黎秋曦，賈健鋒，黃 銳

肝膽管結(jié)石即肝內(nèi)膽管結(jié)石，為膽道外科常見非惡性疾病。國內(nèi)報(bào)道顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽石病的16.1%，病變以左葉和右后葉為主。由于肝內(nèi)膽管深藏于肝組織內(nèi)，其分支、解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，結(jié)石大小、數(shù)量、位置不定，臨床診斷和治療較單純肝外膽管結(jié)石困難，易進(jìn)展為肝硬化，最終可誘發(fā)肝衰竭[1]。該病病因復(fù)雜，與肝內(nèi)膽管膽汁滯留淤積、膽道細(xì)菌和寄生蟲感染及膽道畸形等因素有關(guān)[2]。手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的重要手段，其中肝切除術(shù)占有重要的地位，主要以切除病肝、清除結(jié)石、解除狹窄和梗阻為原則，能促使手術(shù)患者獲取良好的康復(fù)效果，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被推薦[3]。既往報(bào)道稱B超引導(dǎo)下基于Couinaud肝葉段劃分法的肝切除術(shù)無法將病變膽管全部切除，還會(huì)引起結(jié)石殘留，術(shù)后膽汁漏的發(fā)生率也較高[4]。近幾年，在基于精準(zhǔn)肝切除理念的指導(dǎo)下，精準(zhǔn)肝蒂解剖技術(shù)得到了廣泛的發(fā)展和應(yīng)用，其中區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)屬解剖性肝段切除術(shù)的新型術(shù)式。關(guān)于該手術(shù)能否達(dá)到完全切除狹窄膽管所屬肝區(qū)段、解決肝切除術(shù)后結(jié)石殘留問題尚缺乏相關(guān)研究。本研究采用區(qū)段肝蒂切除術(shù)與B超引導(dǎo)下肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2017年12月我院收治的肝膽管結(jié)石患者80例，男36例，女44例；年齡18～65歲，平均年齡為（45.7±8.9）歲。所有患者均符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有突發(fā)上腹部或右上腹絞痛、高熱、寒顫、鞏膜黃染，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷，多伴肝內(nèi)外膽管復(fù)合性結(jié)石和梗阻，患者年齡＞18歲，心肺功能正常，無手術(shù)禁忌證，既往均無膽道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重的心、腎、肺和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；（2）伴胰腺惡性腫瘤、膽道惡性腫瘤、肝臟惡性腫瘤等病史的肝膽管結(jié)石患者；（3）合并糖尿病和高血壓；（4）精神疾患者；（5）伴活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕性疾病或入組前6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗死；（6）既往發(fā)生過腦梗塞、腦出血，需長期接受抗凝治療者；（7）妊娠期或哺乳期婦女。采用抽簽法隨機(jī)將所有患者分為兩組，每組40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），分別采取區(qū)段肝蒂肝切除術(shù)（觀察組）和B超引導(dǎo)下肝切除術(shù)（對照組）?；颊邔Ρ狙芯恐榍液炇鹬橥鈺狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

例數(shù) 男性 年齡（歲） 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） ICG15（%） 局限 全肝 半肝 葉段切除結(jié)石分布 切肝范圍觀察組 40 17（42.5） 45.2±8.7 24.8±3.4 6.5±2.3 32（80.0） 8（20.0） 15（37.5） 25（62.5）對照組 40 19（47.5） 46.5±9.8 24.7±3.1 5.9±2.7 29（72.5） 11（27.5） 18（45.0） 22（55.0）

1.2 區(qū)段肝蒂肝切除術(shù) 術(shù)前，評估結(jié)石分布、部位和膽管狹窄位置、膽管是否存在變異、重要脈管走行、有無并發(fā)癥等。取腹部右肋緣下斜切口，于肝門橫溝前沿，充分顯露肝十二指腸韌帶前層腹膜與肝方葉。順著肝門板上方，切開肝被膜，并于肝門橫溝后沿，充分顯露肝十二指腸韌帶后層腹膜和尾狀突。順著肝門板后方，切開肝被膜，術(shù)者手指順著肝門板前后緣，將肝包膜部位切開，并伸至肝門板深面，行鈍性分離。分離時(shí)，緊貼肝門板，保持左右肝蒂間前后貫通，置入阻斷帶，以便控制左右肝蒂。分開肝實(shí)質(zhì)與肝門板后，將手指伸至右側(cè)肝板，行右前、右后肝蒂鈍性分離，并將哈氏溝上前方肝實(shí)質(zhì)包膜切開，分離右前、右后肝蒂夾角，實(shí)現(xiàn)對右前和右后肝蒂的控制。在控制相應(yīng)的肝蒂后，切除右半肝、左半肝、右前葉和右后葉。采用沿肝鐮狀韌帶左側(cè)緣法，切除左外葉。切開肝實(shí)質(zhì)前后方，使Ⅲ段肝蒂充分顯露，行Ⅲ段切除。以阻斷區(qū)段肝蒂后缺血邊界為肝斷面，盡可能自肝蒂至包膜，行肝葉離心式切除。采用超聲刀切肝。在斷肝時(shí)，充分暴露脈管結(jié)構(gòu)，電凝燒斷小血管，以絲線結(jié)扎中型血管，使用Prolene線連續(xù)縫閉大的門靜脈、肝靜脈和膽管。在斷肝后，自膽總管向肝內(nèi)注水，檢查有無膽汁漏。術(shù)中行膽道鏡檢查，觀察肝內(nèi)膽管取石是否徹底。待在肝斷面涂抹封閉膠后，在肝斷面常規(guī)放置硅膠引流管。術(shù)后，保持引流通暢，發(fā)現(xiàn)無明顯液體引出，經(jīng)B超檢查提示無切緣積液后，拔出引流管。術(shù)后，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食和活動(dòng)。

1.3 B超引導(dǎo)下肝切除術(shù) 遵守解剖性切肝理念，按照不同肝切除術(shù)式，以Pringle法或半肝血流阻斷法，阻斷入肝血流。術(shù)中，在B超引導(dǎo)下，判斷肝靜脈走向，在肝表面劃定切線，順著切線自包膜向肝蒂方向，行向心性切肝。斷肝方式和術(shù)后處理同上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量和肝斷面引流量顯著少于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量、排氣時(shí)間和住院時(shí)間與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 輸血量（mL） 引流量（mL） 排氣時(shí)間（h） 住院日（d）觀察組 40 255.4±48.5 350.4±105.7① 377.5±115.0 280.4±78.2① 55.4±12.6 12.4±3.5對照組 40 245.2±59.6 489.6±154.6 380.2±117.2 365.7±116.4 57.6±15.2 11.6±4.0

2.2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后2周，觀察組血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶水平均顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

堿性磷酸酶（IU/L）觀察組 術(shù)前 40 24.5±4.2 118.3±40.0 186.7±60.2 441.2±132.1 427.7±112.2術(shù)后2 w 40 12.1±3.0 54.6±15.2① 87.2±28.1① 197.6±65.3① 216.9±77.4①對照組 術(shù)前 40 24.8±4.9 116.1±33.7 188.2±62.1 445.1±137.4 430.2±108.7術(shù)后 2 w 40 14.0±3.1 80.6±21.1 121.3±30.8 269.9±87.6 312.3±95.6例數(shù) 總膽紅素（μmol/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（IU/L）

2.3 兩組術(shù)后結(jié)石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后2周復(fù)查，觀察組有3例（7.5%）結(jié)石殘留，對照組有16例（40.0%）結(jié)石殘留，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=11.665，P=0.001）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]比較

2.4 隨訪情況 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均為（7.2±1.1）個(gè)月。在隨訪期內(nèi)，觀察組并無肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)病例，對照組有2例（5.0%）肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

受累膽管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張，結(jié)石遠(yuǎn)端往往伴膽管狹窄。在嚴(yán)重情況下，可致膽源性膿腫和肝實(shí)質(zhì)萎縮[6]。肝膽管結(jié)石的形成與膽道病變，如膽道狹窄、炎癥、變異等因素相關(guān)，膽道狹窄與結(jié)石互為因果，屬結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵原因[7]。鑒于膽管狹窄和結(jié)石所致復(fù)發(fā)性膽管炎可能導(dǎo)致膽管癌，手術(shù)切除仍是肝膽管結(jié)石主要的治療手段，主要遵循以下幾個(gè)原則：①盡量取凈結(jié)石、矯正膽道梗阻和狹窄；②行膽腸內(nèi)引流術(shù)，擴(kuò)大膽管流出道，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)；③去除肝內(nèi)感染性病灶；④病變局限于左側(cè)肝葉時(shí)，可行肝葉切除，根除病灶[8]。肝切除能否完全切除病變組織與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[9]。考慮到肝膽管結(jié)石往往伴膽管擴(kuò)張、狹窄、肝葉萎縮或肥厚，致使膽管走向變異，而基于萎縮肝葉邊界的肝切除術(shù)并不能將病變膽管全部切除[10]。在理論上講，基于Couinaud肝葉段劃分法的肝切除術(shù)可實(shí)現(xiàn)對病變膽管的完整切除，但在臨床實(shí)際操作過程中，因術(shù)中對病變膽管與正常膽管仍難以分辨，易遺漏病變的膽管，或膽管切緣無法達(dá)到狹窄根部，致使結(jié)石殘留，或術(shù)后發(fā)生膽汁漏[11，12]。

有資料顯示，在區(qū)段肝蒂肝切除手術(shù)過程中，進(jìn)入肝內(nèi)后，易引起肝靜脈分支損傷，造成大出血[13]。由于無Glisson鞘包裹肝靜脈，管壁相對較薄，故受損撕裂的可能性較大[14-16]。肝膽管結(jié)石往往順著肝內(nèi)膽管樹，呈區(qū)段性分布，控制肝蒂主干后可直觀地切肝，在切斷肝蒂后，順著肝膽管走向，可自近端向遠(yuǎn)端行肝區(qū)段順行切除。針對變異的肝管屬支，需切除膽管（含結(jié)石），結(jié)扎切斷微小膽管，預(yù)防遺漏致術(shù)后膽汁漏。在B超引導(dǎo)下行肝切除術(shù)，主要采用Couinaud肝葉段劃分法，切肝前行B超定位，選擇肝靜脈邊界為切肝平面，自包膜向肝門行逆行切肝[17-19]。采用上述方法對腫瘤患者較為合理，可滿足解剖性切肝要求，但對肝膽管結(jié)石患者則較為困難，多因結(jié)石發(fā)展所致的肝葉萎縮、肥厚，導(dǎo)致肝靜脈邊界可能并不屬病肝范圍，切開肝包膜進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)后，往往需對切肝平面進(jìn)行調(diào)整，方可達(dá)到在根部行狹窄膽管切除，且肝實(shí)質(zhì)內(nèi)易將健側(cè)膽管誤認(rèn)為病變的膽管被切除，而容易將患側(cè)膽管誤認(rèn)為正常膽管被保留，導(dǎo)致結(jié)石殘留和膽汁漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高[20]。