曾艷妮，張 燦，畢俊英，劉良進(jìn)，孟 俊，秦 濤

肝臟孤立性壞死性結(jié)節(jié)（solitary necrotic nodule lesion，SNNL）是一種臨床少見(jiàn)的肝臟病變，具有隱匿性[1]。SNNL為良性病灶，可自發(fā)縮小或長(zhǎng)期無(wú)變化，臨床通常以隨訪觀察為主[2]。由于SNNL缺乏特異性表現(xiàn)，且其影像學(xué)資料與部分肝臟腫瘤表現(xiàn)類似，極易發(fā)生誤診，使患者接受不必要的手術(shù)[3]。因此，明確診斷SNNL是避免患者接受錯(cuò)誤治療方法的前提。MRI具有無(wú)創(chuàng)、快捷的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于各種肝臟腫瘤的檢查和診斷[4]。由于SNNL的病理學(xué)表現(xiàn)為凝固性壞死，四周有纖維包膜，而這些纖維組織可能影響了MRI掃描延遲強(qiáng)化，導(dǎo)致SNNL的 MRI影像學(xué)表現(xiàn)特征多樣化[5，6]。本研究對(duì)疑似SNNL患者行長(zhǎng)時(shí)間延遲掃描，分析了其MRI的表現(xiàn)特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月～2018年5月在我院行增強(qiáng)CT/MRI掃描檢查的疑似SNNL患者17例，男性12例，女性5例；年齡29～70歲，平均年齡為（45.1±2.5）歲。經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)囊性病灶；②病灶數(shù)目＜4個(gè)；③為偶然發(fā)現(xiàn)的病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①延遲掃描期間病灶均未出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化；②病灶中心見(jiàn)強(qiáng)化者。選擇同期在我院接受治療的肝細(xì)胞癌（HCC）患者10例和肝轉(zhuǎn)移癌患者5例，均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)。

1.2 腹部影像學(xué)檢查 使用雙源CT機(jī)（Som-Atom Definition） 掃描。參數(shù):100 mAs，0.33 s/圈，準(zhǔn)直64×0.6 mm，重建層厚5 mm，層距5 mm。經(jīng)手臂靜脈注射優(yōu)維顯300 mg I/ml，采集肝動(dòng)脈期（HAP，注射對(duì)比劑后 30 s）、門靜脈期（PVP，注入對(duì)比劑后60 s）和延遲期（DP，注入對(duì)比劑后 3 min）的圖像；使用 3.0T MRI掃描機(jī)（GE SignaHDx）掃描，使用8通道替補(bǔ)線圈，平掃T1WI，F(xiàn)SPCR序列，參數(shù)：TR 80 ms，TE 2.1 ms，矩陣 320×192；T2WI FSE 序列，參數(shù)：TR 4000～8000 ms，TE 70～100 ms，矩陣320×224。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用 M3D/LAVA 序列，參數(shù)：TR 3.3 ms，TE 1.5 ms，TI 5.0，矩陣 288×192，使用高壓注射器注射馬根維顯0.1 mmol·kg-1體質(zhì)量[7]，采集HAP（注入對(duì)比劑后25 s）、PVP（注入對(duì)比劑后55 s）的圖像，常規(guī)延遲時(shí)間為 3～5 min，而在觀察組患者長(zhǎng)延遲時(shí)間為 10 min、15 min、30 min、1 h和2 h。由兩名具有腹部影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)師獨(dú)立分析所有患者的圖像資料。

1.3 觀察指標(biāo) 在平掃CT和MRI T1WI圖像，觀察等信號(hào)、低信號(hào)和稍低信號(hào)；在MRI平掃T2WI圖像，觀察等信號(hào)、高信號(hào)和稍高信號(hào)。在增強(qiáng)掃描時(shí)，在CT和MRI圖像上觀察強(qiáng)化程度，分為明顯、中度、輕度強(qiáng)化和無(wú)強(qiáng)化。觀察記錄病灶數(shù)目、大小、形態(tài)、部位、對(duì)比劑注入和退出時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 SNNL病理學(xué)診斷 在17例SNNL患者，經(jīng)組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)17個(gè)病灶，表現(xiàn)均為中心完全性壞死，四周有纖維包膜和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.2 兩組患者肝臟病變影像學(xué)表現(xiàn) 在觀察組中，CT和MRI共檢出17個(gè)病灶，均位于肝右葉，且均為單發(fā)病灶，其中不規(guī)則形病灶有10個(gè)，呈圓形/類圓形病灶有7個(gè)。平均直徑為（2.1±0.4）cm；在對(duì)照組，10例HCC患者M(jìn)RI檢查發(fā)現(xiàn)11個(gè)病灶，位于肝右葉者8個(gè)，位于肝左葉者3個(gè)。單發(fā)病灶9例，多發(fā)病灶1例，均為圓形/類圓形病灶。平均直徑為（5.4±1.6）cm；在5例肝臟轉(zhuǎn)移癌患者中，共檢出12個(gè)病灶，位于肝右葉者9個(gè)，位于肝左葉者3個(gè)。單發(fā)病灶1例，多發(fā)病灶4例。不規(guī)則形病灶8個(gè)，圓形/類圓形病灶4個(gè)。平均直徑為（3.1±0.9）cm。

2.3 SNNL病灶CT/MRI信號(hào)表現(xiàn) 在17例SNNL患者中，CT平掃顯示呈低信號(hào)的病灶14個(gè)；所有病灶均未見(jiàn)中心強(qiáng)化，動(dòng)脈期有2個(gè)病灶呈邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化，靜脈期有3個(gè)病灶呈邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化，延遲期有3個(gè)病灶呈邊緣輕度環(huán)形強(qiáng)化，3個(gè)病灶存在瘤內(nèi)間隔；T1WI顯示病灶以低或稍低信號(hào)為主；T2WI顯示病灶以稍高或高信號(hào)為主（圖1），其中4個(gè)病灶表現(xiàn)為“靶征”；DWI顯示病灶以稍高信號(hào)為主（表1）。MRI上動(dòng)脈期輕度環(huán)形強(qiáng)化病灶4個(gè)、靜脈期4個(gè)和3 min延遲期掃描9個(gè)，所有病灶中心均未見(jiàn)強(qiáng)化。

圖1 SNNL患者腹部MRI表現(xiàn)

表1 17例SNNL病灶CT/MRI檢查信號(hào)表現(xiàn)（n，%）

2.4 SNNL與肝癌在CT和長(zhǎng)時(shí)間多期延遲MRI掃描的表現(xiàn)差異 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，SNNL病灶邊緣和間隔強(qiáng)化水平也隨之升高。1 h時(shí)，16個(gè)病灶邊緣和間隔呈中度-明顯環(huán)形強(qiáng)化，而病灶中心未見(jiàn)強(qiáng)化區(qū)（表2），8個(gè)病灶存在瘤內(nèi)間隔。而11個(gè)HCC病灶在CT及MRI增強(qiáng)掃描HAP和PVP上表現(xiàn)出中度或明顯強(qiáng)化，但其中有 9個(gè)病灶在MRI DP10 min或DP15 min時(shí)環(huán)形強(qiáng)化消失。在DP1h時(shí)，2個(gè)病灶強(qiáng)化消失，而在12個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶中，所有病灶在HAP、PVP、DP3 min和DP5 min上均表現(xiàn)為輕度-明顯環(huán)形強(qiáng)化，僅有4個(gè)病灶強(qiáng)化持續(xù)到 30 min，并于1 h時(shí)消失，其余病灶均在DP10 min或 DP15 min時(shí)環(huán)形強(qiáng)化消失。兩組比較，HCC和肝轉(zhuǎn)移癌病灶邊緣強(qiáng)化多發(fā)生于早期，即≤5 min時(shí)，且強(qiáng)化程度均高于SNNL。另外，多數(shù)HCC和肝轉(zhuǎn)移癌環(huán)形強(qiáng)化于30 min或60 min消失，所有病灶的邊緣環(huán)形強(qiáng)化在2 h時(shí)全部消失，而所有 SNNL在DP1 h上均表現(xiàn)為中度-明顯環(huán)形強(qiáng)化。

表2 SNNL與肝惡性腫瘤在長(zhǎng)時(shí)間多期延遲MRI掃描上的表現(xiàn)差異（%）

3 討論

SNNL是一種發(fā)生率較低的良性肝臟病變。通常，SNNL患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，多數(shù)為偶然被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可伴有發(fā)熱、腹部隱痛[8，9]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，各種肝臟疾病的檢出率也逐漸提高。MRI具有無(wú)創(chuàng)、快捷、方便的特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的診斷檢查中。雖然MRI對(duì)SNNL的診斷具有重要的意義，但目前關(guān)于SNNL的MRI影像學(xué)特征尚存爭(zhēng)議。部分研究[10-12]指出，SNNL的典型影像學(xué)表現(xiàn)為T2WI高信號(hào)或等新號(hào)，而在HAP、PVP和DP時(shí)期無(wú)明顯強(qiáng)化。另有研究[13，14]則認(rèn)為，SNNL的 MRI典型表現(xiàn)為病灶邊緣出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，而病灶中心不見(jiàn)強(qiáng)化。SNNL的典型病理學(xué)表現(xiàn)有病灶中心壞死，四周有纖維組織包繞和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。既往研究[5，15]表明，增強(qiáng)掃描時(shí)在延遲期纖維組織會(huì)呈現(xiàn)強(qiáng)化。因此，為研究SNNL在MRI增強(qiáng)掃描延遲期強(qiáng)化時(shí)的表現(xiàn)特點(diǎn)，我們分別對(duì)SNNL、HCC和肝轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間延遲增強(qiáng)掃描MRI檢查，以觀察記錄不同疾病的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。

本研究檢查結(jié)果表明，有4個(gè)SNNL病灶在T2WI上表現(xiàn)為“靶征”，而肝轉(zhuǎn)移癌病灶的影像學(xué)表現(xiàn)也會(huì)出現(xiàn)“靶征”，導(dǎo)致兩者間鑒別較難。SNNL多為單發(fā)病灶，而本組HCC病灶也多為單發(fā)病灶，且兩組病灶分布位置和形態(tài)也十分相似。國(guó)內(nèi)外研究[16，17]結(jié)果也發(fā)現(xiàn)SNNL與HCC或肝臟炎性腫塊的影像學(xué)表現(xiàn)十分類似。本研究在延遲時(shí)間≤5 min時(shí)掃描，發(fā)現(xiàn)SNNL病灶邊緣未見(jiàn)或僅見(jiàn)輕度強(qiáng)化，病變中心也未見(jiàn)強(qiáng)化，可能與病變中心已呈凝固性壞死有關(guān)。有時(shí)，SNNL病灶邊緣有豐富的纖維組織，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)擴(kuò)大了血管外間隙，引起對(duì)比劑流速變慢，最終使得病灶邊緣連續(xù)強(qiáng)化。除此之外，SNNL病灶的引流血管少，也延長(zhǎng)了對(duì)比劑的退出時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)在DP 3 min時(shí)SNNL邊緣/間隔無(wú)強(qiáng)化或?yàn)檩p度強(qiáng)化。在5 min時(shí)，15個(gè)病灶為輕～中度強(qiáng)化，直到1 h時(shí)，17個(gè)SNNL病灶均呈中度至明顯的邊緣/間隔強(qiáng)化，說(shuō)明SNNL病灶在DP時(shí)可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而強(qiáng)化水平逐漸增強(qiáng)。在HCC和肝轉(zhuǎn)移癌病灶，在DP時(shí)也表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，但由于這類肝臟腫瘤具有豐富的血流供應(yīng)，使得病灶環(huán)形強(qiáng)化的持續(xù)時(shí)間比SNNL短。國(guó)外研究報(bào)道稱[18，19]，HCC和肝轉(zhuǎn)移癌等肝臟惡性病變的影像學(xué)表現(xiàn)特征為邊緣對(duì)比劑退出快，通常在注射對(duì)比劑后10 min就能發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑已退出的情況。本研究在DP 10 min或15 min時(shí)，有9個(gè)HCC病灶和12個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶環(huán)形強(qiáng)化已消失。在DP 1 h內(nèi)，2個(gè)HCC病灶和4個(gè)肝轉(zhuǎn)移癌病灶強(qiáng)化持續(xù)到了30 min，而在1 h時(shí)消失。由此，可將病灶邊緣強(qiáng)化消失時(shí)間作為有效區(qū)分肝臟惡性病變與SNNL的重要指標(biāo)。肝轉(zhuǎn)移瘤病灶中心有較多的纖維組織，邊緣強(qiáng)化消失時(shí)常常還會(huì)出現(xiàn)對(duì)比劑向中心擴(kuò)散的情況，在MRI上表現(xiàn)為中心區(qū)斑片狀強(qiáng)化[20，21]，而SNNL病灶中心則無(wú)強(qiáng)化，兩者之間也存在較大的差異。另外，在早期（≤5 min）增強(qiáng)掃描時(shí)，HCC和肝轉(zhuǎn)移瘤可見(jiàn)病灶環(huán)形強(qiáng)化，而在這一時(shí)期SNNL則無(wú)強(qiáng)化或僅呈輕度強(qiáng)化，這也可以作為區(qū)別SNNL與腫瘤的重要線索。多數(shù) SNNL患者為中青年發(fā)病且無(wú)明顯的臨床癥狀，本組SNNL患者平均年齡為（45.1±2.5）歲，倒是難以憑借此點(diǎn)與腫瘤鑒別。

綜上所述，SNNL在 MRI增強(qiáng)掃描時(shí)早期不強(qiáng)化，在DP 1 h時(shí)，則可表現(xiàn)為明顯的邊緣環(huán)形強(qiáng)化，而病灶中心并無(wú)強(qiáng)化區(qū)。當(dāng)臨床通過(guò)影像學(xué)檢查技術(shù)疑診SNNL時(shí)，可以采用延遲1 h再掃描的MRI檢查，重點(diǎn)觀察病灶的邊緣強(qiáng)化和消失時(shí)間，并參考其他臨床信息，作出綜合判斷，才能提高臨床診斷SNNL的準(zhǔn)確率，從而減少不必要的醫(yī)療。