC患者長期口服熊去氧膽酸，其膽囊病變發(fā)病率尚不清楚。本文回顧性分析了我院慢病管理中心登記的PBC患者合并膽囊病變的特點，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 2017年1月～2018年10月首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院慢病管理中心登記的PBC患者110例，男性9例，女性101例；年齡為（57.36±9.70）歲。病程為（72.77±60.68）個月。結合膽汁淤積表現(xiàn)、血清抗線粒體抗體或特異性抗核抗體陽性和肝組織學表現(xiàn)為慢性非化膿性肉芽腫性小膽管炎等明確診斷，并符合2015年發(fā)布的原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識[10]。

1.2 膽囊超聲檢查 所有患者均禁食、水8 h以上。使用HITACHI ALOKA ARIETTA70 B超診斷儀進行膽囊超聲檢查。常規(guī)取臥位進行多方位掃描。觀察膽囊形態(tài)、膽囊壁厚度，有無增強光團與異?；芈?，膽管有無擴張等情況。膽囊病變包括膽囊壁毛糙、膽囊壁增厚（膽囊壁厚度超過3 mm）、膽囊壁水腫、膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結石。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料的比較采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗和U 檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PBC患者合并膽囊病變情況 PBC合并膽囊病變常見類型依次為：膽囊壁毛糙、膽囊炎、膽囊壁增厚、膽囊結石、膽囊息肉和膽囊壁水腫，見表1和圖1～6。

表1 110例PBC患者膽囊病變（%）情況

圖1 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊壁毛糙，膽囊壁粗糙不光滑

圖2 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊壁增厚，約4.4 mm

圖3 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊息肉，膽囊壁不光滑，膽囊內(nèi)可見高回聲，無聲影，不移動

圖4 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊壁水腫，膽囊壁增厚，呈雙邊影征

圖5 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊炎，膽囊壁毛糙增厚，厚度4.8 mm，膽囊壁不光滑

圖6 PBC患者超聲表現(xiàn) 膽囊結石，膽囊內(nèi)無形強回聲，伴聲影，可移動

2.2 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者有關指標的比較 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者在年齡、性別、病程、ALT、AST、GGT、ALP、膽總管內(nèi)徑、膽囊結石等方面無顯著性差異（P＞0.05），但兩組患者在白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、TBIL、ALB、CHE、總膽固醇、門靜脈內(nèi)徑、腹水、膽囊炎、膽囊壁水腫、膽囊壁毛糙和Child分級等方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.05，表2～4）。

表2 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者一般資料（%，±s）比較

表2 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者一般資料（%，±s）比較

伴膽囊壁增厚（n=44）不伴膽囊壁增厚（n=66） P 值年齡（歲） 58.6±9.2 56.6±9.9 0.289女性 40（90.9） 61（92.4） 1.0病程（月） 76.6±64.3 70.2±58.5 0.589

表3 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者血清生化指標（±s）比較

表3 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者血清生化指標（±s）比較

與伴膽囊壁增厚組比，①P＜0.05

伴膽囊壁增厚（n=44）不伴膽囊壁增厚（n=66） P值WBC（×109/L） 4.3±1.8 5.2±2.3① 0.032 Hb（g/L） 96.4±25.8 122.1±18.2① 0.000 PLT（×109/L） 122.3±101.7 178.2±81.8① 0.002 ALT（U/L） 42.8±38.9 52.0±128.8 0.647 AST（U/L） 59.0±37.7 55.5±74.0 0.771 TBIL（μmol/L） 71.1±81.1 26.4±34.3① 0.001 ALB（g/L） 31.2±6.1 41.2±6.1① 0.000 GGT（U/L） 138.7±163.8 150.2±202.4 0.754 ALP（U/L） 188.0±93.8 153.0±90.7 0.053 CHE（U/L） 3247.8±2058.96829.3±2698.9 0.000總膽固醇（mmol/L） 3.6±1.4 4.8±1.5① 0.000

表4 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者腹部超聲檢查指標（n，±s）比較

表4 伴與不伴膽囊壁增厚PBC患者腹部超聲檢查指標（n，±s）比較

與伴膽囊壁增厚組比，①P＜0.05

伴膽囊壁增厚（n=44）不伴膽囊壁增厚（n=66） P 值門靜脈內(nèi)徑（mm） 11.9±1.8 11.3±1.6 0.03膽總管內(nèi)徑（mm） 4.8±1.3 4.5±0.9 0.143腹水無14 55 0.000有30 11膽囊炎無0 63 0.000有44 3膽囊結石無31 54 0.164有13 12膽囊壁水腫無24 66 0.000有20 0膽囊息肉無31 53 0.843有8 13膽囊壁毛糙無18 0 0.000有26 66 Child-pugh分級A級 14 53 0.000 B/C級 30 13

3 討論

慢性肝病及肝硬化并發(fā)膽囊病變在臨床上非常常見。膽囊壁毛糙、膽囊壁增厚、膽囊水腫、膽囊炎、膽囊息肉和膽囊結石等均為膽囊病變的范疇[11]。若不及時處理膽囊病變，易發(fā)生癌變[12]。膽囊超聲檢查常見征象為膽囊腫大、膽囊周圍炎癥、膽囊壁增厚、膽囊息肉、膽囊結石等[11]。目前研究報道，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和肝硬化患者多合并嚴重膽囊病變，影響肝病預后，病死率可達到正常人的2倍以上[13-15]。本研究結果顯示，膽囊病變?yōu)镻BC患者常見表現(xiàn)，發(fā)生率依次為膽囊壁毛糙、膽囊炎、膽囊壁增厚、膽囊結石、膽囊息肉和膽囊壁水腫。

肝硬化膽囊壁增厚是指排除急性膽囊炎、慢性膽囊炎、心腎功能不全等可導致膽囊壁增厚病變后，膽囊壁厚度超過3 mm。肝硬化患者膽囊壁增厚的發(fā)生率顯著高于非肝硬化人群[16]。有報道發(fā)現(xiàn)53%肝硬化患者合并膽囊壁增厚[8]。我們發(fā)現(xiàn)在PBC患者中，膽囊壁增厚的比例為40%,比已有報道發(fā)病率偏低，可能與肝硬化的病因不同有關；其次，PBC患者通常長期口服熊去氧膽酸，對減少膽囊病變可能有積極的作用。

膽囊壁增厚可能與以下因素有關[8,17-19]：（1）肝硬化門脈高壓使門靜脈屬支之一的膽囊支靜脈回流受阻，引起膽囊壁充血、水腫、增厚；（2）肝硬化患者出現(xiàn)低蛋白血癥，引起膽囊壁水腫；（3）膽囊、肝臟受損傷后，導致膽道膽汁排泄功能障礙，膽汁濃縮刺激膽囊壁，導致膽囊內(nèi)膜充血水腫、增厚；（4）肝硬化患者膽囊壁平滑肌松弛無力，導致膽囊壁增厚；（5）脾功能亢進導致溶血，使膽汁中非結合膽色素增多，膽色素結石形成，造成膽囊壁炎性刺激，引起膽囊壁水腫增厚；（6）肝臟疾病時，肝組織炎癥壞死可導致門靜脈壓力增高，造成膽囊靜脈回流障礙，膽囊壁水腫、增厚[2]。Brogna et al應用硫代乙酰胺(TAA)誘導建立田鼠肝硬化模型進行實驗發(fā)現(xiàn)，在肝硬化組，隨著門靜脈壓力的增加,膽囊壁厚度也隨之增加[20]。在門靜脈壓力升高后，患者多出現(xiàn)脾功能亢進、腹水等門脈高壓癥的表現(xiàn)，通常造成肝功能損害加重。有趣的是，在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)與不伴膽囊壁增厚的PBC患者相比，伴膽囊壁增厚的PBC患者白細胞計數(shù)、血紅蛋白和血小板計數(shù)顯著下降，說明此組患者存在顯著的脾功能亢進，而且門靜脈內(nèi)徑顯著增寬，腹水更多見，證實PBC患者膽囊壁增厚與門脈高壓存在正相關。同時，我們還發(fā)現(xiàn)伴膽囊壁增厚的PBC患者肝功能差于不伴膽囊壁增厚的PBC患者，表現(xiàn)為血清總膽紅素水平更高，白蛋白、膽堿酯酶水平更低，Child-Pugh分級更差，提示PBC患者膽囊壁增厚與肝功能損害程度相關，二者互相影響。目前研究認為門靜脈高壓和低蛋白血癥是肝硬化膽囊壁增厚的兩個因素[17]。血清白蛋白水平是PBC患者合并膽囊壁增厚的危險因素，低蛋白血癥是肝硬化患者膽囊壁增厚的原因之一，提示補充白蛋白對減輕PBC患者膽囊壁增厚有益，從而有助于減少膽囊病變的發(fā)生。