張燕妮，孫曉花，何海燕，杜蕓蕓，韓 慧

膽道閉鎖癥（biliary atresia，BA）是由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥過程引發(fā)的，以肝內(nèi)外膽管完全或部分纖維性閉鎖，導(dǎo)致梗阻性黃疸為特點(diǎn)的小兒外科常見疾病。由于膽汁排泄通路被阻斷，出現(xiàn)阻塞性黃疸。若不及時(shí)治療，最終會(huì)發(fā)展為肝功能衰竭和死亡[1，2]。免疫因素主要包括免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和各種細(xì)胞因子，其中白細(xì)胞介素-12p40（interleukin-12p40，IL-12p40）和白細(xì)胞介素-13Rα2（interleukin-13Rα2，IL-13Rα2）是重要的參與因子，它們?cè)诙喾N炎癥性疾病和自身免疫性疾病發(fā)病過程中發(fā)揮作用[3，4]。2013年，Kishore報(bào)道了腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)治療先天性膽道閉鎖，但其遠(yuǎn)期療效尚有待于觀察[5]。我們采用腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)治療了BA患兒，現(xiàn)將近期結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年3月～2018年6月在我院接受救治的BA（Ⅲ型）患兒72例，男性38例，女性34例；平均年齡為（55.8±7.4）d；平均身高為（64.4±2.8） cm；平均體質(zhì)量為（3.8±0.6）kg。根據(jù)《中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療（專家共識(shí)）》[6]對(duì)新生兒膽道閉鎖癥進(jìn)行診斷。術(shù)中，經(jīng)泛影葡胺造影，確診為Ⅲ型膽道閉鎖。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝功能不全；肝硬化腹水；嚴(yán)重的心肺功能不全；合并全身感染；存在手術(shù)禁忌證。所有患兒家長均知曉本研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此項(xiàng)研究。

1.2 手術(shù)方法和術(shù)后治療 對(duì)患兒均采用連續(xù)硬膜外麻醉。40例患兒接受腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)：縱向切開臍窩，插入5 mm Trocar，固定。保持腹壓為8 mmHg，于左上腹直肌外緣、右臍旁腹直肌外緣和右上腹腋前線肋緣處分別插入1個(gè)3 mm Trocar。在腹腔鏡下，提出膽囊底，用38%泛影葡胺行膽管造影。腹腔充氣，充分暴露肝門，游離膽囊并切除。將距Treitz韌帶20 cm處將空腸提起，擴(kuò)大臍部切口，將空腸隨Trocar提出腹壁外并拉出40 cm，距離Treitz韌帶20 cm處橫斷空腸并封閉遠(yuǎn)端腸腔。然后，將近端和遠(yuǎn)側(cè)30～35 cm處空腸行端側(cè)吻合，并將腸管放置于腹腔。最后，將肝支空腸襻經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝下，行肝門空腸端側(cè)吻合，放置引流管后關(guān)腹，縫合；32例患兒接受開腹肝門腸吻合術(shù)：選擇右上腹橫向切開。左側(cè)至腹直肌外緣，右側(cè)至腋前線，解剖肝門部。用38%泛影葡胺行膽管造影，明確診斷。剝離肝外膽管至膽囊管與肝總管匯合處，切開肝十二指腸韌帶漿膜，沿著十二指腸-肝門方向剝離膽總管后壁，充分暴露肝右動(dòng)脈和門靜脈。然后，沿著門靜脈分支部向后方和左右兩側(cè)剝離，直至門靜脈，進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎并切斷。在距離Treitz韌帶20 cm處橫斷空腸，然后將近端和遠(yuǎn)側(cè)30～35 cm處空腸行端側(cè)吻合，并將腸管放置于腹腔。最后，將肝支空腸襻經(jīng)結(jié)腸后隧道上提至肝下，行肝門空腸端側(cè)吻合，放置引流管后關(guān)腹，縫合。術(shù)后，根據(jù)《中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療（專家共識(shí)）》對(duì)患兒進(jìn)行治療，應(yīng)用抗生素、熊去氧膽酸、營養(yǎng)和脂溶性維生素等藥物。

1.3 檢測(cè)方法 使用Cobas6000自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑（羅氏公司）檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用ELISA法檢測(cè)血清IL-12p40和IL-13Rα2水平（試劑盒購自英國Biorbyt公司）。

1.4 隨訪和預(yù)后判斷[6]采用復(fù)診和電話隨訪等方法了解膽道閉鎖癥患兒術(shù)后預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理和分析。對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用 Mann-Whitney檢驗(yàn)，治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒在年齡、性別、身高和體質(zhì)量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)比較 腹腔鏡組患兒手術(shù)時(shí)間長于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)中出血量和進(jìn)食時(shí)間均少于或快于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 兩組血清IL-12p40和IL-13Rα2水平變化治療后，兩組患兒血清IL-12p40和IL-13Rα2水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患兒血清 IL-12p40和IL-13Rα2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表1 兩組基線資料[（±s），n（%）]比較

表1 兩組基線資料[（±s），n（%）]比較

腹腔鏡（n=42） 開腹（n=30） t/x2 P年齡（d） 55.8±7.4 57.3±8.2 0.811 0.420性別男20（47.6） 18（60.0） 1.076 0.300女22（52.4） 12（40.0）身高（cm） 64.4±2.8 65.2±3.0 1.160 0.250體質(zhì)量（kg） 3.8±0.6 4.1±0.8 1.819 0.073

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

與開腹組比，P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 蘇醒時(shí)間（min） 進(jìn)食時(shí)間（d）開腹組 30 152.4±39.3 33.6±12.68 82.1±20.2 2.3±0.7腹腔鏡 42 187.8±32.6 15.3±5.2 77.5±18.0 1.3±0.4

表3 兩組血清細(xì)胞因子水平[ng/mL，M（Q1，Q3）]比較

2.4 兩組患兒術(shù)后隨訪情況 術(shù)后3個(gè)月隨訪，37例（51.4%）BA患兒預(yù)后良好，35例（48.6%）BA患兒術(shù)后預(yù)后不良，其中腹腔鏡組21例（50.0%）患兒黃疸消退，16例（38.1%）帶黃生存，5例（11.9%）繼發(fā)膽管炎死亡；開腹組16例（53.3%）患兒黃疸消退，10例（33.3%）帶黃生存，4例（13.3%）死亡，其中3例因繼發(fā)膽管炎死亡，1例因門靜脈高壓并發(fā)上消化道出血死亡。兩組患兒預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，治療BA最成熟的技術(shù)是肝門腸吻合術(shù)，但其也是最復(fù)雜的外科手術(shù)之一[7，8]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下肝門腸吻合術(shù)在臨床上應(yīng)用的報(bào)道也逐漸見諸文獻(xiàn)[9，10]。然而，腹腔鏡下行肝門腸吻合術(shù)治療BA的報(bào)道仍較少，且缺乏長期隨訪的結(jié)果，因此尚較難判斷其是否為治療BA的最佳手術(shù)方法。因此，我們采用腹腔鏡和開腹肝門腸吻合術(shù)治療BA患兒，比較了兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及血清IL-12p40和IL-13Rα2水平變化情況。

本研究對(duì)腹腔鏡組和開腹組手術(shù)情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)在治療新生兒BA方面具有術(shù)中出血量少、進(jìn)食時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，主要原因?yàn)楦骨荤R手術(shù)不用開腹，腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)者可準(zhǔn)確對(duì)細(xì)小肝動(dòng)脈和門靜脈分支進(jìn)行止血，故術(shù)中出血量少，對(duì)進(jìn)食影響小，與有關(guān)研究[11]結(jié)果相符。但是，腹腔鏡手術(shù)要比開腹組手術(shù)時(shí)間長，分析原因，可能是腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)型手術(shù)，在術(shù)中需要充分暴露肝門，以達(dá)到更好的手術(shù)效果，從而使腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間比開腹組手術(shù)時(shí)間長。膽紅素水平正常與否是判定肝功能正常和手術(shù)成功與否的重要依據(jù)[12]。在膽道閉鎖后，機(jī)體肝腸循環(huán)受阻，無法將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致間接和直接膽紅素均升高[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后血清總膽紅素水平降低，表明手術(shù)在改善BA患兒肝腸循環(huán)、降低膽紅素水平方面起到了積極的作用[14]。我們對(duì)兩組患兒術(shù)前術(shù)后進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)在減輕BA患兒肝損傷方面起到了積極的作用。除此之外，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)的療效較好，患兒肝功能恢復(fù)相對(duì)較快，分析原因，可能為腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中無須游離肝臟，對(duì)肝臟血運(yùn)和下腔靜脈血流影響較小，減輕了肝臟和全身代謝的負(fù)擔(dān)，因此術(shù)后患兒肝功能恢復(fù)較快[15]。

IL-12是連接天然免疫和獲得性免疫的功能性橋梁，具有增強(qiáng)宿主細(xì)胞免疫應(yīng)答、促進(jìn)機(jī)體消除炎癥反應(yīng)的功能[16，17]。IL-13具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)和造血功能等作用，機(jī)體在疾病狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致 IL-13水平升高[18]。有研究[19，20]顯示，患有 BA 的患兒機(jī)體會(huì)發(fā)生自身免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致血清IL-12和IL-13水平升高。通過手術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行治療后，機(jī)體炎癥反應(yīng)降低，血清細(xì)胞因子水平降低。本研究兩組患兒手術(shù)后血清IL-12p40和IL-13Rα2水平均較治療前降低，該結(jié)果說明IL-12p40和IL-13Rα2參與了BA患兒的發(fā)病過程。

綜上所述，腹腔鏡肝門腸吻合術(shù)治療新生兒BA療效確切、安全，患兒術(shù)后恢復(fù)較快。本研究病例數(shù)尚少，還需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)和長期的隨訪觀察，以便驗(yàn)證該結(jié)果的可靠性。由于BA的發(fā)病原因不清，病理類型多樣，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)技巧等都可能影響預(yù)后。進(jìn)一步研究需要進(jìn)行分層研究，做好組間均衡和可比，并在手術(shù)后營養(yǎng)支持、功能鍛煉和肝功能評(píng)價(jià)方面做出更為科學(xué)的觀察。